Transcript Diapositiva 1

Attività elettrica atriale
NSA
atrio
NAV
onda P
ECG
Attività elettrica ventricolare
Purkinje
endo
M
epi
P
QRS
T
mV
- 50
2
1
0
2
0
0
3
4
3
- 100
Ca++ K+
Na+
Ca++
K+
1
0
Correnti in
entrata
4
Correnti in
uscita
INa
ICa-L
ICa-T
Ito1
Ito2
IKs
IKr
IKur
IK1
If
Scamb.
Na/Ca
Na/K
ATPasi
2
3
MECCANISMI DELLE ARITMIE
A. DISTURBI DELLA FORMAZIONE DELL’IMPULSO:
1. Aumentato automatismo di pacemaker latenti
+ pendenza
fase 4
- potenziale
diastolico
soglia
- soglia
2. post-potenziali precoci (EAD) o tardivi (DAP)
EAP
DAP
MECCANISMI ANTIARITMICI
1. Riduzione dell’automatismo
•
•
•
riduzione pendenza fase 4 (adenosina, β-bloccanti, verapamil)
aumento del potenziale soglia (blocco canali del Na+ o Ca++)
aumento del potenziale diastolico (adenosina)
2. Inibizione dei post-potenziali precoci (EAD)
accorciamento del potenziale d’azione (isoprenalina, pacing)
3. Inibizione dei post-potenziali tardivi (DAP)
•
•
riduzione sovraccarico di Ca++ (blocco canali del Ca++)
aumento del potenziale soglia (blocco canali del Na+)
MECCANISMI DELLE ARITMIE
B. DISTURBI DELLA CONDUZIONE DELL’IMPULSO
(aritmie “da rientro”)
Condizioni
1. circuito anatomico o funzionale
2. blocco di conduzione unidirezionale
3. tempo di conduzione > periodo refrattario
normale
rientro
lunghezza circuito
tempo di conduzione =
velocità di conduzione
> periodo refrattario
MECCANISMI ANTIARITMICI
1. Blocco completo (bidirezionale) della conduzione
Blocco dei canali del Na+
Blocco dei canali del Ca++ (nodo AV)
2. Prolungamento della refrattarietà
a) Blocco dei canali del K+ (con prolungamento PA)
b) Blocco dei canali del Na+ e Ca++ (senza prolungamento del PA)
a)
b)
(vernakalant)
ALTRI ANTIARITMICI
MECCANISMO
Dronedarone
blocco canali del K+, Na+, Ca++, az. antiadrenergica
Adenosina, ATP
agonista recettori P1 (nodo AV)
Digossina
az. vagomimetica, inibizione Na+/K+ATPasi
MgSO4
??
FARMACI ANTI-ISCHEMICI
Ranolazina
blocco della corrente lenta di Na+
ciclo del canale del Na+
m
stato a Riposo (chiuso)
-90 mV
stato Attivato (aperto)
soglia
stato Inattivato (chiuso)
plateau
h
depolarizzazione
(lidocaina)
(chinidina)
EFFETTO “USO-DIPENDENTE”
EFFETTO “VOLTAGGIO-DIPENDENTE”
(miociti parzialmente depolarizzati)
EFFETTO “VOLTAGGIO-DIPENDENTE”
(durata del potenziale d’azione)
Blocco della corrente di Na+
CLASSE III
USO-DIPENDENZA INVERSA
efficacia
tossicità
Effetti elettrofisiologici degli antiaritmici
blocco canale Na+
FARMACO
tau (s)
stato (I/A)
blocco
canali K+
blocco del
canale Ca++
effetti sul
SN autonomo
-
Lidocaina
Mexiletina
0.1
0.3
I>A
?
-
-
Procainamide
Chinidina
Disopiramide
1.8
3
9
A
A
A
++
++
++
+
-
blocco gangliare
Propafenone
Flecainide
11
11
I≈A
A
+
+
+
(β-blocco)
β-bloccanti
-
-
-
-
β-blocco
Sotalolo
Amiodarone
Dronedarone
Ibutilide
-
1.6
?
-
I
?
-
+++
+++
++
+++
+
+
-
Verapamil
Diltiazem
-
-
-
+++
+++
Digossina
Adenosina
MgSO4
-
-
-
+
+(?)
-
altri
effetti
α-blocco, anticol.
anticolinergico
-
β-blocco
antiadrenergico
antitiroideo
antiadrenergico
-
eff. vagomimetico
agonista P1
-
blocco ATPasi
VIA di ELIMINAZIONE
75%
100%
50%
25%
renale
epatica
25%
sotalolo
atenololo
50%
75%
disopiramide
procainamide
flecainide
chinidina
mexiletina
adenosina
lidocaina
propafenone
propranololo
metoprololo
NAPA
uptake
tessutale
100%
esterasi
plasmatiche
esmololo
amiodarone
dronedarone
ibutilide
verapamil
diltiazem
CITOCROMI EPATICI
farmaci
alta clearance:
Lidocaina
Propafenone
Verapamil
Diltiazem
Propranololo
Metoprololo
bassa clearance:
Amiodarone
Dronedarone
Mexiletina
Chinidina
Flecainide
Procainamide
Disopiramide
CYP1A2
++
+
+
CYP2C9
CYP2D6
++
+
+
+
++
+
+
CYP3A4/5
NAT-2
+
+
++
+
++
++
++
++
+
++
(flecainide, disopiramide, verapamil)
Studio “CAST”
CHINIDINA nella profilassi della fibrillazione atriale
Meta-analisi du 808 pazienti
Circulation 1990; 82: 1106-1116
Placebo
Chinidina
Efficacia
25%
50%
Mortalità
0.8%
2.9%
(12 mesi)
NEJM 2011;365: 2321-22
Studio SWORD: Am J Cardiol 1998; 81: 869-876
FE ≤ 30%
IMA
recente
IMA
remoto
FE = 31-40%
“torsade de pointes”
classe III
prolungamento
intervallo QT
blocco IKr
↑ dispersione della durata
del potenziale d’azione
post-potenziali precoci
substrato per “rientro”
Torsade de pointes
trigger