Transcript Güvenli Cerrahi

Nilgün DÖNDER
A.O.S. Onkoloji Hastanesi
Kalite Yönetim Direktörü
1
•Amaç
•Genel bilgiler
•GCKL formunun kullanımı
•Karşılaşılan problemler
2
Politik taahhüt ve Klinik hedefler
Anestezi güvenlik konrtoşünün teşviki
Cerrahi enfeksiyonların önlenmesi
Ekip iletişimi ve nihayet tıbbi/cerrahi hataların
önlenmesi
3
Cerrahi bakımın zamanından önce kesilmesi
Anestezi komplikasyonları
Sterilizasyon yetersizliği
Cerrahi doz yetersizliği
Kontamine madde
Yanlış taraf cerrahisi
Yanlış organ cerrahisi
4
2011 TİG verileri
10,5 milyon yatan hasta
2 milyon cerrahi hasta
57 500 komplikayon
7 015 önlenebilir komplikasyon
5
Kullanımı kolay
%80,2
Çok zaman alıyor %19,8
Kendim için isterim %93,4
6
Komplikasyonlar %11 ‘den %7’ye
Ölüm oranı %1,5 ‘ten %0,08’e düştü
7
Güncel form kullanılmıyor
Etkin kullanılmıyor
İmza ve onay bölümleri eksik
Taraf işaretlemesi yapılmıyor
Anestezi güvenlik kontrol formu uygulanmıyor
Listenin belli bölümleri uygulanıyor
8
Meydana gelen kaza ve tıbbi hataların
büyük bir kısmının
kişisel
hatalardan çok,
sistemdeki
hatalardan kaynaklandığını
göstermektedir
9
Sadece
Yöneticinin
Güvenliğe ilişkin taahhüdü
İletişim stili ve hataları rapor etmeye ilişkin açık
kurallara değil
Aynı zamanda sağlık çalışanlarının
Motivasyonu
Morali
Hataları algılama biçimleri
yönetime ve hataları etkileyen faktörlere karşı
tutumları (yorgunluk, risk alma, süreçlerin ihlali gibi)
ile de ilişkili olduğu söylenebilir.
10
Çalışanlar bu süreci;
»» Eğer olursa ne olur?
»» Ya olursa?
Veya
»» Olmaması için ne yapmalıyız?
Soruları ile başlatırlar.
11
Cerrahi başarı=
geçirilen ameliyatın başarısı
kadar hastanın ameliyat
öncesi ve sonrası
hazırlık/bakımına bağlıdır
12
Hasta Güvenliği/
Bilgilendirme ve
Rıza
Çalışan Güvenliği/
Hukuki Sorumluluk
En az 2 dakika
En çok 4 dakika
13
Doğru hasta/doğru
taraf
Ameliyat için hazır
Klinik
Süreci
Sağlık görevlisi teslimi
Ameliyat öncesi
doğrulama
Hasta ve numune
Ameliyathaneye
güvenliği
Teslim ve
Ameliyat
Süreci
Sağlık görevlisi
teslimi
Bakımın
planlanması
Ameliyathaneden
Alınma Süreci
14
Hastanın bölümler arası transferinde;
servisten ameliyathaneye, ameliyathaneden tekrar servise
transferi sırasında listeye bakılarak, ilgili bölümler
doldurulmadığı takdirde
hastanın bir sonraki bölüme alınmaması
şeklinde bir kontrol mekanizması kurulması halinde,
listenin kullanım oranının artacağı yönünde görüşler
bildirildi
15
Liste Sorumlularının,
gönüllülerden
bulunduğu birimde söz sahibi olan kişilerden
seçilmesi, uygulamanın alışkanlık haline gelmesine ve
davranış değişikliği oluşturmakta çok yararlı olduğu
bildirildi
16
07 aralık 2009 güvenli cerrahi kontrol listesi
02 mayıs 2011 anestezi güvenlik kontrol listesi
Kullanmaya başladık
30.06.2011 Güvenli Cerrahi Uygulamaları Kontrol
Listesi Uygulama Rehberi yayınlandı
2011-2012 de 500 kişiden fazla, en az 20 oturum ve
yaklaşık 20 saat
2013 te doğrudan müdahil 43 kişiye
Eğitim verdik
17
Bize uymaz diyenler
Hemşireler ve anestezi teknisyenleri
Uymayanlar
Hekimler
18
Gereksiz, ben hata yapmam
Tüm gereksizler için hemşire var
Zamanım yok
Bir şey olsa da ben çözerim
Başıma iş çıkarma
Kayıt altına almak istemiyorum
Beni kimse sorgulayamaz, kalite kendi işine baksın
Hemşireler , hekimlerin sorumluluklarını almayınca
hekimler öfke nöbetine girdiler.
19
İnkar
Öfke
Depresyon
Pazarlık
ve nihayet
Kabullenme
sürecine girdik
bitmedi………….
20
21
22
23
 1. basamak : klinikten ayrılmadan önce
2. basamak : Anestezi öncesi
3. basamak : insizyon öncesi
4. basamak : Ameliyathaneden ayrılmadan önce
24
En az bir sağık çalışanı ;
kimlik,
rıza
aç-tokluk
kan v
25
En az bir sağık çalışanı ;
kimlik
rıza
taraf
allerji
kan kaybı riski vs
26
Tüm ekip:
doğru hasta
doğru ameliyat
doğru taraf
enfeksiyon önlemleri
27
Ekip işbirliği
Önemli bilgilerin sonraki ekibe aktarılması
Cerrahi alan yabancı cisim kontrolü
Patoloji numunelerinin etiketlenmesi, güvenliği,
transferi
28
Her hasta
Ve
her operasyon için
ayrı ayrı
29
Liste Sorumlusunun Adı, Soyadı ve İmzası
30
Doğru hasta
Doğru taraf
Doğru uygulama kontrolü
31
Doğru Hasta
Doğru Taraf
Doğru Uygulama
Ve
Doğru Bakım
32
33
34
35