Transcript Лечение болевого синдрома (скачать)

Лечение хронического болевого
синдрома.
Главный внештатный анестезиологреаниматолог МЗ Забайкальского края
Шильников В.А
Чита.
23.06. 2014г.
Актуальность проблемы.
• В России от хронического болевого синдрома (ХБС)
ежегодно страдает более 300 000 человек.
• В России уровень целевого потребления
расценивается как низкий: менее 200 статистических
условных единиц на 1 млн.чел/сутки. В Европе этот
показатель колеблется от 1000 до 20 000 доз/сутки.
• (Данные Международного комитета по контролю над
наркотиками).
• На протяжении 90-х годов прошлого века
использование морфина в странах Европы возросло
на 272%, а в Дании на 353%.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛИ
Боль – неприятное ощущение и
эмоциональное переживание,
сочетанное с имеющимся или
возможным повреждением ткани, или
же описываемое больным в терминах
такого повреждения
(Международная ассоциация изучения боли)
КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ
Категории боли:
- Острая боль, обусловленная
ноцицептивным воздействием
- Хроническая боль, ведущей причиной
которой являются психологические и
поведенческие факторы
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ
Характеризуется сохранением после
разрешения острой фазы заболевания или
по истечении времени, достаточного для
излечения
Причины:
- Периферическое ноцицептивное воздействие
- Дисфункция периферической или
центральной нервной системы (хроническая
боль в 80-90% сопровождается
психоэммоциональными нарушениями).
ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ БОЛИ
Различается при острой и хронической боли
Острая боль:
- Сбор анамнеза
- Стандартное обследование с количественной
оценкой интенсивности боли
- Лечение
Хроническая боль:
- Сбор анамнеза
- Физикальное, психологическое и социологическое
обследование
- Изучение сопроводительной медицинской
документации
Какие задачи надо решить?
• 1. Оценить степень и выраженность
исходного болевого синдрома.
• 2. Осуществить первичный выбор
медикаментозной терапии.
• 3. Осуществлять динамический контроль
эффективности обезболивания.
• 4. Быть готовым к изменению характера
обезболивающей терапии (при
неэффективности первично выбранных схем
лечения).
Оценка интенсивности болевого
синдрома в баллах
0
1
2
3
4
Боли нет
Слабая
боль
Умеренная
боль
Сильная
боль
Очень
сильная
боль
Баллы
Рекомендации ВОЗ по лечению болевого
синдрома (1986 год).
• 1 ступень лестницы обезболивания включает группы
нестероидных противовоспалительных анальгетиков
(аспирин, анальгин, парацетамол, вольтарен и т.д.)
• 2 ступень представлена слабыми опиатами: таблетки
кодеина, дигидрокодеина, трамадол, кодеинсодержащими препаратами (седалгин, пенталгин,
кодтерпин и т.д.)
• 3 ступень обезболивания – это морфин и
морфиноподобные анальгетики, применяющиеся при
сильных болях; просидол, бупренорфин, омнопон,
морфин для инъекций или таблеток
пролонгированного действия (MST – cont.),
чрескожные (трансдермальные) системы фентанила
с длительностью действия 72 часа.
ОПТИМАЛЬНАЯ ТАКТИКА ФАРМАКОТЕРАПИИ
ХРОНИЧЕСКОЙ РАКОВОЙ БОЛИ
СЛАБАЯ
БОЛЬ
НПВС
+
адьювантная
терапия
УМЕРЕННАЯ
БОЛЬ
СИЛЬНАЯ
БОЛЬ
САМАЯ
СИЛЬНАЯ
БОЛЬ
ТРАМАДОЛ
+
адьювантная
терапия
ПРОСИДОЛ ->
БУПРЕНОРФИН
+
адьювантная
терапия
МОРФИН или
ФЕНТАНИЛ
(ТДТС)
+
адьювантная
терапия
ПЕРЕЧЕНЬ АНАЛЬГЕТИКОВ
№
п/п
Международное
непатентованное
название
Торговое
название
Форма выпуска
ОПИОИДНЫЕ НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ
Бепресик
Бупремен
1
Бупренорфин
Бупранал
Раствор для инъекций
0,3 мг/1 мл
Бупренорфина
гидрохлорид
Сангезик (Эднок)
Сублингвальные
таблетки 0,2 мг
2
Пиритрамид
Дипидолор
Раствор для инъекций
15 мг/2 мл
3
Тримеперидин
гидрохлорид
Промедол
Раствор для инъекций
1%, 2% - 1 мл
№
п/п
4
5
6
7
Международное
непатентованное
название
Препараты
кодеина
Препараты
морфина
Просидол
Фентанил
Торговое
название
Форма выпуска
DHC-континус
(Дигидрокодеин)
Таблетки 60, 90, 120 мг
Кодеина фосфат
Таблетки 15 мг,
порошок 15 мг
Морфина
гидрохлорид
Раствор для инъекций
1% - 1 мл
MCT-континус
Таблетки 10 мг-200мг.
Омнопон
Раствор для инъекций
1%, 2% - 1 мл
Просидол
Фентанил
Таблетки буккальные 10,
20 мг
Раствор для инъекций
1% - 1 мл
Раствор для инъекций
0,005% - 2 мл
ТДТС 25, 50, 75, 100 мг
№
п/п
Международное
непатентованное
название
Торговое
название
Форма выпуска
ОПИОИДНЫЕ НАРКОТИЧЕСКИЕ АГОНИСТЫ-АНТАГОНИСТЫ
8
Пентазоцин
Фортвин
Раствор для инъекций 30
мг/1 мл
Фортрал
Таблетки 50 мг
ОПИОДНЫЕ НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ
9
Трамадол
Трамал
Раствор для инъекций
5% - 1 мл
Таблетки 50-100 мг.
ОПИОИДНЫЕ НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АГОНИСТЫ-АНТАГОНИСТЫ
10
Буторфанол
Морадол
Раствор для инъекций 2
мг/1 мл
11
Налбуфин
Нубаин
Раствор для инъекций 10
мг/1 мл
НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
12
Диклофенак
Диклофенак
Раствор для инъекций 75
мг/3 мл
№
п/п
12
Международное
непатентованное
название
Диклофенак
Торговое
название
Форма выпуска
Диклоран
Таблетки ретард 100 мг
Биоран Рапид
Таблетки 50 мг
Таблетки ретард 150 мг
Таблетки форте 100 мг
13
Кетопрофен
Кетонал
Капсулы 50 мг
Свечи 100 мг
Раствор для инъекций
100 мг/2 мл
14
Кеторолак
Кетанов
Раствор для инъекций 30
мг/1 мл
Таблетки 10 мг
Таблетки 4, 8 мг
15
Лорноксикам
Ксефокам
Порошок для инъекций 8
мг с растворителем 2 мл
№
п/п
Международное
непатентованное
название
Торговое
название
Форма выпуска
16
Метамизол натрия
Анальгин
Раствор для инъекций
25% - 1 мл, 50% - 1, 2 мл
17
Парацетамол
Парацетамол
Таблетки 500 мг
АНТАГОНИСТ ОПИОИДНЫХ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ
18
Налоксон
Налоксон
Раствор для инъекций
0,4 мг/1 мл
ОПИОИДНЫЕ НАРКОТИЧЕСКИЕ
АНАЛЬГЕТИКИ
Длительное, не лимитированное по
времени лечение сильной и очень
сильной (3-4 балла) хронической боли
показано онкологическим больным для
облегчения их страданий
ОПИОИДНЫЕ НАРКОТИЧЕСКИЕ
АНАЛЬГЕТИКИ
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ
НАЗНАЧЕНИЯ:
- Клиника угнетения ЦНС любого генеза
- Нарушения дыхания при отсутствии
возможности:
1. Непрерывного наблюдения
2. Проведения ИВЛ
3. Применения антагониста опиоидов
налоксона
НЕСТЕРОИДНЫЕ
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
Наиболее эффективные:
- Кетопрофен
- Кеторолак
- Диклофенак
- Лорноксикам
Менее предпочтительные (менее
эффективные, более токсичные):
- Анальгин
- Баралгин
- Парацетамол
НЕСТЕРОИДНЫЕ
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
НЕ ПОКАЗАНО НАЗНАЧЕНИЕ:
- Язвенная болезнь
- Бронхиальная астма
- Тромбоцитопения
- Клинические проявления повышенной
кровоточивости
- Гиповолемия и олигоурия (опасность
токсического поражения печени и почек)
- Длительное препаратов метамизола натрия
(анальгин) (опасность нефропатии и
нейтропении)
ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДА
Безусловное преимущество по
эффективности, безопасности и
переносимости установлено при
специальном научном анализе
клинического применения метода
лечения острой (послеоперационной)
боли у 1522 пациентов и хронической у
1860 инкурабельных онкологических
больных
Адьювантные препараты.
• Кортикостероиды (Лечение
нейропатической боли).
• Антидепрессанты.
• Противосудорожные.
• Антигистаминные.
• Седативные.
• Снотворные.
• Нейролептики.
Новые методики лечения ХБС.
• Интратекальное введение лекарственных
препаратов посредством имплантированного
насоса. Используется в Европе с 1981г. В
России данная методика используется в
МНИИ онкологии им. Герцена. Доза
вводимого морфина в 1000 раз меньше сут.
терапевтической дозы.
Основные принципы лечения ХБС у
онкологических больных
• 1. Прием по часам , а не потребованию.
• 2.Лечение по восходящей. Последовательность
анальгетиков: аспирин, парацетомол- кодеин-трамалпросидол-норфин-морфин-фентанил.
• 3. Строгое соблюдение адекватной дозы и режима
приема.
• 4. Прием через рот должен осуществляться
максимально долго.
• 5. Побочные эффекты приема анальгетиков должны
предупреждаться, в случае возникновения адекватно
лечиться.
• 6. Применение плацебо недопустимо.