Transcript MS-TAUTI HOIDON LINJAT 2007

MS-TAUTI diagnostiikka ja hoito S2012-K2013
Markus Färkkilä, LKT, neurologian dosentti,
professori (hc)
Pentti Tienari, LT, neurologian dosentti

OPPIMISTAVOITTEET





osata epäillä MS-tautia kliinisen oireiston
perusteella
tietää MS-taudin pahenemisvaiheen
hoitoperiaatteet
tietää MS-potilaan yleishoidon periaatteet
tietää MS-taudin diagnoosin periaatteet
tietää MS-taudin immunomoduloivat
hoitomuodot
= hallittava, osattava
käyttää tai soveltaa
= tiedettävä, tunnistettava,
ymmärrettävä
= hyödyllistä,
erityisosaamista
MS-TAUTI






NUORTEN AIKUISTEN YLEISIN
NEUROLOGISESTI INVALIDISOIVA
SAIRAUS
SUOMESSA N. 7000 POTILASTA
INSIDENSSI 6-12/ 100,000
PREVALENSSI 100-200/100,000
INTERFERONI/GA HOIDOSSA N. 2500
POTILASTA (kustannus 12,000€/Vuosi/POTILAS)
10 – 15 % PRIMÄÄRISTI
PROGRESSIIVISTA MUOTOA, JOHON EI
TEHOKASTA HOITOA
MS-tauti
• Syy tuntematon
• Infektiot voivat laukaista
• Perinnöllinen herkkyys
• Laskimoiden ympärille kertyy
valkosoluja.
• Syntyy tulehdusreaktio, joka
vaurioittaa myeliiniä.
• Useat infektiotaudit voivat
laukaista MS:n perinnöllisesti
alttiilla henkilöllä
MS-taudin etenemistapa vaihtelee
R e la p p s in g - re m ittin
S e co n d a ry p ro g re ssiv e
P ro g re ssiv e re la p sin g
P rim a rily p ro g re ssiv e
• Alkaa yleensä 20-40 vuotiaana
• Naisilla 2-kertaa yleisempi kuin miehillä
MS:n riskitekijöitä
- Naiset : miehet = 2:1
- Myöhäinen EBV infektio (mononukleoosi)
- Vähäinen lapsuuden UV-altistus (D-vitamiinin vähyys)
-Etninen ryhmä: Skandinaaveilla ja Kelttiläisillä suurin riski
- Suvussa MS.ää: Riski 25-kertainen (absoluuttinen riski 5%)
- HLA-DR15DQ6 haplotype: Riski 3-4 -kertainen
- Tupakointi
EPIDEMIOLOGIA
Prevalenssi riippuu
leveysasteesta
Ympäristötekijät
(tavat, dieetti, infektiot)
Prevalenssi
> 30/100 000
5-30/100 000
< 5/100 000
Adapted from Compston A. Distribution of Multiple Sclerosis in Mc Alpine’s Multiple
Sclerosis. 3rd ed. London: Churchill Livingstone 1998.
Demyelinaation mekanismit
VASTAAINEVÄLITTEINEN
VAURIO
Autovasta-aineita
Neuroni
IMMUUNIVÄLITTEINEN
VAURIO
Komplementti
Makrofaagi
Luokka I CD8+
T-solu
Luokka I MHC
Oligodendrosyytti
Aksoni
Adapted from Noseworthy J.H. et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis N Engl J Med 2000;
343: 938-52.
Myeliini
MS-taudin immunopatogeneesi
Cannella B, et al. Ann Neurol. 1995;37:424-435; von Andrian UH, et al. N Engl J Med. 2003;348:68-72.
MS-TAUDIN KLIININEN
KUVA







näköhermon tulehdus, kaksoiskuvat
raajojen tuntohäiriöt
jalan voimattomuus
virtsan pidätyshäiriöt
oireet menevät ohitse 2 – 4 viikossa
oireet uusivat, aaltomainen taudinkulku
alkuun 10 - 15 vuotta aaltoileva taudinkulku,
sen jälkeen taipumus muuttua tasaisesti
eteneväksi (kortikospinaaliradan degeneraatio)
MS-taudin luonnollinen kulku



Ensimmäisen demyelinaatio tapahtuman
=kliinisesti eriytyneen oireyhtymän
(KEO=CIS) pitkäaikaisennusteesta on vähän
tietoa
jos KEO:n yhteydessä todetaan vähintään
yksi MRI-muutos, 44 - 72% todetaan
seurannassa MS-tauti
jos MRI:sä todetaan MS-tautiin sopiva
muutos, 50 - 87% todetaan 10 vuoden
seurannassa varma MS-tauti
MS-POTILAAN STATUS


aivohermopoikkeavuudet: kaksoiskuvat
ylemmän motoneuronin vaurio:
- kiihtyneet heijasteet
- spinaalisegmenttiä vastaava
tuntohäiriö, voi olla tuntoraja
- positiivinen babinski?
- spastisuus
- ataksia (s-n-koe, DDK)
MS DIAGNOSTISET TUTKIMUKSET


PÄÄN MK
LIKVORI (solut, prot., gluk, IgG-indeksi, ACE,
(borrelia.v.a.), virusv.a., oligoklonaaliset bandit)


(HERÄTEVASTEET)
– somatosensoriset vasteet
– visuaaliset vasteet
– auditiiviset vasteet
(S-TPHA, virus v.a., ACE, borrelia v.a.)
Pään MRI, jossa MS-tautiin sopivia
demyelinaatioplakkeja
MS-taudin
erotusdiagnostiikkaa









aivoverenkiertohäiriö
niskalihastensio-oireilu
diskusprolapsi
borrelioosi tai muu infektio
myastenia gravis
aivotuumori
sarkoidoosi, kollagenoosi
neurosyfilis
perinnölliset spastiset paraplegiat ja ataksiat
HOIDON VAIHTOEHDOT

EI MITÄÄN LÄÄKEHOITOA

TAUDINKULKUA MUUNTAVAT LÄÄKKEET

PAHENEMISVAIHEITA LYHENTÄVÄ HOITO

OIREENMUKAISET HOIDOT

FYSIOTERAPIA JA TOIMINTATERAPIA
KÄYPÄ HOITO SUOSITUS



Hoito aloitetaan aaltomaisessa taudissa, jos
aktiivisuus ilmenee vähintään kahtena
oirejaksona 2 vuoden aikana
Taudin aktiivisuuden osoittamisessa voidaan
käyttää MK:ta
Oirejakso= pahenemisvaihe tai uusi MKmuutos
MS-TAUDIN KULKUUN VAIKUTTAVAT
LÄÄKEHOIDOT



BEETA-INTERFERONIT
GLATIRAAMEERIASETAATTI
SOLUNSALPAAJAT
– ATSATIOPRIINI
– MITOKSANTRONI i.v.

SOLUADHEESION-ESTÄJÄT

IVIG?
i.v. x 1/kk
NATALIZUMABI
INTERFERONIEN SIVUVAIKUTUKSET





FLUNSSAN KALTAISET OIREET :KUUME,
LIHASSÄRKY, VILUNVÄREET
MAKSAENTSYYMIEN NOUSU, MAKSAVAURIO
MIELIALAMUUTOKSET ISOILLA ANNOKSILLA
PISTOSPAIKKOJEN PUNOTUS, TURVOTUS
LEUKOPENIA
GLATIRAMEERI-ASETAATTI,
COPAXONE



ERITYISESTI, JOS IFN HOIDOSTA:
- maksaentsyymin nousuja ym.
sivuvaikutuksia
- masennusta
- neutraloivia vasta-aineita IFN-beetalle
VÄHENTÄÄ PAHENEMISVAIHEITA
AALTOMAISESSA MS:ssä 30 %.
ANNOSTELU ihon alle päivittäin
EI NEUTRALOIVIA VASTA-AINEITA, MUTTA
MUITA VASTA-AINEITA KYLLÄ
NÄYTTÖ IFN/GLATIRAMEERI - HOITOJEN
TEHOSTA



KAIKISSA TUTKIMUKSISSA SAATU NOIN 30
% VÄHENEMINEN VUOSITTAISESSA
RELAPSIEN MÄÄRÄSSÄ LUMEHOITOON
VERRATTUNA
AIVOJEN MAGNEETTIKUVAUKSISSA MSPLAKIT VÄHENEVÄT TÄTÄKIN ENEMMÄN
LUMEHOITOON VERRATTUNA
KOVA NÄYTTÖ TAUDIN PROGRESSION
ESTOSTA JA INVALIDITEETIN ESTOSTA
PUUTTUU
Kliinisen ja kokeellisen näytön perusteella
hoito aloitettava varhain



Hoitamattomien potilaiden toimintakyky
huononee nopeasti
Immunomoduloivan hoidon vaste parempi
varhaisemmassa vaiheessa
Sekundaaris-progressiivisessa relapsittomassa
vaiheessa IFN/GA ei enää tehoa
MS-taudin immunosuppressiivinen
hoito



Immunosuppressio toissijaisena hoitona,
mikäli immunomoduloivilla lääkkeillä ei saada
vastetta
Potilaat pääasiassa fertiili-ikäisiä !
Jatkuva matala-annos steroidihoito ei ole
enää perusteltu immunosuppressiona
NATALIZUMABI (TYSABRIR)
KÄYTTÖINDIKAATIOT




Hyvin aggressiivinen remittoiva-relapsoiva
MS-tauti.
Toissijaisena hoitona remittoivaanrelapsoivaan MS-tautiin, jos interferoni/GA
hoidoista ei ole hyötyä
Tehokkain nyt käytössä olevista lääkkeistä
Riski: Opportunisti-infektiot, progressiivinen
multifokaalinen leukoenkefalopatia (PML).
ATSATIOPRIINI MS-TAUDISSA






vähentää relapseja merkitsevästi
ei vaikutusta taudin etenemisen estoon
ei tietoa vaikutuksesta MRI-muutoksiin
indikaationa erityisesti Devicin tauti ja
relapsoiva transversaalimyeliitti
käytettävä vähintään 6 kk ennen
tehon arviointia.
yksilöllinen annostelu, tavoitteena lievä
lymfopenia
MITOKSANTRONI MSTAUDISSA






Indikaationa erityisesti hyvin aktiivinen remittoivarelapsoiva, relapsoiva-progressiivinen tai sekundaarisprogressiivinen taudinkulku
Marburg-tyyppinen MS (Jeffery et al 2004)
12 mg/m2 i.v. joka kolmas kuukausi
Vähentää relapseja ja taudin etenemistä
Mahdollinen vaikutus MRI-muutoksiiin ?
Riski: Opportunisti-infektiot, progressiivinen
multifokaalinen leukoenkefalopatia (PML).
Immunosuppressio
yhteenveto





NATALIZUMABI ENNEN MITOKSANTRONIA
MITOKSANTRONI AGGRESSIIVISEEN, TIHEÄSTI
RELAPSOIVAAN TAI NOPEASTI ETENEVÄÄN
TAUTIMUOTOOON (LYHYTAIKAISESTI, as a rescue
therapy, National Center for MS, Belgia, 2003)
MITOKSANTRONI HYVÄKSYTTY USA:ssa
SEKUNDAARIS-PROGRESSIIVISEN TAUDIN
HOITOON
ATSATIOPRIINI YKSIN TAI BEETA-INTERFERONIIN
KOMBINOITUNA
MUIDEN SYTOSTAATTIEN KÄYTÖLLE EI TÄLLÄ
HETKELLÄ PERUSTEITA
PAHENEMISVAIHEIDEN
KORTISONIHOIDON TOTEUTUS

PULSSIHOIDOT
- METYYLIPREDNISOLONI 1- 1,5 g i.v./vrk 3 vrk
- METYYLIPREDNISOLONI n. 500 mg 3-5:nä
peräkkäisenä aamuna per os (”kotipulssi”)


SIVUVAIKUTUKSET: unettomuus, vatsaoireet,
hyperglykemia, turvotus, psyyken oireet (mania,
psykoosi), caputin aseptinen nekroosi
Samanaikaisesti vatsansuojalääke ja unilääke.
OIREENMUKAINEN LÄÄKEHOITO




SPASTISUUTEEN:
- Titsanidiini 2 – 24 mg/vrk (Sirdalud)
- Baklofeeni 5 – 60 mg/vrk (Baclon)
VIRTSARAKKO-OIREISIIN:
- oksybutyniini 5 – 20 mg/vrk (Cystrin)
- tolterodiini 2 – 4 mg/vrk (Detrusitol)
- trospiumkloridi 20 mg 1-2/vrk (Spasmo-lyt plus)
UMMETUKSEEN:
- ravinnon kuidut, Agiolox, Laxamucil, Vi-Siblin
- toisinaan Mestinon 10-30mg x 2-3 (stimuloi suolen lihaksia,
mutta voi pahentaa virtsan karkailua)
UUPUMUKSEEN: amantadiini 200 mg/vrk (Atarin) auttaa noin
1/3:lla
MS-HOIDON YHTEENVETO






AKTIIVISEEN TAUTIIN HETI DIAGNOOSIN VARMISTUTTUA:
BEETAINTERFERONI- TAI GLATIRAMEERIASETAATTIHOITO
PAHENEMISVAIHEIDEN/NOPEAN PROGRESSION HOITO
METYYLIPREDNISOLONIPULSSILLA
NATALIZUMABI AGGRESSIIVISEEN TIHEÄSTI
RELAPSOIVAAN TAUTIIN monoterapiana
MITOKSANTRONI AGGRESSIIVISEEN, TIHEÄSTI
RELAPSOIVAAN TAI NOPEASTI ETENEVÄÄN
TAUTIMUOTOOON (lyhytaikaisesti, as a rescue therapy,
National Center for MS, Belgia, 2003)
ATSATIOPRIINI (yksin tai beeta-INF yhdistettynä)
(PRIMÄÄRISTI) PROGRESSIIVISEEN TAUTIIN EI OLE
TEHOKASTA LÄÄKEHOITOA