Transcript Komt een kind bij de dokter
Komt een kind bij de dokter
Interpretatie van laboratoriumonderzoek Voorbereiders: Dirk Bakkeren (klin. chem. MMC) Joyce Curvers (klin. chem. CZE) Adriaan van de Sande (huisarts) Marjolein Visser (huisarts) Marjolijn Wegdam-Blans (arts-microbioloog PAMM/CZE)
Leerdoelen
• Zinvol laboratoriumdiagnostiek aanvragen • Welke informatie geeft de HA mee aan KC/AM en op welke manier? • Wanneer en welke informatie geeft de KC/AM terug aan de HA?
• Wat is reflextesting/wat is reflecterend testen en wanneer is het zinvol?
1e lijn vervolgen patient (chronische aandoening)
Inleiding
1e lijn nadruk op uitsluiten 30
Huisarts: patient is gezond totdat het tegendeel bewezen is doorverwijzen
20 10 0 0
niet ziek
50
ziek
100 150
labresultaat
200 250 30
Specialist: patient is ziek totdat het tegendeel bewezen is ontslag
20 10 0 0
niet ziek
50
ziek
100 150
labresultaat
200 250 1e lijn: ondersteuning diagnostiek - niet kunnen uitsluiten (onverwachte pathologie) - logische vervolgdiagnostiek - voorkomen dubbeldiagnostiek 2e lijn aantonen en monitoring tijdens opname
Luuk 1½ jaar
• Luuk, 1½ jaar • Blanco VG (gezond kind) • Sinds 1 week diarree, niet echt ziek • Wat wilt u weten?
• Welk onderzoek zet u mogelijk in?
Luuk 1½ jaar
• Aanvraag fecesdiagnostiek • Dientamoeba fragilis • Behandelt u dit? Zo ja, hoe?
Van microscopie en kweek …
• Meerdere feces monsters i.v.m. intermitterende uitscheiding • Overlevingsduur bacteriën tijdens transport beperkt • • • Meerdere selectieve kweekmedia nodig Microscopie vereist ervaring Uitslag pas 5 dagen na aankomst laboratorium bekend • Procedure arbeidsintensief
… naar PCR
• Slechts 1 feces monster nodig • Standaardisatie, gevoeliger, high throughput • Flexibel systeem • Geen apathogene protozoa meer • Negatieve uitslag binnen 1 werkdag bekend • Indien bacteriële PCR positief, dan volgt alsnog kweek • Klantvriendelijk
Verwekkers diarree
bacterieel parasitair (protozoa) viraal toxines
Campylobacter Salmonella Shigella Yersinia EHEC/STEC Dientamoeba fragilis Giardia lamblia Cryptosporidium Entamoeba hystolytica norovirus rotavirus adenovirus Clostridium difficile
Aanvragen
• > 80% gecombineerde aanvragen • Onderscheid tussen parasitair en bacterieel moeilijk
bacterieel
Campylobacter Salmonella Shigella Yersinia EHEC/STEC
parasitair (protozoa)
Dientamoeba fragilis Giardia lamblia Cyclospora Cryptosporidium Entamoeba hystolytica
viraal
norovirus rotavirus adenovirus
toxines
Clostridium difficile
Onderverdeling pathogenen feces aanvragen kinderen 2012
(PAMM) 61% 13% 7% 19% 6% 7% 3% 2% 1% Dientamoeba fragilis Giardia lamblia Cryptosporidum parvum/hominis Campylobacter species Salmonella species EHEC/STEC Yersinia species Shigella species 801/2174 (36%) ingestuurde feces t.bv. PCR positief bij kinderen tot 18 jaar 10% dubbel infecties
Epidemiologie Waalre 2012
102 patiënten Leeftijd: 1922 – 2011 (24 patiënten < 10 jaar) 77 25 19 3 3
Dientamoeba fragilis Giardia lamblia Cryptosporidium
Negatief
Dientamoeba fragilis (1)
Kliniek: Associatie met langdurige buikpijn en diarree bij alle leeftijdsgroepen. Tov Giardia wordt misselijkheid, overgeven en anorexie minder vaak gemeld Effect therapie blijkt uit klein observationeel onderzoek
Klinische relevantie komt van beschrijvende studies, geen case-control
Dientamoeba fragilis
Sinds invoering TFT geen cyste vorm bekend mogelijk pathogene en apathogene stammen
Luuk 1½ jaar
• Dientamoeba fragilis • Behandelt u dit? Zo ja, hoe?
Dientamoeba fragilis (2)
behandeling: Clioquinol: Paramomycine: Metronidazole:
Luuk 1½ jaar take home message
• • Fecestesten met PCR methodiek Behandeling Dientamoeba fragilis niet zinvol
Luuk 3 jaar
• Luuk 3 jaar • Al enige tijd moe en lusteloos • Motorische ontwikkeling en spraakontwikkeling normaal • VG: g.b. behoudens 1x parasitaire infectie, 3x een otitis media in het afgelopen jaar.
• Normale eetlust, klaagt soms over buikpijn
Luuk 3 jaar
Anamnese: wat wil je weten?
Lichamelijk onderzoek: welk onderzoek?
Laboratoriumdiagnostiek: welk?
Luuk 3 jr. Anamnese
• Groeicurve?
• Misselijk/braken?
• Voedingspatroon?
• Defecatie?
• Buikpijn?
• Medicatie?
• Familie anamnese?
Luuk 3 jr. Lichamelijk onderzoek
• Lengte • Gewicht • KNO • Klieren • Hart • Longen • Buik
Luuk 3 jr. Aanvullend onderzoek
• Laboratorium onderzoek – Bloed? – Urine?
Luuk 3 jr. labuitslagen
BSE Hb MCV CRP 5 5.8 69 <6 Glucose Leuko 4,5 9.4
differentiatie gb (<20 mm/uur) ( 6.0-9.0
mmol/L) ( 70-90 fL ) (<6 ug/L) ( 4.5-5.6
mmol/L) (4 - 10 x10 9 /L)
Luuk 3 jr. labuitslagen
Wat zou u doen? Zet u vervolgonderzoek in ?
1. Nee, geen vervolgonderzoek, ijzertabletten en over 4 weken nog eens prikken 2. Ja, vervolgonderzoek: IJzer Vit B12 of MMA Schildklierscreening transferrine folaat bloedceldifferentiatie ferritine haptoglobine anders, nl…………..
Luuk 3 jr. labuitslagen
Wat zou u doen? Zet u vervolgonderzoek in ?
1. Nee, geen vervolgonderzoek, ijzertabletten en over 4 weken nog eens prikken 2. Ja, vervolgonderzoek: IJzer Vit B12 of MMA Schildklierscreening transferrine folaat bloedceldifferentiatie ferritine haptoglobine anders, nl…………..
NHG standaard
Waarde van MCV
MCV<80 fL: Goed om een vitamine B12/folaat deficiëntie uit te sluiten MCV<65fL: Wijst in de richting van thalassemie
IJzer, ferritine en transferrine
• Fe 2+ /Fe 3+ • IJzerconcentratie in lichaam (totaal 4-5 g) • 75% in hemoglobine • • 20% in ferritine 5% in eiwitten • 1% in transferrine • Belangrijkste cellen: enterocyt, erytrocyt hepatocyt, macrofaag
Samenvatting ijzerstatus
• Ferritine: • Determinant voor de ijzerstatus • Uitsluiten ijzergebreksanemie: ferritine >100 µg/L • Serumijzer: • alléén heeft géén waarde voor de ijzerstatus • intra-individuele variatie (over de dag) 26%!
• ijzer alleen zinvol voor transferrine-verzadiging (normaal 30-45%) CAVE • Acute fase (inflammatie/infectie) • transferrine is verlaagd • ferritine is verhoogd
Verdenking anemie? Wat vraagt u aan?
Vraag volgens NHG-standaard, protocol van de LESA “Anemie” aan (probleemgeoriënteerde aanvraag – PGA).
Eén prik Indien noodzakelijk vervolgdiagnostiek naar oorzaak Interpretatie (geen NHG Standaard “Anemie” op zak nodig!)
Luuk 4 jaar
• Opnieuw terug bij huisarts • Weer moe en lusteloos • Nu afbuigende groeicurve • Geen additionele relevante wijziging tov jaar geleden. Luuk gaat nu naar school, maar wil zijn brood niet altijd eten. Klaagt soms nog over buikpijn, maar dat hoort inmiddels bij Luuk… • DD?
DD: Malabsorptie Darminfecties
Luuk 4 jaar
Luuk 4 jaar
• Verdere diagnostiek?
• Lab • Feces • Urine
• Labuitslagen: BSE Hb MCV Ferritine CRP Glucose Leuko 15 5.6 68 5 <6 4.5
8.5
Luuk 4 jaar
(<20 mm/uur) (6.0-9.0 mmol/L) (70-90 fL) (30-400 ug/L) (<6 ug/L) als reflextest (4.5-5.6 mmol/L) (6-10 x10 9 /L) fx5 Anti-TTG IgA neg 53 0.9
(voedselscreening allergie) (<7 kU/L) (0.1-1.6 g/L)
Commentaar bij laboratoriumuitslagen “Reflecterend testen” • De anemie wordt wederom veroorzaakt door ijzergebrek (verlaagd Hb, matig verlaagd MCV, laag ferritine en normale BSE).
• De patiënt is bekend met eerdere episoden van ijzergebrek. Overweeg daarom vervolgonderzoek naar malabsorptie. • Coeliakie-onderzoek middels IgA anti-tTG wordt primair geadviseerd.
Wat nu ?
P. Green & C Celier. NEJM 2007; 357:1731-43
Diagnostiek coeliakie
• Darmbiopt is gouden standaard (bij volwassenen) • Proximaal meest uitgesproken afwijking • Villus crypt verhouding wordt lager tot totaal vlakke mucosa (vlokatrofie) • Lymfocyteninfiltraat • Crypt-hyperplasie www.celiacdiseasecenter.org/c_doctors/C02-What.htm
Resultaten Phadia Celikey
P. Hill & G Holmes. Aliment Pharmacol Ther. 2008; 27: 572-577 Tissue transglutaminase = tTG = TTG = TGA = TG2
Luuk 4 jr. valkuilen
• IgA def • HLA DQ2DQ8 • Nieuwe ESPGHAN richtlijn voor kinderen
IgA deficientie
• 1/700 individuen is IgA deficiënt • 7-8 % coeliakie patiënten is IgA deficiënt • <0.05 g/L is IgA-deficiënt • aanvullend IgG anti-DGP (voorkeur) of IgG anti-EMA (wordt automatisch geregeld in labsysteem) Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2004; 29: 138-144
HLA-DQ2/DQ8
• Binden gliadine residuen beter dan andere MHCII moleculen, waardoor T-cel activatie • 95-97% van coeliakie patienten HLA-DQ2/DQ8 positief • Echter, 40% van de bevolking is HLA-DQ2/DQ8 positief en slechts 0.7% heeft coeliakie Voordeel: niet afhankelijk van glutengebruik Nadeel: kosten (1x HLA = 6 x serologie) en frequentie HLA-DQ2/DQ8 Dus: Alleen toepassen bij screening (hoge NPV) en bij vermijden herhaaldelijke serologie
ESPGHAN richtlijn 2010
Cave Kind met symptomen van Coeliakie TTG IgA & Totaal IgA TTG negatief TTG positief Geen CD IgA deficientie Leeftijd < 2 jaar Lage gluten intake Medicatie Ernstige klachten Kinderarts-GE EMA pos HLA pos tTG >10x cut-off EMA & HLA DQ2/DQ8 EMA pos HLA neg EMA neg HLA neg CD
GFD &controle Vals neg HLA??? Of de uitzondering (2%) Vals pos tTG
Luuk 4 jaar
• Doorverwezen naar kinderarts: • HLA-DQ2/8 positief • Anti-endomysium assay positief, titer 1:1280 • Glutenvrij dieet, titer anti-TTG daalt keurig • Testen familieleden op HLA-DQ2/8
Luuk 4 jaar take-home messages
• Geen allergie, maar een auto-immuunziekte • Niet zeldzaam (1%) • Niet altijd klassieke verschijningsvormen • Goudstandaard (volwassenen) dunne darm biopt • Denk aan coeliakie bij: afbuigen groeicurve, (persisterende) anemie, vitamine deficiënties, chronische vermoeidheid, spastische darm • Lab voegt altijd IgA toe bij aanvraag TTG (reflextest)
Reflex testen
• “Reflextesten” is uitvoeren van een of meer niet-aangevraagde test(en) op basis van het resultaat van aangevraagde test(en) • Voorbeelden: – Hb afwijkend, dan reti’s, ferritine, folaat/B12, CRP, kreatinine, … – TSH (screening) afwijkend, dan FT4 – TTG, dan IgA (evt. anti-EMA, anti-DGP, HLA DQ2/DQ8)
Reflecterend testen
• Toevoegen van interpretatie en adviezen bij laboratoriumuitslagen, (evt.) na uitvoeren van reflextesten.
– Fecesparasieten, behandeling, opvolging – Anemie, oorzaak, mgl. vervolgonderzoek (toevoegen informatie die wel gemeten is maar niet gerapporteerd wordt) – Coeliakie, aangeven bij IgA-deficiëntie
Discussievragen
• Reflecterend testen (met z.n. reflextesten) is in alle gevallen zinvol bij probleemgeoriënteerde aanvragen voor laboratorium diagnostiek ?
• Wanneer heeft de KC/AM impliciet of expliciet voldoende informatie om zinvol commentaar en advies te geven ?
• Nog vragen?
Afsluiting
ordertarief Hb reti MCV, RBC, Ret-Hb, RPI ferritine Transferrine en ijzer Vit B12 en folaat consult totaal ijzergebrek 14, 1,70 3,35 0 10, 6,50 2,35 37,90
Kosten
Vitamine gebrek 14, 1,70 3,35 0 compleet 14, 1,70 3,35 0 Terugkomen omdat lab niet volledig… 14, 1,70 10, 8, 0 37,05 10, 6,50 2,35 10, 8, 0 55,90 +15,70
Wat data …
Lft: 54 j Lft: 50 j MCV 137 (17%) anemie Lft: 38 j 22 (16%) <80 fL 802 aanvraag incl Hb >18 (excl 114 kinderen) Lft: 70 j 10 (7%) >95 fL Lft: 35 j geen anemie 8 (1%) <80 fL 666 (83%) Lft: 59 j 59 (8%) >95 fL ferritine Folaat / B12 64% <10 109 ug/L 18 nmol/L 264 nmol/L 19 nmol/L 263 nmol/L 14% <10 23 nmol/L 331 nmol/L 185 ug/L 20 nmol/L 350 nmol/L Reti-Hb RPI 1.4
0.63
2.2
0.83
1.7
0.81
2.2
1.2