Transcript Биохимическая схема реакций свертывания крови

ФГБУ
Гематологический научный центр
Минздравсоцразвития РФ
ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ
СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ
СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
А.Ю. Буланов
г. Москва
Система гемостаза
Коагуляционный каскад
Тромбоциты
Стенка сосуда
Тромбообразование
Противосвертывающие
механизмы
Фибринолиз
Кровоточивость
Биохимическая схема
реакций свертывания крови
З.С. Баркаган, А.П. Момот, 2001
Функции тромбина
Б.И. Кузник, 2010
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз
Клеточная (cell-base)
модель свертывания крови
Клеточная (cell-base)
модель свертывания крови
Propagation
(распространение)
Initiation
(инициация)
Amplification
(усиление)
Строение тромба
Зависимость строения тромба
от кровотока
• Артериальное русло
• Венозное русло
• Преобладание
тромбоцитов
(«Белый тромб»)
• Преобладание
фибрина
(«Красный тромб»)
Принципы тромбопрофилактики
• Артериальное русло
• Венозное русло
• Преобладание
тромбоцитов
(«Белый тромб»)
• Преобладание
фибрина
(«Красный тромб»)
Основа тромбопрофилактики
Основа тромбопрофилактики
– антиагреганты
– антикоагулянты
Фибринолиз
ПЛАЗМИНОГЕН
XII фактор
Калликреин
ВМК
α2-антиплазмин
α2-макроглобулин
-
Урокиназа
t-PA
-
+
Фибрин-мономер
РФМК
ПЛАЗМИН
Фибрин-полимер
ФИБРИН
Д-димер
PAI -1
Функции плазмина
Б.И. Кузник, 2010
Причины гиперфибринолиза
•
•
•
•
•
Синдром массивных трансфузий (до 23%)
Политравма (2-8%)
Операции на печени
Сердечно-сосудистая хирургия
Операции на легких, головном мозге,
почках, простате
• и другие …
Действие синтетических коллоидов на
систему фибринолиза

Плазмин
Плазмин

Фибрин
Фибрин
Молекула
КОР
a2-антиплазмин
a2-антиплазмин
Методы контроля фибринолиза
• Исследование
• Тромбоэластография
эуглобулинового
лизиса
• XIIa-зависимый лизис
• Д-димер
• Активность
компонентов
плазминовой системы
Немного истории
H. Hartert
Blutgerinnungstudien mit der Thombelastografie,
einemneuen Untersuchgsverfahren.
Klin. Wochenschrift 1948; 26: 557-583
Тромбоэластография: схема метода
Тромбоэластограмма
Показатели тромбоэластографии
TEG
Интервал r
Интервал k
Угол
mA
Индекс 30 мин лизиса
ROTEM
Coagulation time (CT)
Clot formation time (CFT)
Угол
Maximum clot firmness (MCF)
Индекс лизиса
ТЭГ: рабочее место
Тромбоэластограмма – графическое изображение
динамики свертывания крови
Коагуляцилонный индекс (Cloting Index)
CI =
-0.6516R - 0.3772K + 0.1224MA + 0.0759α - 7.7922
Тромбоэластография
• Интегральная оценка гемостаза
Система гемостаза и ТЭГ
Противосвертывающие
механизмы
Фибринолиз
Коагуляционный каскад
Тромбоциты
Стенка сосуда
Преимущества тромбоэластографии
• Исследование гемостаза в неизмененной
крови
• Быстрота выполнения
• Простота, близость к пациенту
• Учет температуры пациента
• Выявление гиперфибринолиза
Гиперфибринолиз
Острая массивная кровопотеря:
первичный фибринолиз
Эффект ингибиторов фибринолиза
Политравма: первичный фибриолиз
Гиперкоагуляция с вторичным
фибринолизом
(геморрагический синдром)
Вторичный фибринолиз
(без геморрагического синдрома)
Тромбастения Гланцмана,
желудочно-кишечное кровотечение
• ТЭГ:
r – 14 min, k – 7 min, angle – 37, MA – 30 mm
LY30 - 0
• XIIa-зависимый фибринолиз 12 мин
• Назначен транексам 1000 мг/сутки
Тромбастения Гланцмана,
желудочно-кишечное кровотечение
90 суток спустя
• XIIa-зависимый фибринолиз 70 мин
• Кровотечение продолжается
• Илеофеморальный тромбоз (!)
• Пациент Z
• Удаление «липомы» передней брюшной
стенки.
• Развитие кровотечения из операционной
раны через 7 дней после операции.
• Различные методы местного гемостаза
неэффективны в течение 14(!) дней.
• Анемия 103 г/л (железо 5,2)
• Назначен транексам 500 мг/сутки
• Кровотечение продолжается …
• АЧТВ, ТВ, МНО, VIII, IX факторы,
агрегация тромбоцитов, XIII фактор – норма
• Фибриноген 1,7 – 1,4 – 1,2 г/л
• Д-димер 1400
ТЭГ больного Z
Больной Z
• Доза транексама увеличена до 2000
мг/сутки
• Кровотечение остановлено
?
Данные обследования больного Z
•
•
•
•
Опухоль среднего отдела переднего средостения
Опухоль нижней доли правого легкого
Опухолевое поражение печени
Объемное образование левого надпочечника
При ЯМРТ
• Признаки обширных mts в левой гемисфере
головного мозга
Точки приложения ингибиторов
фибринолиза
Апротинин
Калликреин
Коагуляционный
каскад
ТРОМБИН
Система
фибринолиза
ПЛАЗМИН
Аналоги
лизина
Механизм действия транексамовой
кислоты
Эффективность транексамовой
кислоты
ДВС-синдром – широко распространенный
общепатологический процесс, в основе
которого лежит множественное
тромбирование с активацией и последующим
истощением всех звеньев системы гемостаза
и блокадой микроциркуляции в органах с
развитием их дистрофии и дисфункции
З.С. Баркаган
Каждый человек сталкивается с ДВСсиндромом как минимум дважды – когда
рождается и когда умирает
А.И. Воробьев
Патогенез ДВС-синдрома
Сепсис
Кровопотеря
Травма
Амниотическая эмболия
Гемолиз и т.д.
Активация
фибринолиза
Угнетение
фибринолиза
Активация
системы
свертывания
ТРОМБИНЕМИЯ
Избыток
продуктов
паракоагуляции
Активация
тромбоцитов
Активация
антикоагулянтных
механизмов
Истощение
фибринолиза
Истощение
антикоагулянтов
Внутрисосудистое
тромбирование
«ШОКОВЫЕ
ОРГАНЫ»
Коагулопатия
потребления
КРОВОТОЧИВОСТЬ
Гемостаз при острой кровопотере:
патогенез нарушений
Исходная патология
Лекарственный фон
ДВСсиндром
Потеря
Потребление
ГЕМОСТАЗ
Действие
используемых
препаратов
Травма
Гиповолемия, шок
Ацидоз
Электролитные
нарушения
Гипотермия
Анемия
Хирургическая
техника
Гемодилюция
Терапия ДВС-синдрома
• Устранение причины
• Восстановление гемостазиологического
баланса (СЗП)
• Гепарин
• Симптоматическая гемостатическая
терапия (включая антифибринолитики)
Заключение
• Система гемостаза основана на
сбалансированном взаимодействии
множества компонентов
• Активация фибринолиза может быть как
причиной нарушения этого баланса, так и
механизмом компенсации