Transcript interpretazione
LEZIONI E SEMINARI MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO ANNO ACCADEMICO 2009-2010
Esami funzionali esemplificativi Ossigenoterapia e ventiloterapia Endoscopia toracica
Prof. Lorenzo Corbetta SOD di Broncologia diagnostico-interventistica Piano Terra Palazzina Chirurgie Pronto Soccorso [email protected]
Firenze
LEZIONI E SEMINARI MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO ANNO ACCADEMICO 2009-2010
http://e-learning.med.unifi.it/didonline/Anno-IV/spec medchirIII/malattieAppResp/default.htm
Prof. Lorenzo Corbetta [email protected]
Firenze
LEZIONI E SEMINARI MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO ANNO ACCADEMICO 2009-2010
Master Pneumologia Interventistica: http://master.pneumologia-interventistica.it
Linee Guida Asma-BPCO-Rinite www.progettolibra.it
Mobile medicine www.mobmed.axmedis.org
Progetto educazionale Asma/BPCO www.admitonline.info
Prof. Lorenzo Corbetta [email protected]
Tel. 0554271462 - 3394834619 Firenze
http://master.pneumologia-interventistica.it
21 maggio 2010 Villa La Quiete
LEZIONI E SEMINARI MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO ANNO ACCADEMICO 2009-2010
Esami funzionali esemplificativi
Prof. Lorenzo Corbetta [email protected]
Firenze
LEZIONI E SEMINARI MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO ANNO ACCADEMICO 2009-2010
Video COPD Flash Video Spirometria Prove pratiche spirometria
Prof. Lorenzo Corbetta [email protected]
Firenze
Prove di funzionalità respiratoria:
Principali indicazioni
• Diagnosi di patologie polmonari (segni, sintomi, esami di laboratorio o esami strumentali alterati) • Valutazione della gravità o progressione della patologia (BPCO, fibrosi cistica, patologie polmonari interstiziali, scompenso cardiaco, patologie neuromuscolari) • Valutazione del rischio preoperatorio • Valutazione del grado di invalidità a fini assicurativi
Test di funzionalità respiratoria
La Ventilazione:
Prove di Funzionalità Ventilatoria • Volumi polmonari statici • Volumi polmonari dinamici • Test di espirazione forzata • Picco di flusso espiratorio • Test di reversibilità • Test di iperreattività bronchiale Test di performance dei muscoli respiratori
Prove di funzionalità respiratoria:
Principali controindicazioni
• • • • • • • Emottisi PNX Recente intervento addominale/toracico Trauma toracico Recente intervento agli occhi IMA (entro tre mesi) o angina instabile Aneurisma toracico
I test di funzionalità respiratoria
Esecuzione della manovra di espirazione forzata Paziente seduto, con stringinaso che respira tranquillamente collegato a un boccaglio sterile Si fa eseguire un’inspirazione profonda seguita da una breve apnea E’ necessario ripetere il test fino ad ottenere 3 prove accettabili e riproducibili Seguita da un’espirazione forzata con partenza rapida e durata di almeno 6 secondi Talvolta con gli spirometri portatili va eseguita solo la manovra espiratoria per cui il paziente si collega solo alla fine dell’inspirazione
V
Test di espirazione forzata
Volumi polmonari dinamici
Parametri e tracciato spirometrico 1 sec VEMS CVF
Dopo aver fatto compiere al paziente una inspirazione massimale, lo si fa espirare con la massima forza il massimo volume di aria possibile.
Misuriamo così: Il volume espiratorio massimo nel primo secondo: VEMS La capacità vitale forzata: CVF Il rapporto VEMS / CVF %
t
CV VC VRI VRE
Spirometria lenta
Parametri e tracciato spirometrico
Volume Corrente (VC) : volume d’aria mobilizzato ad ogni respiro tranquillo Volume di Riserva Inspiratoria (VRI): volume d’aria mobilizzabile al di sopra di un VC.
Volume di Riserva Espiratoria (VRE): volume d’aria mobilizzabile al di sotto di un VC.
Capacità Vitale (CV): massimo volume d’aria che può essere espirato completamente e lentamente dopo un’inspirazione massimale.
Volumi polmonari statici
V CV VRI VC VRE VR CFR CPT t
Volume Corrente (VC) : volume d’aria mobilizzato ad ogni respiro tranquillo.
Volume di Riserva Inspiratoria (VRI): volume d’aria mobilizzabile al di sopra di un VC.
Volume di Riserva Espiratoria (VRE): volume d’aria mobilizzabile al di sotto di un VC.
Capacità Vitale (CV): massimo volume d’aria che può essere espirato completamente e lentamente dopo un’inspirazione massimale.
Capacità Funzionale Residua (CFR): massima quantità d’aria contenuta nel polmone al termine di una espirazione tranquilla. Volume Residuo (VR): nel polmone al termine di una espirazione massimale.
volume d’aria presente Capacità Polmonare Totale (CPT): massima quantità d’aria contenuta nel polmone all’apice di una inspirazione massimale.
Spirometria: normale e deficit ostruttivo
Curva Volume / Tempo
4 5 2 3 0 Litri 1 1 Deficit ostruttivo NORMALE 2 3 FVC 4 5 6 FVC secondi
.
V 2 4
Curva flusso-volume
Curva flusso-volume normale
6 E ’ possibile rappresentare la manovra di espirazione forzata con una curva flusso-volume: ad ogni momento si riportano il flusso istantaneo ed il volume corrispondente 8 V Nella fase espiratoria la velocità di flusso aumenta fino al limite massimo della curva, ma non oltre per il fenomeno della dinamica delle vie aeree.
compressione La parte di curva a sinistra della riga è sforzo dipendente ; quella a destra sforzo indipendente (dipende proprietà intrinseche del polmone) dalle
Approccio alla lettura del referto spirometrico
Guardare il valore VEMS/CVF (a volte indicato come FEV1/FVC o IT = indice di Tiffeneau) Ci indica la presenza di ostruzione Guardare il parametro VEMS ( a volte indiacato come FEV1) Serve per quantificare l’eventuale ostruzione Guardare la forma della curva flusso/ volume Ci fornisce indicazioni sulla presenza di ostruzione o restrizione
Misura della riduzione del flusso aereo espiratorio (Spirometria)
Una riduzione del completamente reversibile flusso aereo non broncodilatatore è confermata dalla spirometria quando il rapporto VEMS/CVF post è inferiore a 0.7.
Il VEMS (% teorico) è il parametro di riferimento per la classificazione di gravità.
Nota: l’impiego della CVF può indurre una sottostima dell’ostruzione; l’uso del rapporto VEMS/CV (lenta) aumenta la sensibilità diagnostica.
Classificazione spirometrica di gravità della BPCO
GOLD - ATS/ERS
VEMS/CVF < 70% STADIO 1: VEMS > 80% predetto STADIO 2: VEMS 50-80% predetto STADIO 3: VEMS 30-50% predetto STADIO 4: VEMS <30% predetto
I valori VEMS, VEMS/CVF sono da considerarsi post-broncodilatazione
L.M. Fabbri, S.S. Hurd, for the GOLD Scientific Committee Eur Respir Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD: 2003 update J 2003; 22: 1-2.
B.R. Celli, W. MacNee and committee members Eur Respir J 2004; 23: 932-946
Misura della riduzione del flusso aereo espiratorio (Spirometria) • Nei soggetti di età >70 anni i criteri spirometrici VEMS/CVF <0.7 e VEMS>80% del valore teorico possono sovrastimare il numero di casi di BPCO Stadio I.
• In questo caso è preferibile usare il limite inferiore di normalità del VEMS/CVF calcolato dalle equazioni dei valori teorici.
.
V
Curva flusso-volume patologica
Normale Deficit restrittivo Deficit ostruttivo Riduzione dei flussi a tutti i volumi polmonari espiratori con riduzione del PEF e concavità verso l’alto della curva espiratoria (freccia) 2 4 6 V 8 Armonica riduzione dei volumi polmonari, aumentate pressioni di ritorno elastico, velocità di flusso ridotte e normale calibro delle vie aeree
Indici Funzionali
Test di espirazione forzata
Interpretazione
Insufficienza ventilatoria di tipo restrittivo Insufficienza ventilatoria di tipo ostruttivo CVF Capacità Vitale Forzata Diminuita Normale o diminuita VEMS Volume Espiratorio Massimo nel primo Secondo Rapporto VEMS/CVF % Diminuito in modo proporzionale alla CVF Normale Diminuito più della CVF Diminuito
Volumi polmonari statici Interpretazione
Indici Funzionali VR Volume Residuo CPT Capacità Polmonare Totale Rapporto VR/CPT % Insufficienza ventilatoria di tipo restrittivo Diminuito Insufficienza ventilatoria di tipo ostruttivo Aumentato Diminuito in modo proporzionale alla VR Normale Normale o lievemente aumentato Aumentato
Interpretazione
Insufficienza ventilatoria di tipo OSTRUTTIVO
Asma BPCO Bronchiectasie
di tipo RESTRITTIVO
Patologie della gabbia toracica Patologie neuromuscolari Lesioni occupanti spazio Fibrosi polmonare
Prove di funzionalità respiratoria:
controllo di qualità
L ’attendibilità parametri: della prova è condizionata da • La
ACCURATEZZA
: quanto la misurazione riflette i valori reali; due principali • La
PRECISIONE
: stesso paziente; dall ’operatore.
cioè la variabilità (
ripetibilità
) di prove successive di uno è indipendente dalla accuratezza e dipende dal paziente e
CRITERI DI ACCETTABILITA ’ Inizio espirazione senza esitazioni Adeguato espirazione tempo Espirazione completa CONTROLLO DI QUALITA ’ Volume estrapolato < 5% dell’ CVF o di 150 ml (Intervallo di tempo tra 10-90% PEF <120 ms)* di Espirazione > 6 secondi (Espirazione > 4 secondi in particolari casi; bambini, giovani adulti, deficit restrittivi) Il test deve concludersi con un plateaù di almeno 1 secondo (a flusso costante < 0,03 l/sec ) Assenza di artefatti Tosse, chiusura della glottide, sforzo variabile CRITERIO DI RIPRODUCIBILITA’ Almeno tre prove accettabili su un massimo di otto secondo il criterio che le due CVF e i due VEMS più elevati non differiscano più di 200 ml.
American Thoracic Society. Standardization of spirometry 1994 update. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152 (3): 1107-1136
Controllo di qualità
Curve Flusso/volume scorrette
Partenza lenta dell’espirazione Arresto espirazione prima di 6 ’ Tosse Chiusura della glottide
Esempio di interpretazione di spirometria n. 1
NORMALE
Esempio di interpretazione di spirometria n. 2a
SINDROME OSTRUTTIVA
Test di broncodilatazione o reversibilità Si effettua in soggetti: in soggetti con ostruzione bronchiale accertata mediante esame spirometrico somministrando un farmaco broncodilatatore b 2 -agonista a breve durata di azione (es.: 400 mg di salbutamolo) si ripete la prova di espirazione forzata dopo 15-20 minuti
.
V Test di broncodilatazione o reversibilità 2 Valutazione della reversibilità dell ’ostruzione 4 6 Dopo 20 ’ dalla somministrazione di 400 mcg di beta 2 agonista o 80 mcg di anticolinergico si rivaluta il VEMS con una manovra di espirazione forzata.
Si possono verificare 3 possibilità: 1. il FEV1 aumenta di > 12% e 200 ml rispetto al basale tornando a valori normali ( > 80% del predetto): DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE REVERSIBILE. (tipica dell ’Asma bronchiale) 2. il FEV1 è aumentato del 12% o di 200 ml rispetto al valore basale ma resta < 80% del teorico e VEMS/CVF < 70: DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO PARZIALMENTE REVERSIBILE . (tipico della BPCO parzialmente reversibile) 8 V 3. il FEV1 aumenta < 12% o di 200 ml rispetto al valore basale: DEFICIT VENTILATORIO NON REVERSIBILE . (tipico della BPCO non reversibile)
Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1991; 144: 1202-18
Test di broncodilatazione o reversibilità Nella BPCO con grave limitazione al flusso per minimi incrementi dei flussi espiratori non si ha un significativo miglioramento del VEMS ma si assiste ad una riduzione della CFR con conseguente aumento della CI. La CI in tali pazienti è l’INDICE FUNZIONALE meglio correlato con la tolleranza allo sforzo. E’ un utile complemento alla valutazione del test di broncodilatazione.
Volume
Maestrelli. Fisiopatologia della broncopneumopatia cronica ostruttiva.
Ann Ist Super Sanità 2003; 39(4):495-506
Esempio di interpretazione di spirometria n. 2b
OSTRUZIONE BRONCHIALE REVERSIBILE
Workshop 1: gli strumenti della diagnosi e del follow up
Referti spirometrici
Caso 1: Dati generali
Iniziali: S. G.
Età: 70 aa Sesso: Maschio Pack/year: 15,0 (10 Sig./Die x 30 anni) Patologie: Diabete di tipo II
Caso 1: S.G., maschio, 70 aa
Questionario Gold
1. Hai tosse frequente? 5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO 2. Hai frequentemente catarro nei bronchi?
SI NO 3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 4 . Hai più di 40 anni?
SI NO SI NO
Caso 1: S.G., maschio, 70 aa Valori spirometrici e curva flusso-volume
MIS.
% TEOR.
POST. BD D % 2/1 PIKO 1 FVC 3.34
103.4
FEV1 2.30
92.2
2.31
FEV1/ FVC RV 68.74
92.1
TLC 0.8
2,36
INTERPRETAZIONE
Deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di grado lieve non reversibile dopo somministrazione del broncodilatatore
Caso 2: Dati generali
Iniziali: S. R.
Età: 45 aa Sesso: Femmina Pack/year: 20,0 (20 Sig./Die x 20 anni) Patologie: Non riferite
Caso 2: S.R., femmina, 45 aa
Questionario Gold
1. Hai tosse frequente? 5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO 2. Hai frequentemente catarro nei bronchi?
SI NO 3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 4 . Hai più di 40 anni?
SI NO SI NO
Caso 2: S.R., femmina, 45 aa Valori spirometrici e curva flusso-volume
FVC MIS.
3.11
% TEOR.
102.6
POST. BD D % 2/1 PIKO 1 FEV1 1.98
76.5
2.15
8.3
1,94 FEV1 /FVC RV 63.88
79.3
TLC
INTERPRETAZIONE
Deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di grado moderato non reversibile dopo somministrazione del broncodilatatore
Caso 3: Dati generali
Iniziali: P. D.
Età: 49 aa Sesso: Maschio Pack/year: 37,5 Patologie: Allergia a graminacee
Caso 3: P.D., maschio, 49 aa
Questionario Gold
1. Hai tosse frequente? SI 2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO 3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 4. Hai più di 40 anni? SI NO 5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO
Caso 3: P.D., maschio, 49 aa Valori spirometrici e curva flusso-volume
FVC MIS.
2.61
% TEOR.
POST. BD D % 2/1 67.0
PIKO 1 FEV1 1.44
45.2
1.41
-1.9
1,40 FEV1 /FVC RV 55.14
70.3
TLC
Caso 3: P.D., maschio, 49 aa
Conclusioni
INTERPRETAZIONE
Deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di grado severo non reversibile alla somministrazione del broncodilatatore
Caso 4: Dati generali
Iniziali: B.M.
Eta ’: 52 aa Sesso: Maschio Pack/year: 26,3 (15 Sig./Die) Patologie: Non riferite
Caso 4: B.M., maschio, 52 aa
Questionario Gold
1. Hai tosse frequente? 2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO SI NO 3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 4 . Hai più di 40 anni?
SI NO 5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO
Caso 4: B.M., maschio, 52 aa Valori spirometrici e curva flusso-volume
MIS.
% TEOR.
POST. BD D % 2/1 PIKO 1 FVC 3.56
75.1
FEV1 2.69
71.2
3.20
18.6
FEV1/ FVC RV 67.69
86.9
TLC 2,63
Caso 4: B.M., maschio, 52 aa
Conclusioni
INTERPRETAZIONE
Deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di grado moderato, reversibile dopo somministrazione del broncodilatatore
Caso 5: Dati generali
Iniziali: B.O.
Eta ’: 58 aa Sesso: Maschio Pack/year: 16,0 Patologie: Non riferite
Caso 5: B.O., maschio, 58 aa
Questionario Gold
1. Hai tosse frequente? 2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO SI NO 3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 4 . Hai più di 40 anni?
SI NO 5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO
Caso 5: B.O., maschio, 58 aa Valori spirometrici e curva flusso-volume
FVC MIS.
3.27
% TEOR.
74 POST. BD D % 2/1 PIKO 1 2.55
99 2,52 FEV1 2.58
FEV1/ FVC RV 79.53
1.88
104 79 TLC 5.13
74 72
Caso 5: B.O., maschio, 58 aa
Conclusioni
INTERPRETAZIONE
Deficit ventilatorio di tipo restrittivo
Caso 6: Dati generali
Iniziali: A. B.
Eta ’: 64 aa Sesso: Femmina Pack/year: 55,0 Patologie: Bronchite cronica
Caso 6: A.B., femmina, 64 aa
Questionario Gold
1. Hai tosse frequente? SI NO 2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? 5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO 3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 4 . Hai più di 40 anni?
SI NO SI NO
Caso 6: A.B., femmina, 64 aa Valori spirometrici e curva flusso-volume
FVC MIS.
3.22
% TEOR.
72 POST. BD D % 2/1 PIKO 1 2,36 FEV1 2.45
69 FEV1/ FVC RV 74.41
2.95
98 125 TLC 6.17
121
Caso 6: A.B., femmina, 64 aa
Conclusioni
INTERPRETAZIONE
Deficit ventilatorio di tipo ostruttivo con aumento del volume residuo
COPDflash
Pulsossimetria E ’ una tecnica di misura semplice, rapida e non-invasiva dell ’ossigenazione del sangue o meglio dell’emoglobina ossigenata attraverso una probe con un sensore illuminato (spettrofotometrico) posizionato sul dito del paziente
Pulsossimetria Il pulsossimetro permette in pochi secondi di misurare la saturazione di ossigeno nel sangue.
Il valore normale è superiore al 95%
Pulsossimetria • Lo screening dei pazienti attraverso il saturimetro (pulsossimetro) permette di selezionare i pazienti da sottoporre a emogasanalisi arteriosa che e’ raccomandata in quelli che presentano una saturazione percentuale dell’ossigeno (SaO 2 ) <92%.
• Risulta molto utile nel cronico in ambulatorio e a domicilio del paziente per una rapida valutazione dello stato di ossigenazione, soprattutto nei pazienti in ossigenoterapia domiciliare a lungo termine.
Pulsossimetria • Un’altra applicazione importante e’ il monitoraggio del paziente sia in fase diagnostica, come nel caso della sindrome delle apnee del sonno sia nel paziente critico in corso di ossigenoterapia o ventiloterapia per segnalare eventuali alterazioni degli scambi gassosi e per regolare i flussi di O parametri di ventilazione.
2 e i
Pulsossimetria
Attenzione:
• Un valore normale di SaO 2 non esclude la presenza di una patologia respiratoria che va indagata con esami funzionali respiratori. • Il saturimetro non fornisce informazioni circa la pressione parziale della CO 2 per cui se si sospetta la presenza di ipercapnia con acidosi respiratoria e’ raccomandabile eseguire sempre l’emogasanalisi arteriosa.
Emogasanalisi arteriosa
Valori normali: pH: 7.35-7.45
PaO 2 : > 80 mmHg PaCO 2 : 35- 45 mmHg HCO3-: 23-25 mmol/L
Emogasanalisi arteriosa L ’emogasanalisi arteriosa (EGA) fornisce dati essenziali sull ’efficienza globale della funzione respiratoria e rappresenta l ’esame principale dell ’efficacia del trattamento.
nella valutazione
Emogasanalisi arteriosa Fornisce informazioni su: scambi gassosi polmonari misurando la PaO 2 . Deve essere sempre messa in relazione alla FiO 2 nell ’aria inspirata) (concentrazione dell ’O 2 ventilazione alveolare, misurando la PaCO 2 equilibrio acido-base misurando anche il pH e, per via indiretta, i bicarbonati e l ’eccesso di base.