Paracetamol intoxicatie

M. Bosman AIOS-SEH Stage interne geneeskunde

       Casus Paracetamol Feiten Pathofysiologie Na inname… Behandeling Literatuur

Inleiding

Casus

  Vrouw, 68 jaar 35 tabletten Paracetamol ingenomen, onbekend hoe laat  Ja….wat nu?

Paracetamol/Acetaminophen

 Overal verkrijgbaar  Pijnstillend, koortswerend  Alleen paracetamol danwel met andere medicatie gecombineerd  Weinig bijwerkingen

Paracetamol/Acetaminophen

Maar:  Steeds vaker overdosis (intentioneel danwel niet intentioneel)  Meest voorkomende oorzaak van acuut leverfalen (USA en UK)  Verder: discussie behandeling

Feiten

2008 USA:  Vergiftigingen-controle centra werden voor 150.000 intoxicaties met PCM geraadpleegd  56.000 SEH-bezoeken  26.000 opnames  458 doden, waarvan 100 niet intentioneel

Feiten

 Belangrijk en veel gebruikt medicament!

Pathofysiologie

  Maximale dosering 4 gram per dag Levertoxiciteit geschat bij gebruik van meer dan 150 mg/kg of 10 gram over 24 uur   Piekwaarde serumconcentratie na 4 uur Totale absorptie meestal na 2 uur

Pathofysiologie

    Absorptie door maag en dunne darm Conjugatie naar niet toxische componenten na opname en metabolisatie door de lever Groot first-pass effect 90% wordt door de lever opgenomen en verwerkt door 3 verschillende processen

Pathofysiologie

1.

Conjugatie met glucoronide (40-67%) 2.

Conjugatie met sulfaat (20-46%) Beiden gevolgd door renale excretie 3. Oxidatie in een toxisch metaboliet: N-acetyl-p-benzoquinone (NAPQI) door cytochroom P450 oxidase systeem

Pathofysiologie

Pathofysiologie

3 e reactie zorgt voor leverschade: Conjugatie van NAPQI met glutathion naar niet toxische stof waarna renale excretie Maar: bij te veel aanbod van NAPQI bindt het aan intracellulaire eiwitten in de lever waarna hepatocyten worden vernietigd

Pathofysiologie

Tevens: vrijkomen van cytokines en reactief nitrogen- en zuurstof radicalen zorgen voor een 2 e inflammatoire respons  Vernietiging leverparenchym en fulminant leverfalen (irreversibel)

Pathofysiologie

Ook: renale schade door proximale en distale tubulaire necrose en vasculaire endotheelschade, door: Aanwezigheid van het CYP450 enzym CYP2E1 Activatie van prostaglandine synthase in de nieren (reversibel, 7-10 dagen)

Na inname…

Behandeling

   Absorptie voorkomen PCM uit het bloed halen na absorptie Voorkomen van omzetting PCM naar NAPQI  NAPQI omzetten naar niet toxische stof/ tegengaan toxische effecten  Behandelen van fulminant leverfalen

Behandeling

Absorptie voorkomen:  Maagspoelen  Actieve kool  Ipecac syrup

Behandeling

PCM uit het bloed halen na absorptie: Actieve kool Echter: alleen gestart binnen 2 uur na inname

Behandeling

Voorkomen van omzetting PCM naar NAPQI:  N-acetylcysteine eerste keus voor antidotum  Cysteamine en methionine  Afname van mortaliteit bij patiënten met fulminant verlopend leverfalen

Behandeling

 Behandeling acetylcysteine afhankelijk van paracetamol concentratie in het bloed (4 uur na inname!)  Normogram paracetamolintoxicatie (Rumack-Matthew Normogram)  Altijd behandeling indien: geen PCM spiegels bekend zijn, maar verdenking 150 mg/kg of meer dan 10 g ingenomen

Behandeling

Behandeling

Start therapie 0-10 uur betere prognose dan laat 10-24 uur Oraal versus iv Factoren: alcoholisme, eating disorder, medicatie die aangrijpen op het CYP2E1 oxidase systeem (carbamazepine, fenytoine, isoniazide)

Behandeling

Behandeling

Behandeling

Levertransplantatie:  Met acetylcysteine niet de levertransplantatie vertragen!

 Beslissing adhv King ’ s College Hospital criteria

Behandeling

Behandeling

Echter: 28% korte termijn mortaliteit bij levertransplantatie Lange termijn prognose niet bekend

 Vragen?

Einde

Literatuur

1.

Pooja Agrawal e.a.Emergency Medicine Practice: An Evidence-Based Approach To Acetaminophen (Paracetamol, APAP) Overdose. EBMedicnine.net. Sept 2010, vol 12, nr 9. 2.

Brok J. Buckley N. Gluud C. Interventions for paracetamol (acetaminophen) overdose. The cochrane collaboration. 2009 3. www.internisten.nl

: Nederlandse Internisten Vereniging 4.

www.lifeandthefastlane.nl