Polisonnografia e DRS Apparecchiature di monitoraggio e definizione degli eventi respiratori nel sonno

Giuseppe Insalaco CNR - IBIM Palermo

Okay, relax and we’ll let you fall asleep like normal…

The Centers for Medicare and Medicaid Services extended coverage of CPAP treatment to its beneficiaries diagnosed with OSA by use of portable monitor testing

•Centers for Medicare & Medicaid Services. Decision memo for continuous positive airway pressure (CPAP) therapy for obstructive sleep apnea (OSA) (CAG-00093R2). Baltimore, MD: Centers for Medicare & Medicaid Services; 2008.

•Centers for Medicare & Medicaid Services. Decision memo for sleep testing for obstructive sleep apnea (OSA) (CAG-00405N). Baltimore, MD: Centers for Medicare & Medicaid Services; 2009.

296 Partecipants (95% M)

Media 2.9+2.3 hr/day Media 3.5+2.5 hr/day

La registrazione eseguita con sistema cardio-respiratorio va ripetuta quando:

il tempo di sonno valutabile stimato è < 4 h il tempo di sonno in posizione supina è inferiore al 10% del tempo totale di sonno stimato in un paziente con AHIa/ODI ≤ 30 per evitare i falsi negativi o una sottovalutazione della gravità dell'OSA

AIMS-AIPO LG diagnostiche OSAS adulto 2001

Parametri da segnalare per la Polisonnografia AASM Manual for Scoring Sleep 2007

Parametri raccomandati

EEG (F4/M1 - C4/M1 - O2/M1) EOG (E1/M2 - E2/M2) EMG mentoniero Flusso aereo Russamento Parametri di sforzo respiratorio SaO 2 Posizione corporea EMG gambe EMG gambe

EEG EOG EMG

1 F4-M1 2 C4-M1 3 O2-M1

Termistori e termocoppie

• Segnale qualitativo • Misurano differenza termica tra aria inspirata ed espirirata • Non correlazione lineare con entità della ventilazione • Non affidabili per individuare le ipopnee

Cannule nasali

• Relazione curvilinea tra fluttuazione della pressione nasale e flusso nelle vie aeree • Molto sensibili per score di ipopnee e flow limitation • Ridotta sensibilità se bocca aperta

EVENTI RILEVATI CON DIVERSI SENSORI PER IL FLUSSO

Hernandez, L. et al. Chest 2001;119:442-450

Pletismografia induttiva

• Quantitativa solo se tarata, ma difficile da mantenere tutta la notte • Semiquantitativa se non tarata: usare stessa amplificazione per le due bande

Sensori piezoelettrici e di stiramento (strain gauge)

• • Misura solo qualitativa  50% non può essere usata da sola per definire una ipopnea • Posizionare nelle zone di massima escursione

Movimenti toraco-addominali

Movimenti in opposizione Movimenti sincroni

Il sensore di flusso per identificare la assenza di flusso delle apnee è il sensore termico oronasale Il sensore di flusso per identificare le ipopnee è il trasduttore di pressione nasale Il sensore per monitorare gli sforzi respiratori sono sia la manometria esofagea sia la pletismografia induttiva calibrata e non Il sensore per monitorare l’O 2 ematico è l’ossimetro con un tempo massimo di campionamento mediato di 3 secondi

Russamento continuo Russamento intermittente

Sensore di posizione

EMG tibiale

EMG tibiale

Scoring dei movimenti periodici delle gambe durante il sonno (PLMs)

La polisonnografia evidenzia:  Inizio: incremento dell’EMG > 8 µV rispetto al valore basale.  Fine: un evento termina quando l’EMG diminuisce < 2 µV al di sotto del valore basale per almeno 0.5 secondi.  Durata: almeno 0.5 secondi sino ad un massimo di 10.

 Vi devono essere 4 LM separati da almeno 5 secondi e da non più di 90 secondi per definire un PLM

Altri segnali

 Pressione pleurica (palloncino gastro- esofageo)  CO 2 trancutanea  Pressione in maschera per titolazione cpap  Pressione arteriosa sistemica continua  ……..

Apnea

• Durata minima:  10 secondi (adulto) • Flusso: ridotto di almeno il 90% rispetto al basale per almeno il 90% della durata dell’evento

Apnea centrale

• Movimenti toraco-addominali: assenti

Apnea ostruttiva

• Movimenti toraco-addominali: in opposizione

Apnea mista

• Movimenti toraco-addominali: assenti nella parte iniziale con comparsa nella seconda porzione

Monitoraggio cardio-respiratorio completo

5 min

Apnea:

Se il sensore utilizzato è un sensore termico

non è necessaria

l’associazione con una desaturazione e/o con un arousal. Se il sensore utilizzato è una cannula nasale

è necessaria

l’associazione con una desaturazione ossiemoglobinica uguale o superiore al 4% e/o con un arousal.

Per definire una

Ipopnea

è raccomandato che siano soddisfatti i seguenti criteri:

•Una riduazione del picco di escursione del sensore di pressione nasale di almeno il 30% (alternativamente 50%) •L’evento deve avere una durata di almeno 10 secondi •Una riduzione della SaO 2 di almeno il 4% (alternativamente 3% o arousal) •Almeno il 90% dell’evento ha una riduzione del picco di escursione di almeno il 30%

Ipopnea

: Il valore di riferimento della ventilazione è il valore medio dell’ampiezza del segnale di flusso nasale degli ultimi 2 minuti o, in caso di pattern ventilatorio irregolare, il valore medio dei 3 atti respiratori più ampi negli ultimi 2 minuti .

La massima durata dell’evento è 180 secondi.

Definizione del

D

di desaturazione:

viene calcolato fra il punto con valore di saturazione maggiore nel periodo dell’evento ostruttivo ed il nadir ossimetrico rilevabile in genere entro 30 secondi dal termine dell’evento ostruttivo.

1 ora

100 D 75

5 min

10 mmHg=1,33 kPa

IPOVENTILAZIONE

Presenza di un aumento della PaCO 2 di almeno 10mmHg durante sonno in rapporto al valore in veglia e in posizione supina

Ipoventilazione

del flusso aereo di : una desaturazione non fasica associata ad una riduzione durata superiore a 180 secondi è suggestiva per un episodio di ipoventilazione. La presenza di un monitoraggio transcutaneo che mostri un incremento della PaCO2 di almeno 10 mmHg rispetto alla veglia in posizione supina - in alternativa documentabile con una emogasanalisi aggiunge specificità alla individuazione dell’evento.

Desaturazione nel sonno in BPCO + OSA

RERA

Limitazione di flusso

RERA

Una sequenza > 10 sec caratterizzato da aumentati sforzi respiratori o appiattimento della curva di flusso che si risolve con un arousal. Le caratteristiche del flusso non sono compatibili con la definizione di apnea o ipopnea

Respiro di Cheyne-Stokes

• Almeno 3 cicli consecutivi con respiro in crescendo decrescendo e almeno 1 dei seguenti: • 5 o più apnee o ipopnee centrali per ora di sonno • Durata del respiro in crescendo decrescendo di almeno 10 minuti consecutivi

SI

RUSSAMENTO

SI

SONNOLENZA

NO NO

ALTRO SINTOMO O ALTRO SEGNO SEGNO/I o SINTOMO/I

SI SI NO

ALTRI 2 SINTOMI

SI

MCR-R SINTOMI - RUSSAMENTO ABITUALE e PERSISTENTE - SONNOLENZA DIURNA - PAUSE RESPIRATORIE RIFERITE DAL PARTNER - RISVEGLI CON SENSAZIONE DI SOFFOCAMENTO MCR-C PSG SEGNI - BMI > 29 kg/m 2 - CIRCONF. COLLO > 43 cm (M) O 41 cm (F) - DISMORFISMI CRANIO-FACCIALI

Il percorso codificato dalle linee guida sottolinea la

centralità del medico

nell’individuare il sistema di monitoraggio che possa comunque confermare strumentalmente la diagnosi di OSAS. Il recente sviluppo tecnologico consente di proporre il

monitoraggio cardiorespiratorio

(MCR)

come esame di prima istanza nei pazienti con quadro clinico suggestivo per OSAS/DRS

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