Transcript שיקום - לאתר הסטודנטים

‫בית הספר לסיעוד של הדסה והאוניברסיטה העברית‪ ,‬ירושלים‬
‫סיעוד המטופל עם הפרעות בתגובתיות ותנועתיות‬
‫שיקום לאחר אירוע מוחי‬
‫יולה אוליאל‬
‫‪RN, MSc‬‬
‫תאור מקרה‬
‫צ‪.‬א‪ ,.‬בת ‪ ,48‬נשואה ואם לשני בנים (‪ .)13 ,18‬ילידת רומניה‪ ,‬דוברת עברית‪,‬‬
‫בעלת השכלה תיכונית‪ .‬עובדת כנהגת הסעות‪ .‬יהודיה‪ ,‬חילונית‪.‬‬
‫מחלה נוכחית‪ :‬התעוררה בבקר עם חולשה של יד ורגל ימין וכבדות בדיבור‪.‬‬
‫פנתה לחדר מיון‪ ,‬בוצע ‪ CT‬ראש שפורש כתקין‪ .‬אושפזה במחלקה פנימית עם‬
‫אבחנה של ‪ .Left Hemispheric CVA‬לאחר עשרה ימים עברה למחלקת‬
‫שיקום‪.‬‬
‫מחלות רקע‪:‬‬
‫יתר לחץ דם – ידוע מזה שלוש שנים‬
‫סוכרת מסוג ‪ – 2‬ידועה מזה חמש שנים‪ ,‬ללא פגיעה באברי מטרה‬
‫טיפול תרופתי‪:‬‬
‫‪Tab GLIBETIC 5 mg * 3/d‬‬
‫‪Tab CONVERTIN 10 mg * 2/d‬‬
‫ארוע מוחי – הגדרות‬
‫‪Cerebro-Vascular Accident‬‬
‫‪Stroke‬‬
‫שבץ מוחי‬
‫הפרעה נוירולוגית חריפה‬
‫נגרמת שלא ע"י טראומה במערכת העצבים המרכזית‬
‫מלווה בחסר תפקוד נוירולוגי מוקדי ו‪/‬או גלובאלי‬
‫נמשכת יותר מ‪ 24-‬שעות או מסתיימת במוות תוך ‪ 24‬שעות‬
‫(עפ"י הגדרה של ‪)WHO‬‬
‫ארוע מוחי – הגדרות‬
‫‪ – Stroke‬גורם התמותה ה‪ 3-‬בעולם‬
‫גורם נכות קשה מספר ‪ 1‬במבוגרים‬
‫תחלואה‪ :‬כ‪ 7,000,000-‬מקרים לשנה בעולם‬
‫כ‪ 12,000-‬מקרים לשנה בישראל‬
‫השכיחות עולה עם הגיל‬
‫תוצאים של המחלה‪:‬‬
‫‪ – 1/3‬מתים בשלושת השבועות הראשונים‬
‫‪ – 1/3‬נשארים עם חסר נוירולוגי מזערי‬
‫‪ – 1/3‬זקוקים לטיפול שיקומי‬
‫המבנה הבסיסי של המוח‬
‫תפקידי חלקי המוח השונים‬
‫אוטם בהמיספרה השמאלית‬
‫שיתוק מלא או חלקי מימין ‪right hemiplegia/hemiparesis‬‬
‫הפרעה תחושתית מימין‬
‫פגיעה בתפקודי דיבור ושפה ‪aphasia/dysphasia‬‬
‫קושי בדיבור ובהגייה ‪dysarthria‬‬
‫פגיעה בשדה ראיה מימין ‪hemianopsia‬‬
‫סטיית מבט לשמאל‬
‫אוטם בהמיספרה הימנית‬
‫שיתוק מלא או חלקי משמאל ‪left hemiplegia/hemiparesis‬‬
‫הפרעה תחושתית משמאל‬
‫פגיעה בשדה ראיה משמאל‬
‫סטיית מבט ימינה‬
‫הפרעות בתקשורת‬
‫חוסר מודעות לחסר הנוירולוגי ‪anosognosia‬‬
‫הזנחת צד שמאל ‪unilateral neglect‬‬
‫התנהגות אימפולסיבית‬
‫אוטם בגזע המוח או במוחון‬
‫‪Locked-in syndrome‬‬
‫פגיעה מוטורית‪/‬סנסורית בארבע הגפיים‬
‫פגיעה בשיווי משקל ‪ataxia‬‬
‫בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬סחרחורת‬
‫פגיעה דו‪-‬צדדית בשדה הראיה‬
‫בכי או צחוק ללא הקשר ‪pseudobulbar signs‬‬
‫זמן = מוח!‬
‫שיקום ‪Rehabilitation‬‬
‫מטרת הטיפול השיקומי‪:‬‬
‫לסייע לאנשים עם מוגבלות להגיע לרמת תפקוד מיטבית‬
‫לקות ‪ – impairment‬פגיעה ברמת איבר או מערכת בגוף‬
‫מוגבלות ‪ - disability‬פגיעה ברמה תפקודית‬
‫נכות ‪ – handicap‬פגיעה ברמה נפשית ו‪/‬או חברתית‬
‫תפקוד מיטבי ‪ - optimal‬לעומת תפקוד מירבי ‪maximal‬‬
‫קביעת מטרות תפקודיות בנות השגה‬
‫הצוות השיקומי‪ :‬צוות בין‪-‬מקצועי )‪(interdisciplinary‬‬
‫רופא‬
‫אחות‬
‫פיזיותרפיסט‬
‫מרפאה‬
‫בעיסוק‬
‫דיאטנית‬
‫מטופל‬
‫ומשפחתו‬
‫עובדת‬
‫סוציאלית‬
‫פסיכולוג‬
‫קלינאית‬
‫תקשורת‬
‫הגדרת תפקיד אחות שיקום‬
‫טיפול ישיר‪:‬‬
‫אומדן כוללני‪ :‬גופני‪ ,‬תפקודי‪ ,‬נפשי‪ ,‬משפחתי‪,‬‬
‫חברתי‪-‬תרבותי; אומדן צרכים להדרכה של המטופל‬
‫ומשפחתו‬
‫קביעת מטרות בנות השגה‪ ,‬לשמירה ושיפור‬
‫התפקוד‪ ,‬הגעה לעצמאות ומניעת סיבוכים‬
‫תכנון הטיפול בתוך מערכת יחסים דינאמית ותומכת‬
‫ביצוע הטיפול‪ ,‬אישית או באמצעות חברי הצוות‬
‫הסיעודי‬
‫הערכת הטיפול והתאמתו להשגת מטרות תפקודיות‬
‫הגדרת תפקיד אחות שיקום‬
‫הדרכה‪:‬‬
‫הדרכת מטופלים ובני משפחה על המחלות‬
‫והמוגבלויות‬
‫הדרכה בביצוע טיפול אישי‪ ,‬עידוד עצמאות‬
‫הדרכה בתהליכי קבלת החלטות הקשורות לעתיד‬
‫הדרכה מתמשכת ותרגול של מיומנויות שנלמדו‬
‫בעזרת אנשי צוות אחרים‬
‫הדרכה לאנשי צוות סיעודי ובין‪-‬מקצועי ושיתוף‬
‫פעולה עם הקהילה‬
‫הגדרת תפקיד אחות שיקום‬
‫שיתוף פעולה‪:‬‬
‫הגדרת מטרות תפקודיות‪ ,‬בשיתוף פעולה עם המטופל‪,‬‬
‫המשפחה והצוות הבין‪-‬מקצועי‬
‫השתתפות פעילה בישיבות צוות בין‪-‬מקצועי‬
‫עבודה בשיתוף פעולה מתמשך עם חברי הצוות‬
‫(עפ"י הגדרות התפקיד של ‪)AARN‬‬
‫תאור מקרה – צ‪.‬א‪ .‬המשך‬
‫יד דומיננטית‪ :‬ימין‬
‫מגורים‪ :‬עם בעלה וילדיה‪ ,‬בדירה בת שלושה חדרים‪ ,‬קומה שלישית ללא‬
‫מעלית‬
‫אומדן פסיכוסוציאלי‪:‬‬
‫בעלה של צ‪.‬א‪ – .‬כבד ראיה‪ ,‬נושא תעודת עיוור‪ ,‬אינו עובד‪ .‬מקבל קצבת נכות‪.‬‬
‫צ‪.‬א‪ .‬היא המפרנסת העיקרית‪ .‬הבן הבכור – לפני גיוס‪ ,‬הקטן – לפני בר מצווה‪.‬‬
‫יש לה אמא בת ‪ ,80‬המתגוררת לבד בבית‪ ,‬ואחות בת ‪ ,51‬גרושה‪ ,‬עוסקת‬
‫ברפואה אלטרנטיבית‪.‬‬
‫תאור מקרה – צ‪.‬א‪ - .‬המשך‬
‫בקבלתה למחלקה‪:‬‬
‫בהכרה מלאה‪ ,‬נינוחה‪ ,‬משתפת פעולה‪ .‬טונוס רפה ביד ורגל ימין‪ .‬אינה‬
‫מסוגלת לעמוד וללכת ללא עזרה‪ .‬זקוקה לעזרה בינונית בקימה משכיבה‬
‫לישיבה ובמעבר ממיטה לכסא גלגלים‪.‬‬
‫מדברת לעניין‪ ,‬דיבור ברור אך לדבריה "עדיין כבד"‪ .‬משתעלת בזמן שתיית‬
‫מים‪.‬‬
‫שולטת על הסוגרים‪ ,‬אך זקוקה לעזרה בהיגיינה האישית‪ .‬מסוגלת לאכול‬
‫בעצמה‪ ,‬זקוקה לעזרה בחיתוך‪ ,‬פתיחת מיכלים וכד'‪ .‬זקוקה לעזרה בינונית‬
‫ברחצה ובלבוש‪.‬‬
‫ניידות ותנועתיות‬
‫שלבי החלמה עפ"י )‪:Bobath(1978‬‬
‫‪ .1‬רפיון ‪ – flaccidity‬אין תנועה רצונית‬
‫‪ .2‬ספסטיות והופעת תנועות סינרגיות‬
‫‪ .3‬החלמה – ירידה בספסטיות‪ ,‬הופעת תנועה מכוונת‬
‫שלב ראשוני לאחר הפגיעה – ”‪“cortical shock‬‬
‫חזרה מוקדמת יותר של טונוס = פרוגנוזה יותר טובה‬
‫ניידות‬
‫שמירה על טווח תנועה‬
‫מניעת תבנית פתולוגית – יציבה נכונה‪ ,‬מנח גוף‬
‫סימטרי‬
‫הקפדה על הפעלה סימטרית של הגוף‬
‫תנועה במיטה – גלגולים‪ ,‬הרמת אגן‬
‫קימה משכיבה לישיבה דרך הצד החלש‬
‫מעברים – דרך הצד החלש‬
‫תרגול מעברים במחלקה‬
‫ניידות‬
‫תרגול שיווי משקל סטטי‪ /‬דינאמי‬
‫אבזרי עזר‪:‬‬
‫כסא גלגלים – רגליות וידיות מתפרקות‬
‫הליכון – עם‪/‬בלי גלגלים‪ /‬הליכון אמות‬
‫קוודריפוד‬
‫מקל הליכה‬
‫הליכה טיפולית‬
‫תרגול הליכה במחלקה‬
‫הליכה בהשגחת הצוות‪ /‬בני משפחה‬
‫הליכה עצמאית עם‪/‬בלי אבזרי עזר‬
‫עליה וירידה במדרגות‬
‫טיפול עצמי ו‪ADL-‬‬
‫אומדן המצב התפקודי לפני המחלה‬
‫אומדן עצמאות תפקודית נוכחית ‪FIM -‬‬
‫עידוד עצמאות‪ :‬אכילה‪ ,‬רחצה‪ ,‬לבוש‪ ,‬היגיינה אישית‬
‫הדרכת בני המשפחה‬
‫לימוד טכניקות פיצוי ושימוש באבזרי עזר‬
‫תחושה ותפיסה‬
‫מיקום בחדר‪ :‬הצד החלש כלפי מרכז החדר‬
‫מתן רוב הגירויים מהצד הפגוע‬
‫(את הפעמון במיטה – לחבר קרוב ליד הבריאה!)‬
‫תזכורות חוזרות להתייחסות לצד הפגוע‬
‫הערכת ‪ – LOTCA‬תפיסה חזותית‪ ,‬ארגון וויזומוטורי‬
‫הערכת רופא עיניים‪ ,‬בדיקת שדות ראיה‬
‫לימוד טכניקות פיצוי‬
‫חזרות מרובות על הפעולה – ביצוע אוטומטי‬
‫הפרעה בדפוסי חשיבה‬
‫הערכה קוגניטיבית‪ :‬מבחן ‪LOTCA‬‬
‫אבחון תסמונת הזנחת צד )‪ :(neglect‬מבחן ‪BIT‬‬
‫תסמונת ‪:neglect‬‬
‫פגיעה בהמיספרה ימנית‬
‫הפרעה בקשב; לא בתפיסה ולא בשדה ראיה‬
‫בעיה בקליטת צד שמאל של אובייקטים‬
‫שיקום יותר ממושך‪ ,‬פרוגנוזה פחות טובה‬
‫טיפול‪:‬‬
‫מתן גירויים בצד שמאל או במרכז‪ ,‬תוך הפניית תשומת לב המטופל‬
‫גירויים צורניים ולא מילוליים – מכוון להמיספרה הימנית‬
‫לימוד טכניקות פיצוי‬
‫מניעת נפילות‬
‫• כל החולים בשיקום נמצאים בסיכון גבוה לנפילות!!!‬
‫• עם עליה ברמת העצמאות – הסיכון לנפילות עולה!‬
‫• "נאמני נפילות" מחלקתיים‬
‫• מתן הדרכה למטופל ולמשפחה – לבקש עזרה‬
‫מהצוות!‬
‫• סגירת דפנות המיטה‬
‫• נעליים סגורות בכל ירידה מהמיטה‬
‫• אבזרי עזר של בטיחות‬
‫• שימוש בחגורה לכיסא למטופלים לא יציבים או‬
‫אימפולסיביים‬
‫• התאמת הסביבה הביתית לקראת שחרור‬
‫בליעה‬
‫‪ – Dysphagia‬הפרעה בבליעה‬
‫חולשה של שרירי הבליעה‪ ,‬ירידה ב‪gag reflex -‬‬
‫‪ Apraxia‬לבליעה – חוסר יכולת לתכנן את הפעולה‬
‫הערכת בליעה – קלינאית תקשורת‬
‫הגבלות שתיה‪ :‬ללא הגבלה‬
‫ללא מים‪ ,‬נוזלים עם טעם‬
‫ללא נוזלים‬
‫אבזרי עזר‪ :‬כפית ארוכה – גירוי בסיס הלשון‬
‫שימוש בג'לי‪ ,‬הסמכת נוזלים‬
‫שתיה בישיבה בלבד!‬
‫תאור מקרה – צ‪.‬א‪ .‬המשך‬
‫לאחר אשפוז של חודש במחלקת שיקום‪:‬‬
‫צ‪.‬א‪ .‬מועמדת לשחרור הביתה‪.‬‬
‫היא הולכת עם קוודריפוד ביציבות‪ ,‬נכנסת לבד לשרותים‪ ,‬מתקלחת ומתלבשת‬
‫לבד‪ .‬רגל ימין – חזרה כמעט מלאה של תנועות‪ ,‬מעט צניחת כף רגל‪ .‬יד ימין –‬
‫יש תנועות בכתף ובמרפק‪ ,‬התחלת חזרת התנועות באצבעות‪ .‬היא עובדת‬
‫במטבח בבטיחות‪.‬‬
‫צ‪.‬א‪ .‬מדברת בשטף‪ ,‬אך עדיין מרגישה שהדיבור "לא לגמרי חזר"‪ .‬היא אוכלת‬
‫אוכל רגיל ושותה נוזלים עם טעם‪.‬‬
‫צ‪.‬א‪ .‬קיבלה הדרכה של דיאטנית והדרכה של קלינאית תקשורת על המשך‬
‫תרגילי דיבור ובליעה‪.‬‬
‫לטיפול התרופתי הקבוע נוסף‪:‬‬
‫‪Tab ASPIRIN 100 mg * 1/d‬‬
‫‪Tab SIMOVIL 20 mg * 1/d‬‬
‫תאור מקרה – צ‪.‬א‪ .‬המשך‬
‫כשלושה ימים לפני תאריך השחרור המיועד‪:‬‬
‫צ‪ .‬אבדה לפתע שליטה על הסוגרים‪ ,‬חלה החמרה בולטת בחולשה ביד ורגל‬
‫ימין‪ ,‬הדיבור הפך למשובש ולא ברור‪ .‬במצב זה נמצאה במיטה ע"י בעלה‬
‫ואחותה שבאו לבקרה‪.‬‬
‫‪ CT‬ראש דחוף לא הראה שינויים לעומת הקודם‪.‬‬
‫כחודש לאחר הארוע הנוסף‪:‬‬
‫צ‪ .‬שוב מועמדת לשחרור‪ .‬הדיבור עדיין כבד ואטי‪ .‬היא מרבה לפרוץ בבכי‬
‫ומתקשה לדבר על מצבה‪ .‬הותחל טיפול ב‪ ,CIPRAMIL 20 mg * 1/d -‬עדיין‬
‫ללא השפעה‪.‬‬
‫צ‪ .‬זקוקה להשגחה בזמן הליכה ולעזרה קלה עד בינונית בלבוש וברחצה‪ .‬אין‬
‫לה שליטה מלאה על מתן שתן והיא זקוקה לטיטול‪ .‬בעלה מגיע כל יום ועוזר‬
‫לה בטיפול האישי‪.‬‬
‫הבן הקטן חגג בר‪-‬מצווה ועלה לתורה בבית הכנסת שבבית החולים‪.‬‬
‫תקשורת מילולית‬
‫‪ – Aphasia‬פגיעה בשפה עקב נזק מוחי‬
‫שפה מורכבת מארבעה ערוצים‪:‬‬
‫אקספרסיביים (הבעה)‪ :‬דיבור‪ ,‬כתיבה‬
‫רצפטיביים (קלט)‪ :‬הבנה‪ ,‬קריאה‬
‫אפזיה אקספרסיבית – ‪Broca‬‬
‫אפזיה רצפטיבית – ‪Wernicke‬‬
‫אפזיה גלובאלית – כל הערוצים פגועים (ייתכן פיצוי להבנה)‬
‫‪ – Paraphasia‬החלפת אותיות או החלפת מילים‬
‫‪ – Jargon‬שימוש במילים שאינן קיימות‬
‫‪ – Dysarthria‬פגיעה בהגייה; לעתים קרובות מלווה בהפרעות בליעה‬
‫תקשורת מילולית – עקרונות הטיפול‬
‫הסיעודי‬
‫• לגיטימציה לתגובות המטופל‪ :‬תסכול‪ ,‬כעס‪,‬‬
‫דיכאון‬
‫• סביבה טיפולית תומכת‪ ,‬הפחתת גירויים מסיחים‬
‫• יצירת הזדמנויות לתקשורת מילולית‬
‫• שימוש במשפטים קצרים וברורים‬
‫• הקשבה בסבלנות‬
‫• עידוד דיבור אוטומטי‬
‫• תשומת לב למסרים לא מילוליים‬
‫• אמצעי עזר לתקשורת‪ :‬כתיבה‪ ,‬לוח תקשורת‬
‫שליטה על מתן שתן‬
‫איבוד שליטה או עצירת שתן – שכיח מאוד בזמן הארוע‬
‫ברוב המקרים – הפרעה זמנית‬
‫הפרעות סנסוריות‪ :‬חסר צורך להתרוקן‬
‫הפרעות מוטוריות‪ :‬חסר שליטה על שריר הסוגר‬
‫חסר יכולת להגיע לשרותים‬
‫גמילה מהירה ככל האפשר מקטטר‬
‫כניסה יזומה לשרותים לעתים קצובות במשך היום‬
‫תרגול שליטה על הטלת שתן‬
‫דיכאון‬
‫• תגובה לארוע הטראומטי‬
‫• חלק מסימני הארוע‬
‫אפקט ירוד‪ ,‬נטיה לבכי‬
‫חוסר מוטיבציה‬
‫שינויי בתאבון‬
‫שינויים בדפוסי שינה‬
‫• הערכת פסיכולוג‬
‫• טיפול בשיחות – פסיכולוג‪ ,‬עו"ס‬
‫• טיפול תרופתי – רופא פסיכיאטר או גריאטר‬
‫תרופות מקבוצת ‪SSRI‬‬
‫תפקוד המשפחה‬
‫• הגדרה מחדש של התפקידים‬
‫• שימוש במשאבים של המשפחה‬
‫• שינויים במצב הכלכלי‬
‫• עומס על המטפל העיקרי‬
‫• תכנון לשחרור – המסגרת המתאימה‬
‫• צורך בהתאמת הבית‬
‫• עו"ס – זכויות וחוקים סוציאליים‬
‫תפקוד המשפחה‬
‫שיטות פיצוי לחיי יום יום בבית‬
‫תכנון חזרה לעבודה‬
‫שיקום תעסוקתי‬
‫פעילות לשעות הפנאי‬
‫יחסים עם בן‪/‬בת זוג‬
‫סיעוד המטופל עם הפרעות בתגובתיות ותנועתיות‬
‫סוגיות בשיקום אורטופדי‬
‫יולה אוליאל‬
‫‪RN, MSc‬‬
‫שיקום לאחר קטיעות‬
‫כ‪ 85%-‬מהקטיעות – גפיים תחתונות‬
‫קטיעה טראומטית‪:‬‬
‫אחוז גבוה יותר של סיבוכים‬
‫יותר קשה להתאים תותבת‬
‫שיקום בשני שלבים‪:‬‬
‫סמוך לניתוח – טיפול ראשונית עצמאות בסיסית‬
‫לאחר התייצבות הגדם – שיקום עם תותבת‬
‫שיקום לאחר קטיעות – מניעת קונטרקטורות‬
‫שיקום לאחר קטיעות – לימוד שימוש בתותבת‬
‫לבישה והורדה של התותבת‬
‫ישיבה עם התותבת‬
‫לימוד מעברים‬
‫עמידה ונשיאת משקל‬
‫הליכה עם התותבת‬
‫שיקום לאחר קטיעות – לימוד שימוש בתותבת‬
‫הליכה עם תותבת – צריכה אנרגטית‬
‫רגל אחת מתחת לברך – תוספת של ‪20% – 10%‬‬
‫שתי רגליים מתחת לברך – תוספת של ‪40% - 20%‬‬
‫רגל אחת מעל הברך – תוספת של ‪70% - 60%‬‬
‫שתי רגליים מעל הברך – תוספת של יותר מ‪200% -‬‬
‫סוגי ניתוחים בצואר הירך‬
Total Hip Replacement (THR)
Hemiarthroplasty:
Moore Prosthesis
Bipolar Hemiarthroplasty
Richard’s Operation
PCCP – Percutaneous Compression Plate
‫הגבלות אחרי ניתוחים‬
‫מסוג‪THR, Hemiarthroplasty :‬‬
‫מטרות הטיפול השיקומי‬
‫• איזון כאבים‬
‫• ניוד מוקדם‬
‫• עצמאות בניידות‬
‫• עצמאות ב‪ ADL-‬הבסיסי‬
‫• התאמת אביזרי עזר‬
‫• יעוץ להתאמת הבית‬
‫• מניעת סיבוכים‬