CONDUITE À TENIR PRATIQUE DEVANT UNE HYPOPHOSPHORÉMIE

Biblio du 09/04/2013 Mathilde LEMOINE

F RÉQUENCE DE L ’ HYPOPHOSPHORÉMIE CHEZ LES PATIENTS HOSPITALISÉS

AJM 2005 – Gaasbeek – Hypophosphatemia : an update of its etiology and treatment

R APPELS DE PHYSIOLOGIE

 Phosphore = 1% du poids du corps chez l’adulte  Répartition du phosphore :  85% os (cristaux d’hydroxyapatite)   14% liquide intracellulaire : ATP, acides nucléiques, 2-3-DPG 1% liquide extracellulaire  Phosphore extracellulaire :  2/3 sous forme organique (non mesurée)  1/3 sous forme inorganique (Pi) : 0,8 à 1,45 mmol/L chez l’adulte ; à 90% sous forme libre ionisée ; minimale le matin à jeun (dosage)

RÔLE DU PHOSPHORE

 Minéralisation osseuse     Signalisation cellulaire (phosphorylation) Énergie : ATP Transport de l’O2 : 2-3-Diphosphoglycérate (libération de l’O2 transporté par l’Hb) Synthèse d’ADN   Intégrité membranaire Homéostasie acido-basique

MÉTABOLISME DU PHOSPHORE

AJM 2005 – Gaasbeek – Hypophosphatemia : an update of its etiology and treatment

Régulation du P : intestin ↔ os ↔ rein ↔ parathyroïdes

NRN 2010 – Farrow and White – Recent advances in renal phosphate handling

F ACTEURS INFLUENÇANT LA PHOSPHATÉMIE

C ONDUITE À TENIR DEVANT UNE HYPOPHOSPHATÉMIE

 Connaître les facteurs de risque    L’évoquer : signes cliniques de l’hypophosphatémie La confirmer : dosage P sanguin Rechercher des complications :  Examen clinique  Rechercher une étiologie : distinguer aigu/chronique   Aiguë : contexte +++ Chronique : Examen clinique / Biologie / Imagerie  Traiter la cause et supplémenter en P

F ACTEURS DE RISQUE D ’ HYPO P AIGUË

 Alcoolisme    Dénutrition / anorexie mentale Post-opératoire : chirurgie hépatique, parathyroïdectomie ++ Sepsis

S YMPTOMATOLOGIE

 Symptomatique si sévère (P < 0,3mmol/L) et déplétion phosphatée :  Symptômes liés à la diminution de l’ATP (énergie) et du 2-3-DFG (transport O2)      SNC : anxiété, paresthésies, convulsions, coma Muscles : myalgies, faiblesse, myopathie proximale Squelette : douleurs osseuses, ostéomalacie, rachitisme Insuffisance cardiaque et respiratoire Acidose métabolique, hémolyse, …

R ECHERCHER UNE ÉTIOLOGIE

 Trois types de cause :   Situations aiguës : Redistribution entre les secteurs intra et extracellulaires    Situations chroniques : Diminution de l’absorption intestinale Augmentation de pertes rénales  Causes mixtes

E XAMEN CLINIQUE

 Complications  Étiologie :  Contexte clinique : aigu / chronique     Atcd, prise alimentaire / médicamenteuse Examen musculo-squelettique Masse palpable (TIO) Cutané : tâches café au lait

B IOLOGIE : LE MATIN À JEUN

 Sang : P, Ca, Créatinine, 1-25-OH-vitD, PTH   Urines : P, Ca, Créatinine Phosphaturie :   < 5mmol/24h : origine extra-rénale envisagée > 5mmol/24h : origine rénale envisagée : calculer TmPi/DFG  Excrétion fractionnelle du phosphate :  (Pi(u) x Créat(p)) / (Pi(p) x Créat(u))   < 20% : extra-rénal > 20% : rénal : calculer TmPi/DFG

B IOLOGIE (2)

 Détermination du TmPi/DFG :   Capacité de réabsorption maximale de P indépendante des variations de la charge filtrée Normale : 0,77 à 1,45 mmol/L de filtrat glomérulaire   Permet de distinguer les pertes digestives ou rénales de phosphate en cas d’hypoP chronique Pertes rénales :  HypoP + TmPi/DFG bas ou anormalement normal + phosphaturie conservée > 5mmol/24h

D IAGRAMME DE B IJVOET

 Nécessaires : P et Créatinine sanguins et urinaires en mmol/L

B IOLOGIE (3)

 Si TmPi/DFG élevé : cause extra-rénale  Si TmPi/DFG bas :  Eliminer une hyperparathyroïdie I ou II : mesure Ca sanguin et urinaire, PTH, 25(OH)vitD, calcitriol   Si Ca, PTH et 25(OH)vitD normaux : rechercher des signes de tubulopathie proximale : mesure protéinurie, kaliémie, bicarbonatémie, uricémie Puis selon orientation clinique

I MAGERIE

 Si hypoP chronique :   Rx osseuses standards Scintigraphie osseuse au Tc99   Ostéodensitométrie Biopsie osseuse en 2 ème intention

H YPO P AIGUË : R EDISTRIBUTION INTERNE

 Sans déplétion phosphatée :   Alcalose respiratoire aiguë (++ sepsis, V°) Iatrogénie : insuline, catécholamines, apports massifs d’hydrates de carbone  Avec déplétion phosphatée :    Correction d’une acidocétose diabétique Syndrome de renutrition (augmentation de la sécrétion d’insuline) Prolifération cellulaire rapide  Mécanismes de réparation osseuse : après parathyroïdectomie, hungry bone syndrome

P RINCIPALES CAUSES D ’ HYPO P SÉVÈRE

D IMINUTION DE L ’ ABSORPTION INTESTINALE

 Apports alimentaires faibles    Iatrogénie : chélateurs du phosphore, anti-acides à base d’aluminium ou de magnésium (chélation intestinale du phosphate) Carence / résistance à la vitamine D Stéatorrhée et diarrhée chronique  Vomissements

D IMINUTION DE LA RÉABSORPTION TUBULAIRE

 Non liée au FGF-23 :   Hyperparathyroïdie I ou II Syndrome de Fanconi    Iatrogénie : diurétiques, corticoïdes Déficit/résistance à la vitamine D HHRH (Rachitisme Hypophosphatémique Héréditaire avec Hypercalciurie) : mutation SLC34A3 codant pour NPT2c

D IMINUTION DE LA RÉABSORPTION TUBULAIRE

 Liée au FGF-23 :   ADHR : Rachitisme Hypophosphatémique Autosomique Dominant ARHR: récessif      XLH : HypoP Liée à l’X Dysplasie fibreuse du sd de Mc Cune Albright TIO : Tumeurs Inductrices d’Ostéomalacie Transplantation rénale Fer IV

HypoP liée au FGF-23

NRN 2010 – Farrow and White – Recent advances in renal phosphate handling

T RAITEMENT (1)

 A initier après les tests biologiques ++   Ttt de la maladie causale ++ Supplémentation si déplétion :    Non nécessaire si HypoP légère (0,6 à 0,8mmol/L) Per os si HypoP modérée (0,3 à 0,6mmol/L) IV si HypoP sévère (<0,3mmol/L)

T RAITEMENT (2)

 Phosphore p.o. : lait (1g/L), NaP, KP   20 à 40 mg/kg/j en 4 prises

(Carpenter et al)

Ou 1 à 2g/j pendant 10 jours, apports répartis dans la journée

(EMC)

  Avantages : plus sûr d’utilisation E.I. : absorption incertaine, troubles digestifs

T RAITEMENT (3)

 Phosphore IV: KP :   0,08 à 0,16mmol/kg toutes les 2 à 6 heures

(EMC)

Ou 15mmol sur 2h à répéter à 6h, maximum 45mmol/24h

(Rosen et al)

    Avantages : rapidité E.I. : hypoCa (par diminution de la 1-25(OH)vitD3), hyperK, hyperP, arythmie, calcifications, IRA Précautions : scope, surveillance P-Ca/6 heures Contre-indications : hypoCa, IR

T RAITEMENT (4)

JCEM 2012 – Imel and Econs - Approch to the hypophosphatemic patient

T RAITEMENT (5)



Spécificités

 : Redistribution : supplémentation ssi déplétion P, hypoP sévère ou symptomatique     Pertes rénales : Dipyridamole 300mg/j

threshold. AmSoc Nephrol 1998) (Dipyridamole decreases renal phosphate leak and augments serum phosphorus in patients with low renal phosphate

HypoP liées au FGF-23 : supplémentation en P et Calcitriol XLH : Cinacalcet

(FGF-23 and 1,25 D in children with hypophospatemic rickets: effect of treatment with phosphate, cinacalcet and rocaltrol. J Bone Miner Res. 2007)

TIO : résection complète puis surveillance de la phosphorémie et des PAL

T RAITEMENT (6)

 Spécificités (suite) :   Sd de Fanconi : supplémentation P-Ca Transplanté :    Augmentation des apports

(Hypophosphatemia in kidney transplant recipients: report of acute phosphate nephropathy as a complication of therapy. Am J Kidney Dis. 2011),

Supplémentation P p.o en 2ème intention Cinacalcet

(Phosphatemic effect of cinacalcet in kidney transplant recipients with persistent hyperparathyroidism. Am J Kidney Dis. 2008)

T RAITEMENT PRÉVENTIF

 Repérer les patients à risque  Refeeding sd :  Surveillance biologique  Supplémentation PK IV si alimentation parentérale (0,5mmol/kg/j de P

(EMC ; Stanga et al)

)

H YPO P ET VIH

 Prévalence : 7 à 26% selon les études  Causes :  Non spécifiques  Spécifiques :    Carence en vitamine D Hyperparathyroïdie II Toxicité tubulaire proximale des ARV (INTI : Fovirs) : sd de Fanconi ou hypoP isolée

H YPO P ET VIH : PRISE EN CHARGE

 Diagnostic :   Ttt : de la cause +/- supplémentation Suivi : Ca, P et vitD : dg, initiation du ttt puis annuel ; TmPi/DFG ?

Bagnis-2009 : Hypophosphatemia : an easy strategy for diagnosis and treatment in HIV patient

C ONCLUSION

 HypoP aiguë :   Contexte souvent évident : ttt de la cause Prévention du syndrome de renutrition  Supplémentation si déplétion phosphatée, hypoP sévère ou symptomatique  HypoP chronique :  Distinguer causes rénales ou extra-rénales : TmPi/DFG   Recherche et ttt de la cause Supplémentation p.o. à préférer

B IBLIOGRAPHIE

         EMC 2008 : Exploration des fonctions tubulaires rénales La lettre d’ICAR en néphrologie 2006 - Hypophosphatémie AJM 2005 – Gaasbeek – Hypophosphatemia : an uptade of its etiology and treatment IMP 2009 – Bagnis - Hypophosphatemia : an easy strategy for diagnosis and treatment in HIV patients NRN 2010 – Naderi - Hereditary disorders of renal phosphate wasting NRN 2010 – Farrow and White – Recent advances in renal phosphate handling KI 2011 – Harald Jüppner - Phosphate and FGF-23 AJKD 2012 – Feldenfeld - Approch to treatment of hypophosphatemia JCEM 2012 – Imel and Econs - Approch to the hypophosphatemic patient - Merci pour votre attention -