Transcript Феникс-АМП» на аппарате «Гемофеникс»

Выводы:
Сочетанное применение ПФ+ПС позволяло эффективно снижать
уровень билирубина, не оказывая отрицательного влияния на
систему гемостаза. Не было отмечено гиповолемических и
гипотонических реакций у пациента во время или после
проведения процедур.
УНИВЕРСАЛЬНАЯ
СИСТЕМА МАГИСТРАЛЕЙ

Использование реологической подготовки перед проведением
ДЛЯ АППАРАТНОГО
процедуры и опережающий
режим плазмовозмещения во время
сеанса позволяет применять ПФ+ПС у детей с малой массой тела,
АФЕРЕЗА
«ФЕНИКС-АМП».
избегая осложнений
со стороны
сердечно-сосудистой системы,
системы гемостаза и не приводит к существенному потреблению и
СОЧЕТАННОЕ
ПРИМЕНЕНИЕ
ПЛАЗМАФЕРЕЗА
повреждению форменных
элементов крови.

Сочетанное применение
ПФ+ПС позволяет обеспечить значимый
И ПЛАЗМОСОРБЦИИ.
уровень детоксикации.
(СЛУЧАЙуниверсального
ИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ
ПРАКТИКИ)

Применение
комплекта магистралей
для
аппаратного афереза «ФЕНИКС-АМП» позволяет проводить
сочетанные методики эфферентной терапии, переключаясь с
плазмофильтра на углеродный гемосорбент,биоспецифический
антипротеиназный гемосорбент «Овосорб», подключая кювету
УФО, при этом не нарушая
стерильности
экстракорпорального
Куренков
А.Н.
контура.

Харьков 2011
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
 Проблема детоксикации в педиатрии
остается острой и актуальной. В настоящее
время особое внимание клиницистов
привлекают такие методы
экстракорпоральной детоксикации как
плазмаферез (ПФ) и плазмосорбция
(ПС),гемосорбция, и сочетанное их
применение. Процедуры ПФ эффективны,
если токсин находится только в плазме. В
этом случае удаление даже 50% должного
объема циркулирующей плазмы (ДОЦП)
приводит к существенному снижению
концентрации токсина.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
 Если токсин расположен в общей
воде организма, ситуация
несколько иная. Из расчетов
следует, что ПФ на 50% ДОЦП
способен снизить концентрацию
токсина на 2,95%, на 1 ДОЦП – на
5,9%. Особенно это касается
средне- и низкомолекулярных
токсинов, таких, как билирубин.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
 Для решения задач, связанных с
удалением низко- и среднемолекулярных
токсинов, растворенных в общей воде
организма, существуют способы
повышения эффективности плазмафереза.
Применение плазмафереза в сочетании с
плазмосорбцией и плазмообменом,
аутоплазмой после плазмосорбции создает
возможность непрерывного или курсового
многократного очищения крови от низко- и
среднемолекулярных эндотоксинов,
растворенных в общей воде оргнизма
ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ
ПРИМЕНЕНИЯ ПЛАЗМОСОРБЦИИ
 Плазмосорбция представляет собой сорбционную
обработку плазмы, полученной тем или иным способом
плзмафереза, сорбентом, селективным к эндотоксину,
элиминацию которого необходимо провести. Очевидно,
что с клинической точки зрения операция имеет смысл в
том случае, если предполагается последующая
реинфузия сорбированной плазмы пациенту. Таким
образом, ПС по определению представляет собой
комбинированную операцию, включающую технологии
плазмафереза-плазмосорбции- реинфузии
сорбированной аутоплазмы. Преимущество этой
технологии заключается в том, что осуществляется
непрерывный цикл плазмафереза-плазмосорбцииреинфузии сорбированной аутоплазмы, при котором за
короткое время можно провести ПС нескольких ДОЦП,
что позволяет добиться элиминации не только
циркулирующих, но и депонированных в
интерстициальном и внутриклеточном пространстве
эндотоксинов.
ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ
ПРИМЕНЕНИЯ ПЛАЗМОСОРБЦИИ
 Данная технология предназначена
для ургентных ситуаций, когда
требуется произвести очистку
больших объемов водных секторов
организма, а гемосорбция
нежелательна из-за потребления и
повреждения форменных элементов
крови и потребности
антикоагулянта в больших
количествах.
ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ
ПРИМЕНЕНИЯ ГЕМОСОРБЦИИ
 Сорбция - это поглощение молекул газов,
паров и растворов поверхностью твердого
тела или жидкости. В процессе сорбции
задействовано два компонента - адсорбент
(поглощающее вещество) и адсорбат
(поглощаемое адсорбентом вещество). При
перфузии крови через колонку,
содержащую сорбент, происходит
связывание токсических веществ на
поверхности сорбента за счет образования
ковалентных или ионных связей вещества
с активными группами поглотителя.
Технические трудности
проведения ПФ+ПС у детей
 Существуют технические трудности
проведения процедур, особенно у детей в
возрасте до одного года, масса тела (МТ)
которых менее 20 кг. Они связаны с
малым объемом циркулирующей крови и
большим экстракорпоральным объемом
имеющихся в клинической практике
сепараторов крови. Также возникают
проблемы реологической и
антикоагулянтной подготовки, выбора
методики проведения процедуры,
определения объема плазмоэксфузии и
режима восполнения.
Преимущества мембранного
ПФ у детей
 Установлено, что основным критерием для выбора
технического варианта ПФ, как правило, является не
возраст, а МТ ребенка. Фильтрационный ПФ на
аппарате «Гемофеникс» с малым объемом
экстракорпорального контура (70 мл) с
использованием плазмофильтра «Роса» безопасен у
всех пациентов, независимо от возраста и МТ . При
соблюдении применяемой схемы реологической
подготовки больного и опережающего режима
плазмовозмещения выполнение процедуры является
и гемодинамически безопасным. Необходимо
отметить, что применение мембранного ПФ является
более щадящим для форменных элементов крови,
Практически не происходит «боя» эритроцитов и
тромбоцитов, а также потребления их в течение
процедуры в отличие от центрифужных методов ПФ
 Мы имеем опыт применения сочетанного метода
эфферентной терапии: мембранного плазмафереза
с плазмосорбцией применимого на аппарате
«Гемофеникс» и универсальной системы
магистралей для аппаратного афереза
«Феникс-АМП» у ребенка 8 месяцев с МТ 9100
гр. с тяжелой формой вирусного гепатита В (
HbsAg+, HBAg+), с хронизацией патологического
процесса и циррозом печени, осложненным
портальной гипертензией, портальным фиброзом и
холециститом. В качестве сопутствующей
патологии установлены: дилятационная
кардиомиопатия; киста правого семенного
канатика; анемия II ст; гипотрофия II ст.; синдром
тонусных нарушений; задержка темпов
психомоторного развития.
Жалобы при поступлении
 Ребенок Б., 3мес. поступил в
Харьковскую областную детскую
инфекционную клиническую
больницу (ОДИКБ) с жалобами на
вялость, снижение аппетита,
повышение температуры тела до
субфебрильных цифр, желтушность
кожных покровов и склер.
Анамнез жизни
 Из анамнеза жизни известно, что ребенок
от первой беременности, зачат методом
экстракорпорального оплодотворения.
Роды в срок путем кесарева сечения. МТ
при рождении = 4200гр. Выписан из
роддома на 12–е сутки в
удовлетворительном состоянии. Период
новорожденности протекал гладко.
Находился на искусственном
вскармливании. До 3-х месячного
возраста развивался соответственно
возрасту.
Анамнез заболевания
 Анамнез заболевания: заболел в 3 месяца, когда на
фоне удовлетворительного самочувствия появилась
иктеричность кожных покровов и склер,
нарастающая в динамике. Родители обратились за
помощью в городскую детскую больницу, где
ребенок осмотрен гематологом, проведено
ультразвуковое исследование печени (УЗИ),
выявлены УЗ- признаки гепатита. При
ислледовании функциональных проб печени: АЛТ –
3,0ед, щелочная фосфатаза- 10,8 ед., тимоловая
проба- 6,31 ед., общий билирубин- 120 мкмоль/л,
непрямой - 44 мкмоль/л, прямой - 76 мкмоль/л. Для
дальнейшего обследования и лечения ребенок
направлен в детский инфекционный стационар с
диагнозом вирусный гепатит?
 Ребенок был обследован. На основании клиникоанамнестических данных, лабораторных методов
обследования и наблюдения в динамике поставлен
диагноз, описанный выше. Несмотря на
проводимую терапию, состояние ребенка
оставалось тяжелым. Нарастали
гипербилирубинемия, холестаз. Сохранялась
высокая активность патологического процесса с
развитием портальной гипертензией и портального
фиброза. Все выше изложенное послужило
причиной перевода ребенка в НИИ ПАГ АМНУ, где
больной проходил лечение и обследование в
течение месяца. Рекомендована трансплантация
печени при отсутствии активной репликации
вируса гепатита В.
 В возрасте 8 месяцев ребенок повторно поступил в
отделение анестезиологии и интенсивной терапии
ОДИКБ. При поступлении: в сознании, вялый,
адинамичный. Менингеальные знаки
отрицательные, очаговой неврологической
симптоматики не выявлено, кожные покровы
желтушные с зеленоватым оттенком, склеры
иктеричны. Ребенок правильного телосложения, МТ
= 9100 гр., температура тела нормальная. Дыхание
ритмичное, частота дыханий- 34 в
1мин.,аускультативно над всей поверхностью
легких - жесткое. Тоны сердца приглушены,
ритмичны, систолический шум на верхушке. ЧСС140 в 1мин.АД-110/55 мм.рт.ст. Живот увеличен в
обьеме, окружность живота = 43см. Печень на 3см.
выступает из под края реберной дуги, селезенка на
1,5см. ниже края реберной дуги. Стул
кашицеобразный, светло-желтый, моча темная.
Лабораторные исследования:


Функциональные пробы печени: АЛТ – 3,84 ед. (в
стандартном разведении-25ед.) общий билирубин- 584 мкмоль/л,
непрямой-180 мкмоль/л, прямой- 404 мкмоль/л., щелочная
фосфатаза- 30 ед., тимоловая проба- 18 ед., β-липопротеиды –
42ед. Протеинограмма: общий белок 52,2 г/л, альбумины – 34
г\л, глобулины: α1+ α2 – 22%, β-16%, γ-25%, коэффициент а/г –
0,51. Клинические анализы крови при поступлении и в динамике:
эритроциты – 3,5* 1012/л, Hb-103 г/л, ЦП – 0,89, тромбоциты –
215* 109/л, лейкоциты – 8,8*109/л, эозинофилы – 6%,
палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 15%, лимфоциты –
75%, моноциты – 3%, СОЭ – 24мм/час. Через 14 дней эритроциты
– 2,9* 1012/л, Hb-95,5 г/л, ЦП – 0,87, тромбоциты – 185* 109/л,
лейкоциты – 6,6*109/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные –
1%, сегментоядерные – 39%, лимфоциты – 57%, моноциты – 1%,
СОЭ – 24мм/час. Через 21 день эритроциты – 3,3* 1012/л, Hb91,3 г/л, ЦП – 0,83, тромбоциты – 180* 109/л, лейкоциты –
3,9*109/л, эозинофилы – 0%, палочкоядерные – 8%,
сегментоядерные – 61%, лимфоциты – 20%, моноциты – 11%,
СОЭ – 8 мм/час.
В клинических анализах мочи отмечалась протеинурия (белок
0,33 -0,1 г/л), лейкоцитурия (лейкоциты 10-12 в п/з),
цилиндрурия (цилиндры зернистые 4-6 в п/з, гиалиновые – 1-2 в
п/з), оксалурия.
Данные УЗИ
 При проведении ультразвукового
исследования печени отмечались
прояления хронического гепатита с
нарушением портального
кровотока, внутрипузырный
холестаз с признаками сладжсиндрома, реактивные изменения в
селезенке (спленит).
Маркеры гепатита:
 Маркеры вирусного гепатита В методом ИФА
диагностики при поступлении: HbsAg ОПобр. - 1,55
(ОПкр. – 0,3), Анти-Hbcor Ig M ОПобр. – 1,08 (ОПкр.0,27)
 HbeAg ОПобр. – 1,239 (ОПкр. – 0,25), PCR HBV DNK
(качественная р-я.) – ДНК вируса присутствует;
 и в динамике через два месяца: HbsAg ОПобр. - 1,07
(ОПкр. – 0,3), Анти-Hbcor Ig M ОПобр. – отр. (ОПкр.0,27), HbeAg ОПобр. – отр. (ОПкр. – 0,25), PCR HBV
DNK (качественная р-я.) – ДНК вируса присутствует.
 Тяжесть состояния ребенка, высокий уровень активной
репликации вируса гепатита В, очень высокий уровень
гипербилирубинемии ставили под сомнение
возможность трансплантации печени.
Терапия:
 Проводимая терапия включала:
противовирусные препараты - зеффикс
50 мг *1раз в сутки, интрон А по 3млн.Ед
через день подкожно, лактулозу,
урсофальк, этамзилат, глутаргин,
этамзилат натрия, викасол, липоевую
кислоту перорально в возрастных дозах;
внутривенно - солкосерил, антибиотики
(цефотаксим 100мг/кг/сут), инфузию
глюкозо-солевых растворов,
аминоплазмаль-гепа, гемотрансфузии
одногрупной эритроцитарной массы,
свежезамороженной плазмы.
 Учитывая уровень
эндогенной
интоксикации, высокие
значения
гипербилирубинемии,
принято решение о
проведении сеансов
эксракорпорольной
детоксикации в
сочетании ПФ и ПС.
МЕТОДИКА
 Для проведения процедуры пользовались одним
венозным доступом ( катетеризирована
подключичная вена ).
 ПФ проводили аппаратным способом с
использованием универсального комплекта
магистралей для аппаратного афереза «ФениксАМП» с объемом заполнения экстракорпорального
контура 70мл. Перед проведением ПФ проводили
внутривенное капельное введение
плазмозамещающего раствора («Реосорбилакт» или
"Гелофузин») в объеме 10-15 мл/кг с целью создания
«гемодинамического подпора» во избежание
гипотензивных реакций.
Универсальная система
магистралей для аппаратного
афереза «Феникс-АМП»
МЕТОДИКА
 Гепаринизацию больного осуществляли из расчета
60 Ед/кг массы тела Плазмоэкстракцию проводили
в объеме 25% должного объема циркулирующей
плазмы (ДОЦП). Объем плазмовозмещения во
время процедуры, во избежание гемодинамических
нарушений, опережал плазмоэксфузию и составлял
1,2-1,5мл коллоидных и кристаллоидных растворов
в соотношении 1:1 на 1 мл удаляемой плазмы.
Опережающие плазмовозмещение старались
сохранить, как правило, в течение всего сеанса
ПФ.
МЕТОДИКА
 После проведения плазмоэксфузии в
экстракорпоральный контур включали гемосорбент
СКН-2К (объемом 50мл), который подсоединялся к
одной из веток магистрали отвода плазмы, при этом
контейнер для сбора плазмы отключался
нерегулируемым зажимом. Гемосорбент до
проведения процедуры ПФ отмывался 1500мл
изотонического раствора натрия хлорида. К выходу из
сорбционной колонки через переходник подсоединяли
ветвь отвода сорбированной плазмы которую
подключали к дополнительному порту находящемуся
на 30мм выше венозного катетера для исключения
рецеркуляции.
МЕТОДИКА
 Интервал между процедурами
составлял 72 часа. При
плазмосорбции через колонку с
гемосорбентгом пропускали до 2-х
ДОЦП. После окончания сеанса
больному вводили 15-20 мл/кг
одногрупной свежезамороженной
плазмы. Всего проведено 10
процедур.
Показатели функциональных проб печени
до и после проведения сеансов ПФ+ПС
Общий ББ
мкмоль/л
*
АЛТ,
Ед.
До
После
I
1
530
450
2
508
3
№
Тимоловая
проба, ед.
Сулемовая
проба, ед.
β-липопротеиды,
ед.
Щелочная
фосфатаза, ед.
II
До
После
До
После
До
После
До
После
3,8
25
22
20
1,5
1,5
50
46
40
30
370
2,5
14
20
16
1,5
1,5
50
44
20
18
575
265
1,7
13
19
16
1,5
1,5
20
16
20
18
4
660
222
1,5
10
21
20
1,5
1,5
41
29
20
15
5
665
423
1,3
7
22
16
1,5
1,5
48
41
20
16
6
575
320
1,3
7
18
14
1,5
1,5
47
43
12
8
7
415
388
1,3
7
20
15
1,5
1,5
48
44
12
10
8
310
180
1,7
10
19
15
1,5
1,5
47
43
14
12
9
265
185
1,0
6
21
15
1,5
1,5
46
42
14
10
10
174
96
0,7
4
10
8
1,5
1,5
42
40
14
12
Показатели коагулограммы до и
после проведения сеансов ПФ+ПС
№
Протромбиновый
индекс,%
Фибриноген,
г/л
Фибриноген В
Время
свертывания, мин.
До
После
До
После
До
После
До
После
1
60
62
1,1
2,3
1+
2+
8
6
2
60
65
2,2
2,6
2+
1+
8
6
3
53
60
1,8
2,0
3+
2+
10
8
4
62
64
2,7
2,6
отр
2+
15
9
5
62
57
2,7
2,4
2+
3+
8
10
6
57
60
2,4
2,2
1+
2+
10
8
7
63
60
2,0
2,1
отр
1+
8
5
8
60
60
2,2
2,0
2+
1+
7
5
9
60
57
2,2
2,4
1+
отр
10
5
10
62
64
2,6
2,4
3+
1+
8
5
 Проведенная терапия позволила
снизить уровень
гипербилирубинемии и
стабилизировать течение
патологического процесса. В
возрасте 1года 1 месяца ребенок
выписан домой по настоянию
родителей.
Выводы:




Сочетанное применение ПФ+ПС позволяло эффективно снижать
уровень билирубина, не оказывая отрицательного влияния на
систему гемостаза. Не было отмечено гиповолемических и
гипотонических реакций у пациента во время или после
проведения процедур.
Использование реологической подготовки перед проведением
процедуры и опережающий режим плазмовозмещения во время
сеанса позволяет применять ПФ+ПС у детей с малой массой тела,
избегая осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы,
системы гемостаза и не приводит к существенному потреблению и
повреждению форменных элементов крови.
Сочетанное применение ПФ+ПС позволяет обеспечить значимый
уровень детоксикации.
Применение универсального комплекта магистралей для
аппаратного афереза «ФЕНИКС-АМП» позволяет проводить
сочетанные методики эфферентной терапии, переключаясь с
плазмофильтра на углеродный гемосорбент,биоспецифический
антипротеиназный гемосорбент «Овосорб», подключая кювету
УФО, при этом не нарушая стерильности экстракорпорального
контура.
СПАСИБО ЗА внимание!