Transcript File - Atelier van Erica Rekers

CHLAMYDIA
&
distale tubapathologie en/of
peritubaire adheasies
DIAGNOSE CHLAMYDIA
In 2013 kregen in Nederland 15.767 mensen de
diagnose chlamydia; dit is 11,8% van de mensen
die zich hebben laten testen bij een
regionaal Centrum Seksuele Gezondheid
(CSG) (Van Aar et al., 2014). Hiermee is chlamydia
de meest voorkomende bacteriële soa in de
registraties van de CSG. Het percentage positieve
testen bij heteroseksuele mannen was 12,8%, ten
opzichte van 9,6% van de mannen die seks
hebben met mannen (MSM) en 12,2% van de
vrouwen.
Figuur 3: Totaal aantal testen en percentage positieve testen(*) bij
heteroseksuele mannen, MSM (mannen die seks hebben met mannen) en
vrouwen voor chlamydia, gonorroe, syfilis en hiv binnen de CSG in 2013
Percentage positieve chlamydiatesten naar etniciteit, bij heteromannen, MSM (= mannen die seks
hebben met mannen) en vrouwen in 2013 (Bron: Centra Seksuele Gezondheid).
Percentage positieve chlamydiatesten naar leeftijd, bij heteromannen, MSM (= mannen die seks
hebben met mannen) en vrouwen in 2013 (Bron: Centra Seksuele Gezondheid).
DE VEROORZAKER IS
Chlamydia trachomatis
een kleine obligaat intracellulaire Gram-negatieve bacterie:
DE OORZAKEN ZIJN
VERLOOP v/d INFECTIE:
CHLAMYDIA
Infectie zonder klachten:
- vrouwen (70%)
- mannen (50%)
Risico hiervan:
- late diagnose
- onbedoeld doorgegeven
- soms blijvende schade
SYMPTOMEN komen voor bij 30% van de met
chlamydia geïnfecteerde vrouwen na ongeveer 721 dagen:
•
•
•
•
Pijn/branderig gevoel bij het plassen
Onderbuikspijn
Pijn tijdens het vrijen
Toename of verandering van de vagina
afscheiding en bloedverlies (tijdens of na het
vrijen)
• Indien de infectie in de anus zit dan kan dit leiden
tot jeuk, pijn of slijmerige afscheiding uit de anus.
COMPLICATIES
Indien een chlamydia infectie niet op tijd wordt behandeld, dan kan dit bij
vrouwen leiden tot:
- een infectie in de baarmoeder(hals),
- een infectie in de eileider
- een infectie aan het buikvlies.
Uiteindelijk kan dit leiden tot vruchtbaarheidsproblemen:
- onvruchtbaarheid
- buitenbaarmoederlijke zwangerschappen
en
- (chronische) buikpijn
Een recente prospectieve studie vond echter dat van de 74
onbehandelde Ct positieve vrouwen 7 (9.5%) een PID ontwikkelde
(Oakeshott, 2010).
SYMPTOMEN komen voor bij 50% van de
met chlamydia geïnfecteerde mannen:
• Pijn/branderig gevoel bij het plassen.
• Een waterige of pusserige afscheiding uit de
penis (met name ’s ochtends)
• Pijn in de balkzak
• Pijn bij het poepen
COMPLICATIES
bij 4% van de gevallen stijgt de infectie naar de bijbal of de
prostaat.
Chlamydia kan ook bij mannen tot vruchtbaarheidsproblemen
leiden, maar de kans hierop is aanzienlijk kleiner dan bij
vrouwen.
Wel is de kans dat de afweerstoffen die het lichaam tegen de
bacterie aanmaakt reageren tegen de lichaamseigen structuren
stukken groter dan bij vrouwen. Dit kan leiden tot
gewrichtsklachten en ontstekingen aan de plasbuis, de ogen en
de huid.
VOORKOMEN
GENEZEN?
2x
a € 10,41
Maar hierna ben je niet beschermd tegen een nieuwe chlamydia-infectie.
RICHTLIJN OFO van de NVOG
Onderverdeling naar oorzaken
Diagnostische categorien
cyclusstoornis
20%
tubapathologie
15%
gestoorde interactie cervixslijm/zaadcellen
5%
ernstige mannelijke subfertiliteit/infertiliteit 5%
matige mannelijke subfertiliteit
35%
onbegrepen subfertiliteit
20%
http://www.nvogdocumenten.nl/richtlijn/item/pagina.php?id=23727&richtlijn_id=518&unique=a0461302158925eb6fefaf09e2
be604e&noframes=true
NVOG RICHTLIJN OFO
Het opsporen van oorzaken
Het doen van een Chlamydia antistof-test (CAT)
Een positieve anti-Chlamydia IgG antistof-test in het serum van vrouwen met
subfertiliteit is suggestief voor de aanwezigheid van postinfectieuze
afwijkingen, in de zin van distale tubapathologie en/of peritubaire adhesies.
De definitie van een positieve CAT is afhankelijk van de gebruikte test, maar
als richtlijn geldt een titer van 32 of hoger met MIF, of een positieve uitslag
met ELISA7 . Om landelijk uniformiteit in uitslagen na te streven, strekt het tot
aanbeveling, in het bijzonder bij gebruik van een MIF, dat deze gevalideerd is
in de doelpopulatie en in het laboratorium waarmee men werkt.
Afhankelijk daarvan kan een positieve CAT een reden zijn voor het vervroegen
van speciële tubadiagnostiek.
http://www.nvog-documenten.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=23735&richtlijn_id=518
Vraagstelling
Is het beleid, zoals wij dat nu doen, bij een
positieve CAT, in de FKT, wetenschappelijk
verantwoord?
Beleid/protocol in FKT op dit moment is:
Pt 2021.1 10. Tubatesten
Bij alle vrouwen nemen wij een CAT af als screenende test. Op indicatie, bij verdenking op een actieve Chlamydia infectie, kan een PCR afgenomen worden.
Tubatesten zijn meestal de afsluiting van het oriënterend fertiliteitsonderzoek en vinden plaats voordat met een behandeling begonnen wordt. Bij een negatieve CAT en onbelaste
voorgeschiedenis kan overwogen worden de tubadiagnostiek uit te stellen en al te starten met een behandeling (als de Hunault score aangeeft dat de kans op een spontane zwangerschap in het
komende jaar < 30 % is). Mocht na 3 cycli nog geen zwangerschap zijn ontstaan vindt alsnog tubadiagnostiek plaats.
Bij een positieve CAT of als er een verdenking is op afwijkingen, vindt voor de start van een behandeling tubadiagnostiek plaats.
In onze kliniek vindt tubadiagnostiek plaats door middel van een transvaginale hydro-laparoscopie (Fertiloscopie).
Op indicatie kan ook Hysterosalpingografie plaatsvinden voor tubadiagnostiek.
Beide onderzoeken vinden in de folliculaire fase plaats.
Bij vrouwen met een ernstige verdenking op afwijkingen, zoals status na een gecompliceerde appendicitis, status na PID of ernstige endometriose is tubadiagnostiek door middel van
diagnostische laparoscopie het onderzoek van eerste keuze.
LITERATUUR
SPREEKT ELKAAR TEGEN
of spreekt niet
www.ivf.nl/publicaties-sorted-by-title.html?page=27&file=tl_files/docs_old/doc/CATscreeningabs.doc
In: Nederlands Tijdschrift voor Medische Microbiologie, 2001; 9 Suppl: 44- 5
Vreede RW, Pijlman B, Wolthers K, Milani AL, Kuijpers JC, en Jansen CAM.
Afdelingen Medische Microbiologie & Obstetrie en Gynaecologie, Reinier de
Graaf , Delft.
Voorspellende waarde van Chlamydia trachomatis antistoffen
bij het infertiliteitsonderzoek voor tubapathologie en fecunditeit.
Conclusie: Serologische testen op Chlamydia antilichamen hebben geen
predictieve waarde voor de aanwezigheid van tubapathologie, noch voor de
maandelijkse kans op een kind.
http://www.vumc.nl/afdelingenthemas/80909/82593/82596/Janneke_NTOG_120_mei_2007.pdf?parent=/afdelingen/immunoge
netica/Publicaties/2007/2007-11
Concluderend is de CAT de beste screeningstest om de kans op
C. trachomatis-geassocieerde tubapathologie bij subfertiele vrouwen
in te schatten. Bij CAT-positieve vrouwen geeft het toevoegen van
hs-CRP (= hoog sensitief C reactive protein, als marker voor
chroniciteit) een significante verhoging van de voorspellende waarde
van de CAT.
Immers, waar CAT-negatieve vrouwen 10% kans op tubapathologie
hebben, is deze kans 62% bij CAT-positieve vrouwen, 43% bij CATpositieve/hs-CRP-negatieve vrouwen en 84% bij CAT/hs-CRPpositieve vrouwen.
http://www.zonmw.nl/nl/projecten/project-detail/individual-patient-data-ipd-meta-analysis-of-diagnostic-andprognostic-studies-in-obstetrics-gyna/voortgang
Project: Individual Patient Data (IPD) meta-analysis of diagnostic and prognostic STUDIES in
obstetrics, gynaecology and reproductive medicine
Ben Willem Mol projectleider onderzoek liep van 2007 en is afgerond in 2010
In de Verenigde Staten zijn ongeveer 8% van alle vrouwen tussen de 15 en 44 jaar subfertiel.
In Nederland is het percentage van de paren die lijden aan subfertiliteit geschat tussen 12% en
17%, afhankelijk van de leeftijd van de vrouw.
De prevalentie van tubapathologie is naar schatting tussen 10-30%. Dat impliceert dat elk jaar
ongeveer 2.500 tot 7.500 Nederlandse vrouwen worden gediagnosticeerd met tubapathologie.
Voor de diagnostiek van tubapathologie zijn meerdere tests zijn beschikbaar, waarvan de meest
gebruikte de Chlamydia antistoftiter test (CAT), de hysterosalpingografie (HSG) en de
diagnostische laparoscopie met chromopertubatie zijn.
Resultaten
• De diagnostische nauwkeurigheid van de Chlamydia antistoftiter test (CAT)
is relatief laag.
• De MIF heeft een beduidend betere accuratesse dan de IF en de ELISA
voor de diagnose van tubapathologie.
• De MIF moet de test van de eerste keuze in de diagnostiek tubapathologie
worden.
• De accuratesse van HSG stabiel is en niet geassocieerd met
patiëntkenmerken.
• De HSG is voor alle groepen van vrouwen even nuttig bij het opsporen van
tubapathologie.
• De combinatie van patiëntkenmerken met de resultaten van de CAT of
HSG geeft geen verbetering van de diagnostiek van tubapathologie,
vergeleken met het gebruik van deze tests alleen.
• De voorspellende waarde van HSG is significant beter dan die van CAT.
• Het combineren van beide diagnostische tests met patiëntkenmerken
vertoonde geen toegevoegde waarde ten opzichte van het gebruik van
HSG alleen.
• De HSG moet worden gebruikt als de test van eerste keuze voor het
opsporen van tubapathologie bij subfertiele paren.
http://dare.uva.nl/document/2/123844
Diagnosing tubal pathology: The individual approach
Type PhD thesis Title
Author K.A. Broeze
FacultyAMC-UvA Year 2013
De prevalentie van subfertiliteit bedraagt rond de 14%, ofwel 1 op de 7 koppels die proberen zwanger te worden zal ermee
geconfronteerd worden. Er wordt verondersteld dat bij 10-30% van deze paren de subfertiliteit het gevolg is van tubapathologie,
waaronder wordt verstaan occlusie van de tuba of adhesies in het kleine bekken, veroorzaakt door eerdere infecties,
endometriose of chirurgische ingrepen in het verleden.
Gegevens van 6,191 vrouwen, afkomstig uit 14 primaire studies, werden verkregen. Deze gegevens bevatten continue CAT
resultaten van 3453 vrouwen die geschikt waren voor de analyses. De ‘areas under the ROC-curves’ waren respectievelijk 0,64,
0,65 en 0,75 (p-waarde < 0,001) voor ELISA, IF en MIF voor enkelzijdige tubapathologie en 0,66, 0,66 en 0,77 (p-waarde = 0,01)
voor dubbelzijdige tubapathologie. De testaccuratesse van MIF toonde een redelijk vermogen om onderscheid te maken tussen
vrouwen met en zonder tubapathologie, terwijl ELISA en IF een slecht discriminerend vermogen lieten zien. Dit geeft aan dat de
micro-immunofluorescentietest (MIF) superieur is in het diagnosticeren van tubapathologie en daarom geschikt is als eerste test
in het diagnostische traject voor tubapathologie.
Van vier studies, die rapporteren over 4,883 vrouwen, konden de gegevens worden verkregen. De combinatie van
patiëntkenmerken (duur van de subfertiliteit, eerdere zwangerschappen, ‘pelvic inflammatory disease’ (PID) in de
voorgeschiedenis, eerdere operaties in het kleine bekken en een doorgemaakte Chlamydia-infectie) CAT en het HSG is de
beste diagnostische strategie om dubbelzijdige tubapathologie te diagnosticeren.
CHLAMYDIA bij bezoeksters FKT
Overzicht Chlamydia aanvragen FKT
jan 2012 – 30 september 2014:
Jaar
2012 (v.a. jan)
PropertyDescription
Anti-Chlamydia trachomatis IgG
Chlamydia trachomatis
Materiaal dubieus negatief POSITIEF Eindtotaal
SERUM
5
446
48
499
CERVIX
12
1
13
URINE
2013
Anti-Chlamydia trachomatis IgG
Chlamydia trachomatis
SERUM
CERVIX
7
URINE
2014 (t/m 30/9)
Anti-Chlamydia trachomatis IgG
Chlamydia trachomatis
SERUM
CERVIX
URINE
563
17
51
2
1
6
427
3
1
621
19
1
43
476
3
1
Beste mevrouw Rekers,
Bij deze krijgt u van mij de gevraagde tarieven voor de Chlamydia antistof
titerbepaling en de kweken.
Chlamydia trachomatis antistofbepaling (ELISA): hiervan geven we geen titer
af.
De uitslag die u krijgt benoemd is “positief” of “negatief”.
Tarief is €11,35 + orderkosten €6,49 = € 17,84
Chlamydia trachomatis cervixkweek of urinekweek.
Tarief is voor elk apart €42,19 + orderkosten € 14,60 = € 56,79
Orderkosten zijn kosten die wij berekenen voor het administratief afhandelen
van uw aanvraag.
Met hartelijke groeten,
Margriet Kielman
• 1596 CAT ELIZA testen is 28472,64 euro voor 142 positieve CAT’s
• als we eerst 142 kweken zouden doen = 8064,18 euro en dan de 12
vrouwen positief behandelen a 20,82 per stel dan is dat 249,84 en dus
totaal 8314,02 euro
• als we 142 echtparen behandelen met AB zonder kweken a 20,82 per stel
dan is dat 2956,44
• Er is dus financieel iets voor te zeggen om alle positieve CAT’s AB te geven,
ook daar de NVOG richtlijn elders schrijft
Diagnostiek
Het is aan te bevelen in het traject van de diagnostiek van tubapathologie
een actieve Chlamydia-infectie in de cervix uit te sluiten alvorens tot invasieve
vormen van diagnostiek over te gaan (bewijskracht niveau B). Een alternatief
zou zijn het gebruik van profylactische antibiotica om een PID na een
dergelijke ingreep te voorkomen (zie verder NVOG-richtlijn 1, Oriënterend
fertiliteitsonderzoek).
• Echter je geeft dan aan 130 mensen, in ons geval, AB terwijl ze dat niet
nodig hebben. Bouwen we zo mee aan resistentie tegen deze AB?
• Dus wat te doen?
Dialoog …