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parte settima
Fisiopatologia dell’attività
mentale
secondo il modello
gerarchico-dinamico
obiettivo
• Descrivere un modello fisiopatologico
dell’attività mentale (psicopatologia)
fondato sulla centralità della
dis-integrazione strutturale-funzionale
La dis-integrazione:
excursus storico-terminologico
Moreau De Tours (1845)
dissociazione/dissoluzione
alterata capacità di integrazione mentale
alterazione campo di coscienza
La dis-integrazione:
excursus storico-terminologico
Moreau De Tours (1845)
dissociazione
dis-integrazione mentale
alterazione della coscienza
La dis-integrazione:
excursus storico-terminologico
Pierre Janet (1889)
dèsagregation/dissociation
alterata integrazione tra livelli mentali/coscienza
automatismo psicologico
La dis-integrazione:
excursus storico-terminologico
Pierre Janet (1889)
dissociazione
alterazione gerarchia funzionale
alterazione della coscienza
La dis-integrazione:
excursus storico-terminologico
John Hughlings Jackson (1895)
dissoluzione
inverso dell’evoluzione-sviluppo
alterazione dell’integrazione funzionale
La dis-integrazione:
excursus storico-terminologico
John Hughlings Jackson (1895)
dissoluzione
alterazione gerarchia funzionale
alterazione della coscienza
Psicopatologia e alterazioni della coscienza
“sembra si supponga che al di sopra delle perdite di coscienza
non vi siano gradi più leggeri di affezione negativa di coscienza
(…) Possiamo dire che un malato è perfettamente cosciente e
tuttavia dichiararlo indeciso, non chiaro nelle sue osservazioni e
apatico. Quest’asserzione riconosce in lui una deficienza di
volontà, di memoria, di ragione e di emozione, e, siccome queste
facoltà sono gli elementi (distinti artificiosamente) della
coscienza, l’asserzione equivale a dire che il malato ha un certo
grado di affezione negativa della coscienza”
John H. Jackson, 1895
Psicopatologia della coscienza secondo
Henri Ey
campo di coscienza
psicopatologia della coscienza
autocoscienza
Fisiopatologia del campo di coscienza
• destrutturazione della relazione attuale Soggetto-Mondo
• alterazioni della lucidità, ampiezza, orientamento
temporo-spaziale del Soggetto nel Mondo.
Fisiopatologia dell’autocoscienza
• disorganizzazione
Soggetto-Mondo
della
relazione
storico-evolutiva
• alterazioni dell’identità (coerenza, flessibilità e fluidità
dei processi narrativi e logici del Soggetto).
Psicopatologia del campo di coscienza
Psicopatologia del campo di coscienza
destrutturazione
alterazione sincronia
acuzie
Psicopatologia dell’autocoscienza
Psicopatologia dell’autocoscienza
disorganizzazione
alterazione diacronia
cronicità
alterazione
campo di coscienza
(destrutturazione)
(acuzie)
disturbi
di
coscienza
alterazione
autocoscienza
(disorganizzazione)
(cronicità)
Psicopatologia
(fisiopatologia delle funzioni mentali)
• La psicopatologia della coscienza coincide
con l’intero campo della psicopatologia.
• I diversi disturbi mentali sono l’espressione
di gradi diversi di alterazione della
coscienza.
Nosografia
La classificazione dei disturbi mentali
rispecchia la presenza di livelli diversi
dell’alterazione
del
rapporto
tra
l’organizzazione del sistema (identitàmemoria) e la strutturazione del sistema
(campo di coscienza-categorizzazione).
Nosografia dei disturbi mentali
(secondo Henri Ey)
Disturbi mentali acuti
• destrutturazione della coscienza
• alterazioni prevalenti del campo di coscienza
Disturbi mentali cronici
• disorganizzazione della coscienza
• alterazioni prevalenti dell’identità
Livelli di destrutturazione del campo di coscienza
campo di coscienza
Livelli di destrutturazione del campo di coscienza
campo di coscienza
reazioni nevrotiche acute
crisi di mania e malinconia
psicosi deliranti acute
psicosi confusionali
epilessia
Livelli di disorganizzazione dell’autocoscienza
autocoscienza
Livelli di disorganizzazione dell’autocoscienza
autocoscienza
nevrosi
disturbi personalità
paranoia
schizofrenia
demenze
oligofrenie
Elementi di eziologia
La patologia della funzione mentale è l’espressione
dell’alterazione della relazione tra il corpo e
ilmondo.
L’alterazione della relazione può dipendere tanto da
fattori inerenti il corpo (endogeni) quanto da fattori
inerenti il mondo (esogeni).
[eziologia]
La ricerca di Bennett sui macachi
obiettivo:
analizzare i fattori che intervengono nel
modulare la disponibilità della serotonina
La ricerca di Bennett sui macachi
metodo:
• due gruppi di individui: uno con corredo
genetico favorevole e l’altro sfavorevole
rispetto alla disponibilità della serotonina;
• i piccoli di ciascun gruppo furono posti in due
contesti ambientali diversi: metà a contatto con
la madre e metà a contatto con i soli coetanei;
• dopo sei mesi: analisi della concentrazione dei
metaboliti della serotonina
La ricerca di Bennett sui macachi
conclusione:
fattori modulatori della disponibilità serotonina
La ricerca di Bennett sui macachi
conclusione:
fattori modulatori della disponibilità serotonina
corredo genetico sfavorevole
contesto ambientale sfavorevole
bassa disponibilità
La ricerca di Bennett sui macachi
conclusione:
fattori modulatori della disponibilità serotonina
corredo genetico sfavorevole
contesto ambientale favorevole
normale disponibilità
corredo genetico favorevole
contesto ambientale sfavorevole
corredo genetico favorevole
contesto ambientale favorevole
normale disponibilità
normale disponibilità
La ricerca di Bennett sui macachi
conclusione:
la ridotta disponibilità della serotonina nei piccoli
macachi è il risultato del concorso congiunto di
due fattori: un corredo genetico sfavorevole
associato ad un contesto di allevamento
sfavorevole
La ricerca di Tienari sull’uomo
obiettivo:
individuare alcuni fattori di rischio per la
comparsa di sintomi indicatori di schizofrenia
nell’adolescenza
La ricerca di Tienari sull’uomo
metodo:
• identificazione, in una popolazione di soggetti
adottati, di individui ad alto rischio genetico
per la schizofrenia, in quanto figli naturali di
genitori schizofrenici;
• distinzione dei giovani in due gruppi: uno
positivo e l’altro negativo per la presenza di
sintomi indicatori di schizofrenia.
La ricerca di Tienari sull’uomo
metodo:
• analisi dello stile relazionale della famiglia
adottiva;
• distinzione delle famiglie adottive in due
gruppi: uno positivo e l’altro negativo rispetto
alla presenza di uno stile relazionale
disfunzionale.
La ricerca di Tienari sull’uomo
metodo:
incrocio tra i risultati relativi all’analisi
psicopatologica dei giovani adottati e i risultati
dell’analisi dello stile relazionale della
famiglia adottiva.
La ricerca di Tienari sull’uomo
conclusione:
fattori di rischio per la comparsa di sintomi
schizofrenici
La ricerca di Tienari sull’uomo
conclusione:
fattori di rischio per la comparsa di sintomi
schizofrenici
corredo genetico sfavorevole
alta incidenza sintomi
contesto ambientale sfavorevole
La ricerca di Tienari sull’uomo
conclusione:
fattori di rischio per la comparsa di sintomi
schizofrenici
corredo genetico sfavorevole
alta incidenza sintomi
contesto ambientale sfavorevole
corredo genetico sfavorevole
contesto ambientale favorevole
bassa incidenza sintomi
La ricerca di Tienari sull’uomo
conclusione:
L’alta incidenza di sintomi indicatori di
schizofrenia nei giovani adottati è il risultato
del concorso congiunto di due fattori: un
corredo genetico sfavorevole associato ad un
contesto familiare sfavorevole.
struttura
ambiente
funzione
organizzazione
Eziologia dei disturbi mentali
corpo
ambiente
funzione
Eziologia dei disturbi mentali
fattori endogeni
fattori esogeni
funzione
eziologia multifattoriale
(biopsicosociale)
Eziologia multifattoriale
• In un’ottica eziologica multifattoriale, i
singoli fattori (bio-psico-sociali) non
costituiscono le cause dei disturbi mentali,
bensì i fattori di rischio per l’emergere dei
disturbi stessi.
Eziologia dei disturbi mentali secondo
Jackson
“(…)
va considerato il problema dell’ereditarietà
della malattia mentale. Ritengo che nessuno
erediti una tendenza alla pazzia nel senso che
erediterebbe una tendenza alla malattia
(processo patologico) di qualche parte del suo
cervello. Eredita un cervello sano, ma più piccolo
della media; non intendo morfologicamente
piccolo, ma piccolo in senso anatomo-fisiologico
per cui l’individuo ha meno elementi funzionali
ai più elevati livelli dei suoi centri cerebrali
superiori. Eredita un cervello che ‘soccomberà’
alle influenze sfavorevoli più facilmente del
cervello di un individuo medio”
John H. Jackson
Il rapporto genetica-ambiente nei
disturbi mentali
Il nucleo teorico si fonda sul modello “vulnerabilità-stress”
(Zubin, Spring 1977), secondo cui la patologia psichiatrica è
frutto:
• di un deficit individuale su base genetica (“vulnerabilità”) -la
cui gestione richiede l’intervento farmacologico-…
• …le cui manifestazioni risentono dello “stress” correlato
all’intensità emotiva familiare -la cui gestione richiede un
intervento psicosociale-.
Fattori di rischio familiari
• Agli inizi degli anni ’70 l’antropologo inglese George Brown
effettua una ricerca sui pazienti psicotici dimessi dall’ospedale
e rientrati in famiglia, rilevando una correlazione positiva tra
la frequenza dei ricoveri e alcune caratteristiche interattive
familiari (ipercoinvolgimento emotivo, critica, ostilità): le
famiglie con alti punteggi alle scale di valutazione di tali
caratteristiche sono dette “famiglie ad alta emotività espressa”.
Bisogni evolutivi e funzioni genitoriali
età
motivazioni (bisogni)
funzioni genitoriali
12-18
affiliazione simbolica
riconoscimento
6-12
affiliazione concreta
(cooperazione)
rispecchiamento
3-6
agonismo
0-3
attaccamento
esplor., predaz., territor.
orientamento
protezione
Dinamiche familiari e fattori di
rischio relazionali
• All’interno di questo schema evolutivo è possibile costruire
una mappa orientativa sulla correlazione tra specifiche
dinamiche della coppia genitoriale e specifiche espressioni dei
bisogni evolutivi dei figli
• La tipologia delle dinamiche di coppia utilizzata è frutto della
riflessione sulla Mediazione Familiare svolto da Francesco
Canevelli e di Marina Lucardi: congelamento, esasperazione,
spostamento, vittimizzazione, negoziazione (Canevelli,
Lucardi 2000/2010)
Congelamento
- Evitamento dell’esplicitazione di conflittualità ed emotività
connesse con la separazione
- Ex partner come interlocutore possibile
- Dichiarata disponibilità <---> rancore inespresso
- Scarsa differenziazione/ambiguità
- Rigide limitazioni della possibilità di confronto e scambio
sul piano dei contenuti e delle emozioni
- Differenza tra colloquio individuale e congiunto
- Forte potere analgesico e alta accettabilità sociale
- Delega al terzo (mantenimento del “gelo”)
-Identità centrata sull’evitamento della perdita
Esasperazione
- Conflittualità espressa direttamente in escalation
- Ex partner come unico interlocutore possibile
- Richiami e provocazioni
- Agonismo puro: la lotta per la lotta
- Fragilità dell’altro origina uno stop dell’escalation
- Abbandono della lotta vissuto come tradimento
- Spartizione rigida delle aree su cui operare le provocazioni
- Altra proiettività nell’innamoramento
- Terzo come spettatore passivo
-Identità centrata sulla lotta
Spostamento
- Conflittualità esibita ed agita, la cui gestione è affidata a terzi
- Ex partner come nemico
- Propri attacchi percepiti come difesa
- Nei casi estremi interlocutorietà impossibile
- Visione dicotomica del mondo
(amico-nemico, perdente-vincente)
- La storia del rapporto viene riletta in termini di stategie ed inganni
- Logica di guerra
- Terzo come alleato
-Identità centrata sulla dominanza
Vittimizzazione
-Schema fisso aggressore-vittima
- Rilevante intensità e qualità dell’aggressione
- Differenza tra contributo relazionale e responsabilità
-Precluso il riconoscimento dell’altro come interlocutore
- Rovesciamento delle immagini di sé e dell’altro
- Terzo come giudice e terapeuta
-Identità centrata sul possesso
Negoziazione
-Riconoscimento dell’ex partner come interlocutore privilegiato
sui temi della conclusione del rapporto e della genitorialità
-Mantenimento di divergenze e immagini negative dell’altro
- Delimitazione dell’area conflittuale e della percezione
della negatività dell’altro
-Dimensione di ascolto
- Possibilità di mostrare bisogni e formulare richieste
- Limitazione dell’interlocutorietà nello spazio e nel tempo
- Accettazione della condizione di separazione
Modalità di gestione e teoria dei s.m.i.
Le “modalità di gestione della conflittualità”
costituiscono la categorizzazione, effettuata da
un osservatore, dell’espressione fenomenica
dell’attivazione dei sistemi motivazionali
interpersonali nella relazione di coppia.
Attivazione motivazionale e relazioni interpersonali
diadiche
attaccamento/accudimento
relazione diadica
s.m. limbici
agonismo
cooperazione
Relazione di coppia sostenuta dall’attaccamento/accudimento
•
•
•
•
•
schema interpersonale: sé protettivo/vulnerabile
dinamica interpersonale: protezione
innamoramento: percezione dell’altro accudente/vulnerabile
crisi: riduzione percezione dell’altro accudente/vulnerabile
emozione di fondo: paura (colpa nell’attivatore crisi; rabbia e
tristezza nel partner)
• gestione dell’emotività: riduzione segnali conflittualità
• elementi fenomenici:
evitamento dell’esplicitazione della conflittualità
controllo dell’espressione dell’emotività
alto livello interazione
congelamento
Relazione di coppia sostenuta dall’agonismo (diadico)
• schema interpersonale: sé dominante/sottomesso
• dinamica interpersonale: lotta (tensione vitale)
• innamoramento: percezione della tensione vitale nell’altro
• crisi: riduzione percezione tensione vitale nell’altro
• emozione di fondo: depressione (vuoto)
• gestione dell’emotività: aumento segnali conflittualità
• elementi fenomenici:
conflittualità esplicita
alto livello espressione emotività (rabbia)
alto livello interazione
la percezione di debolezza sospende la lotta
esasperazione
Relazione di coppia sostenuta dall’agonismo (triadico)
• schema interpersonale: sé coalizzato (con l’altro contro un terzo)
• dinamica interpersonale: potere
• innamoramento: percezione del “potere” dell’altro
• crisi: ridotto accesso al potere dell’altro
• emozione di fondo: vergogna
• gestione dell’emotività: coalizione con terzi
• elementi fenomenici:
conflittualità agita tramite terzi
bassissimo livello interazione
percezione di debolezza dell’altro aumenta la lotta
spostamento
Relazione di coppia sostenuta dalla fusione s.m.i.
• schema interpersonale: sé accudente-sottomesso (“vittima”)
sè vulnerabile-dominante (“carnefice”)
attaccamento/accudimento
agonismo
sè
accudente
sottomesso
altro
vulnerabile
dominante
Relazione di coppia sostenuta dalla fusione s.m.i.
• schema interpersonale: sé accudente-sottomesso (“vittima”)
sè vulnerabile-dominante (“carnefice”)
• dinamica interpersonale: corto circuito tra potere e protezione
• innamoramento: percezione altro “forte/debole”
• crisi: intensità dinamica relazionale
• emozione prevalente: corto circuito tenerezza-paura (“vittima”)
corto circuito paura-rabbia (“carnefice”)
• gestione dell’emotività: intensità dinamica relazionale
• elementi fenomenici:
conflittualità agita; alto livello interazione; mutevolezza posizioni
vittimizzazione
Dalla coppia coniugale alla coppia genitoriale
.
• la qualità della relazione genitoriale può dipendere dalla qualità
della relazione coniugale.
• In casi simili è possibile definire una mappa orientativa sulla
correlazione tra bisogni evolutivi dei figli e qualità della funzione
genitoriale
Tipologie di coppia e funzione genitoriale
protezione
(sensibilità
vulnerabilità)
congelamento
esasperazione
spostamento
orientamento
(attenzione al
contesto)
rispecchiamento riconoscimento
(libertà
(tolleranza
narrativa)
differenze)
Tipologie di coppia e funzione genitoriale
protezione
(sensibilità
vulnerabilità)
congelamento
ipersensibilità
esasperazione
sensibilità
oscillante
spostamento
sensibilità
strumentale
orientamento
(attenzione al
contesto)
rispecchiamento riconoscimento
(libertà
(tolleranza
narrativa)
differenze)
Tipologie di coppia e funzione genitoriale
protezione
(sensibilità
vulnerabilità)
orientamento
(attenzione al
contesto)
congelamento
ipersensibilità
regole
asettiche
esasperazione
sensibilità
oscillante
regole
caotiche
spostamento
sensibilità
strumentale
regole
strumentali
rispecchiamento riconoscimento
(libertà
(tolleranza
narrativa)
differenze)
Tipologie di coppia e funzione genitoriale
protezione
(sensibilità
vulnerabilità)
orientamento
(attenzione al
contesto)
rispecchiamento riconoscimento
(libertà
(tolleranza
narrativa)
differenze)
congelamento
ipersensibilità
regole
asettiche
povertà
narrativa
esasperazione
sensibilità
oscillante
regole
caotiche
narrazione
episodica
spostamento
sensibilità
strumentale
regole
strumentali
narrazioni
incompatibili
Tipologie di coppia e funzione genitoriale
protezione
(sensibilità
vulnerabilità)
orientamento
(attenzione al
contesto)
rispecchiamento riconoscimento
(libertà
(tolleranza
narrativa)
differenze)
congelamento
ipersensibilità
regole
asettiche
povertà
narrativa
offesa
esasperazione
sensibilità
oscillante
regole
caotiche
narrazione
episodica
indifferenza
spostamento
sensibilità
strumentale
regole
strumentali
narrazioni
incompatibili
tradimento
Tipologie di coppia, funzioni genitoriali e sviluppo
del comportamento dei figli
congelamento
protezione
orientamento
rispecchiamento
riconoscimento
esasperazione
spostamento
Tipologie di coppia, funzioni genitoriali e sviluppo
del comportamento dei figli
protezione
orientamento
rispecchiamento
riconoscimento
congelamento
esasperazione
spostamento
att. evitante
att. resistente
att. differenziato
(sicuro/invertitoresistente)
Disorganizzazione dell’attaccamento e
strategie controlling
• nei bambini con disorganizzazione dell’attaccamento si rilevano
stili di relazione tesi a “controllare” la figura di accudimento
• gli stili di relazione sono costituiti da un atteggiamento accudente
o agonistico o seduttivo verso la figura di aacudimento
• tali stili possono essere considerati espressione dell’attivazione
dei sistemi motivazionali dell’accudimento o agonistico o
sessuale, la cui attivazione precoce è l’espressione sia del
fallimento dell’attaccamento sia dell’attivazione di tali sistemi da
parte del caregiver
Tipologie di coppia, funzioni genitoriali e sviluppo
del comportamento dei figli
congelamento
esasperazione
spostamento
protezione
att. evitante
att. resistente
att. differenziato
(sicuro/invertitoresistente)
orientamento
gregario
emarginato
dominante
emarginato
dominante
gregario
rispecchiamento
riconoscimento
Tipologie di coppia, funzioni genitoriali e sviluppo
del comportamento dei figli
congelamento
esasperazione
spostamento
protezione
att. evitante
att. resistente
att. differenziato
(sicuro/invertitoresistente)
orientamento
gregario
emarginato
dominante
emarginato
dominante
gregario
rispecchiamento
affil. superficiale
affil. caotica
affil. “contro”
riconoscimento
Tipologie di coppia, funzioni genitoriali e sviluppo
del comportamento dei figli
congelamento
esasperazione
spostamento
protezione
att. evitante
att. resistente
att. differenziato
(sicuro/invertitoresistente)
orientamento
gregario
emarginato
dominante
emarginato
dominante
gregario
rispecchiamento
affil. superficiale
affil. caotica
affil. “contro”
riconoscimento
individ. subordinata
all’appartenenza
individ. instabile
individ. subordinata
al potere
Tipologie familiari come fattore di rischio per la
psicopatologia
congelamento
depressione
esasperazione
borderline
spostamento
paranoia
Eziologia e patogenesi
La patologia della funzione mentale è l’espressione
dell’alterazione della relazione tra il corpo e
ilmondo.
L’alterazione della relazione può dipendere tanto da
fattori inerenti il corpo (endogeni) quanto da fattori
inerenti il mondo (esogeni).
[eziologia]
L’alterazione
si
manifesta
come
perdita
dell’equilibrio dinamico (dis-integrazione) tra le
diverse funzioni mentali.
[patogenesi]
Meccanismi della dis-integrazione
(patogenesi) secondo Jackson
“sostengo
che la malattia produce unicamente dei
sintomi mentali negativi [deficit] corrispondenti
alla dissoluzione, e che tutti i sintomi mentali
positivi elaborati (illusioni, allucinazioni, deliri e
condotta stravagante) sono il risultato
dell’attività di elementi nervosi non colpiti da
alcun processo patologico (…) l’attività mentale
più assurda e le azioni più stravaganti degli
alienati sono quanto sopravvive dei loro stati
meglio adattati”
John H. Jackson
Elementi di patogenesi gerarchico-dinamica
(Jackson; Ey)
La dis-integrazione comporta la riorganizzazione
dell’intero sistema, la cui attività sarà espressione
dell’effetto combinato:
• del deficit del livello/i lesionato/i;
• dell’integrità del/i livello/i soprastanti e/o
sottostanti a quello lesionato;
• delle alterazioni dipendenti dal rapporto
(ipo/iperstimolazione) tra livello lesionato e livelli
integri.
• della fase evolutiva del sistema
Validazione clinica del modello fisiopatologico
fondato sulla teoria gerarchico-dinamica
• Le condizioni patologiche che determinano
alterazioni focali della struttura (“disturbi
neuropsichiatrici”) costituiscono i dati (clinici)
idonei per la validazione del modello
fisiopatologico
fondato
sull’organizzazione
gerarchico-dinamica delle funzioni mentali.
• La validazione del modello permessa dalle
osservazioni relative agli effetti delle alterazioni
focali della struttura (“disturbi neuropsichiatrici”)
rende plausibile l’applicazione nelle condizioni
cliniche relative agli effetti delle alterazioni
diffuse della struttura (“disturbi psichiatrici”).