Transcript Dirk Jan Bac, MDL arts ZGV Ede

Darmkankerscreening
Zijn we er klaar voor?
Dirk Jan Bac, MDL arts
ZGV Ede
Introductie
• 2001 Gezondheidsraad geeft groen licht voor verder
onderzoek naar screening
• 2005 Zon MW meeting, bereikt consensus over de te
gebruiken methode nl. FOBT
Feiten en cijfers darmkanker
Nederland
in 2005 2005
Data of In
The
Netherlands,
14000
Incidentie
Mortaliteit
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
mamma
Borst
colon
Colon
lung
Long
prostate
Prostaat
CCC 2005
Feiten en cijfers darmkanker
Darmkanker is de derde meest voorkomende kanker in
Nederland
Het gemiddelde risico voor een Nederlander om tijdens het
leven darmkanker te krijgen is 4 à 5%
Het aantal nieuwe gevallen van darmkanker in 2011 bedroeg
ruim 13.000 personen
Negen van de tien gevallen van darmkanker treden op bij
personen van 55 jaar of ouder
Bron: uitvoeringskader Bevolkingsonderzoek
Darmkanker, 2012
Nederlandse kankerregistratie, Integraal Kankercentrum
Nederland, 2011
Feiten en cijfers darmkanker
De 5-jaars overleving van darmkanker bedraagt op dit moment
59%
De kans op overleving is sterk afhankelijk van het stadium waarin
de tumor ontdekt wordt:
- in stadium I: 94%
- in stadium IV: 8%
Bij diagnose heeft ca 40% metastasen
In 2011 overleden ongeveer 5.000 mensen aan darmkanker
Bron: Gezondheidsraad, 2009
Nederlandse Kankerregistratie, Integraal
Kankercentrum Nederland
Epidemiologie
• 5-jaarsoverleving
– zonder meta’s 93%
– lymfklier 38%
– andere organen 8%
• t.t.v. diagnose meta’s bij
40%
Surveillance !!
Screening ??
13-4-2015
Page 7
Doel van het bevolkingsonderzoek
Het doel van het bevolkingsonderzoek darmkanker is verlaging
van de morbiditeit en mortaliteit van darmkanker door:
darmkanker in een vroegtijdig stadium op te sporen, waardoor
minder behandeling nodig is
voorkomen van darmkanker door de verwijdering van adenomen
en andere poliepen
Bron: uitvoeringskader
Bevolkingsonderzoek Darmkanker, 2012
Feiten: resultaten
proefbevolkingsonderzoeken
Proefbevolkingsonderzoeken met de iFOBT in Amsterdam,
Rotterdam en Nijmegen gaven de volgende cijfers over
deelname en afwijkingen:
Deelname: ongeveer 60%
Bij aanvang van bevolkingsonderzoek: 6,4% van de deelnemers
heeft een positieve iFOBT
Van de personen met een positieve uitslag: ongeveer 85%
ondergaat een coloscopie (een aantal zal contra-indicaties
hebben of uiteindelijk niet willen)
Bron: uitvoeringstoets Bevolkingsonderzoek
naar darmkanker, 2009
Feiten: resultaten
proefbevolkingsonderzoeken
Tijdens de proefbevolkingsonderzoeken zijn bij ongeveer de helft
(51,6%) van de mensen relevante afwijkingen gevonden.
Deze relevante afwijkingen zijn:
• Darmkanker - in 8,2% van de gevallen
• Geavanceerde adenomen - in 43,4% van de gevallen
Een geavanceerd adenoom is een poliep > 1 cm en/of met
villeuze kenmerken en/of met hooggradige dysplasie.
Bij bijna 80% van de coloscopieën werd minimaal 1 poliep
verwijderd.
Bron: Gezondheidsraad, 2009
Verwachte gezondheidswinst
Voorspelde vijfjaarsoverleving darmkanker bij deelnemers is 85%
(dit is nu 59%)
Met het bevolkingsonderzoek kunnen op termijn 2.400
sterfgevallen aan darmkanker per jaar voorkomen worden
Bron: Gezondheidsraad, 2009
Verwachte getallen in 2020
• Omvang doelgroep: 4,4 miljoen
• Aantal uitnodigingen per jaar: 2,2 miljoen
• Aantal iFOBT-analyses per jaar: 1,3 miljoen
• Positieve iFOBT per jaar: 85.000
• Aantal coloscopieen per jaar: 72.000
Feiten 3:
• 100 % - 60 % - 6,4 %
8 % ( carcinoom )
40 % ( advanced adenoma )
• 1000 – 600 – 38
3 ( carcinoom )
15 ( advanced adenoma )
20 ( normaal )
. 4,4 milj – 2.6 milj –156.400 12.752 ( carcinoom )
62.760 ( advanced adenoma )
Geen substitutie meegerekend
Na negatieve coloscopie – 10 jaar uit screening
5 % familiaire vormen
FU niet meegenomen
Doelgroep
• Mannen en vrouwen
• 55 tot en met 75 jaar
• Het bevolkingsonderzoek wordt gefaseerd ingevoerd. In 2014
worden alle personen uit vijf geboortejaren uitgenodigd.
• Elk jaar komt er een aantal geboortejaren bij. Na ongeveer
zes jaar is iedereen uit de doelgroep 55-75-jarigen
uitgenodigd.
Gefaseerde invoering
• Eens per 2 jaar
• mannen en
vrouwen
van 55 – 75 jaar
Praktijk
Het primaire proces van het bevolkingsonderzoek darmkanker en
aansluitende zorg bestaat uit vijf fasen:
1. Selectie en uitnodigen
2. Screenen (iFOBT-analyse)
3. Communiceren en verwijzen
4. Diagnostiek
5. Behandeling en surveillance
Het bevolkingsonderzoek bestaat uit fase 1 tot en met 3. Dit is gratis
voor de deelnemer.
De aansluitende zorg bestaat uit 4 en 5. Dit wordt gefinancierd vanuit
de zorgverzekering van de deelnemer. De kosten hiervoor zijn
afhankelijk van het eigen risico.
Bron: uitvoeringskader bevolkingsonderzoek
darmkanker
Praktijk: uitnodiging
De doelgroep ontvangt elke twee jaar een nieuwe uitnodiging
De uitnodiging wordt verstuurd in een paarse envelop. De inhoud
bestaat uit een mapje met een:
- uitnodigingsbrief
- informatiefolder
- ontlastingstest (iFOBT)
- gebruiksaanwijzing
- zakje voor buisje
- antwoordformulier
- retourenvelop
Screening strategies
Guaiac based FOBT (gFOBT)
Three consecutive fecal samples
guaiac + H2O2
Oxidation
Colour change
Catalysed by Heme
Immunochemical FOBT (FIT)
One fecal sample
Fecal Hb + Latex anti-HbA
Antigen-antibody complex
Screening
Praktijk
Na afname van een fecesmonster stuurt de deelnemer deze in
een antwoordenvelop naar een van de drie laboratoria.
De laboratoria analyseren het monster en geven de uitslag door
aan de screeningsorganisatie.
Uitslag
De deelnemer ontvangt ongeveer twee weken na het versturen van de
ontlastingstest een brief met de uitslag.
Uitslag gunstig:
Er zijn geen afwijkingen gevonden, de deelnemer wordt na twee jaar
weer uitgenodigd
Uitslag ongunstig:
Er is bloed in de ontlasting gevonden en nader onderzoek is
geïndiceerd
De deelnemer ontvangt naast de uitslagbrief een folder over het
vervolgonderzoek en een uitnodiging voor de intake (in het
coloscopiecentrum). Deze afspraak kan hij/zij wijzigen
De huisarts ontvangt ook de uitslag (2 dagen eerder dan de deelnemer)
Huisarts
Bij een ongunstige iFOBT wordt de deelnemer in de uitslagbrief
geadviseerd contact op te nemen met de huisarts voor:
1. het doornemen van de gegevens die nodig zijn voor de intake mbt:
relevante voorgeschiedenis, medicatie, eventuele familiaire
belasting
2. nadere informatie (indien gewenst)
Alleen als er contact is geweest tussen huisarts en deelnemer zal de
huisarts ervoor zorgen dat de gegevens van de deelnemer bij de
intake beschikbaar zijn
Als de huisarts in overleg met de deelnemer besluit dat een coloscopie
gecontraïndiceerd is, zal de deelnemer de screeningsorganisatie
hierover berichten en zorgt de screeningsorganisatie ervoor dat de
intakeafspraak vervalt
Exclusiecriteria
Er is een aantal criteria vastgesteld op basis waarvan het niet zinvol/gewenst is
een coloscopie uit te voeren. Er vindt geen coloscopie plaats als de
deelnemer:
•
een levensverwachting van vijf jaar of korter heeft, waarbij het vinden van
afwijkingen geen klinische consequenties heeft
•
een proctocolectomie heeft ondergaan
•
onder behandeling is voor darmkanker (verwijzing naar/in overleg met de
behandelaar)
•
ten tijde van deelname aan het bevolkingsonderzoek onder controle is voor
een ontstekingsziekte van de darm (verwijzing naar/in overleg met de
behandelaar)
•
niet wil
Vervolgonderzoek
1. Intake: gesprek met MDL-verpleegkundige / physician
assistent
– 1. Informatie over de betekenis van een ongunstige uitslag
– 2. Medische anamnese en beoordelen aan de hand van
exclusiecriteria
– 3. Uitleg over het vervolg: coloscopie
– 4. Verkrijgen van informed consent
– 5. Inplannen coloscopie
2. Coloscopie (door MDL-arts)
Overzicht van de kwaliteitseisen
Toelatingseisen: dit zijn eisen die getoetst worden bij de
toelating tot de uitvoering van coloscopieën na een verwijzing
vanuit het bevolkingsonderzoek darmkanker
Auditeisen: deze worden getoetst voor de kwaliteitsborging van
de uitvoering van coloscopieën na een verwijzing vanuit het
bevolkingsonderzoek darmkanker
• De eisen zijn uitgesplitst naar endoscopist en
coloscopiecentrum.
Endoscopist, toelatingseisen
• Aantal coloscopieen per jaar: >300
• Aantal poliepectomieen per jaar: >50
• Adenoom detectie rate: >20%
• Percentage verwijderde poliepen van het totaal aantal
gedetecteerde poliepen: >90%
• Toelatingsprogramma: invoermodule prospectief 100
coloscopieen, e-learning, praktijktoets
kwaliteitsborging
•
•
•
•
Intern kwaliteitssysteem van het coloscopiecentrum
Periodieke visitaties door NVMDL
Periodieke audits door screeningsorganisatie
Apart IT-systeem (ColonIS)
Complicaties van coloscopieen
Complicatie-risico is gemiddeld 2/1000 coloscopieën (0,2%)
iFOBT-positieven hebben echter een grote kans op geavanceerde
adenomen, waardoor zij meer en grotere poliepectomieën
ondergaan en daardoor een grotere kans op complicaties hebben
Alle complicaties tot 30 dagen na de coloscopie dienen in het NVMDLcomplicatieregistratie vastgelegd te worden, ook indien causaliteit
onzeker of zelfs onwaarschijnlijk is
De complicaties dienen opgegeven te worden naar ernst: gering, mild,
matig of ernstig
In het bevolkingsonderzoek dient het totale percentage complicaties
onder de 0,3% te blijven
Complicaties van coloscopieen
Meest frequente complicaties van coloscopieën:
• Bloeding
– Incidentie van bloedingen: 0,3-6,1%, sterk afhankelijk van type patiënten en
coloscopieën
– Audit-eis: <1%
• Perforatie
– In de literatuur wordt een wisselende incidentie opgegeven: 0,05-1,2%
– In het bevolkingsonderzoek dient het percentage perforaties voor alle
coloscopieën onder de 0,1% te blijven
– In het bevolkingsonderzoek dient het percentage perforaties voor alle
poliepectomieën onder de 0,5% te blijven
• Sedatie-gerelateerde complicaties
• Complicaties tgv de voorbereiding
Mortaliteit
Onvolledige coloscopie
• Ct-colografie
iFOBT-test
Cave valse geruststelling, blijf mensen attenderen op klachten !!!!
coloscopie
Bij negatieve coloscopie: 10 jaar geen iFOBT
FIT positief;
• Wat zegt positieve test wbt kans op CRC en
poliepen?
FIT
FIT 50
Sens (CI)
Spec (CI)
PPV (CI)
NPV (CI)
CRC
88 (47-99)
91 (89-92)
6 (3-12)
100 (99-100)
Advanced neoplasia
38 (29-47)
93 (92-95)
37 (29-46)
93 (92-95)
FIT 75
Sens (CI)
Spec (CI)
PPV (CI)
NPV (CI)
CRC
75 (36-96)
93 (92-95)
7 (3-15)
100 (99-100)
Advanced neopl
33 (25-42)
96 (94-97)
44 (34-55)
93 (92-95)
FIT 100
Sens (CI)
Spec (CI)
PPV (CI)
NPV (CI)
CRC
75 (36-96)
95 (93-96)
8 (3-18)
100 (99-100)
Advanced neoplasia
31 (23-40)
97 (96-98)
52 (40-64)
93 (91-94)
de Wijkerslooth et al DDW 2011
FIT: vals negatieve uitslag
 FIT75 sensitiviteit 75%, mist dus kwart van CRCs
 FIT75 sensitiviteit 33% voor geavanceerde neoplasia
Maar wel:
• Hoge participatie graad
• FIT elke 2 jaar herhalen
 programma-sensitiviteit hoger en geleidelijk
meer vroegere stadia
de Wijkerslooth et al Submitted
FIT: vals positieve uitslag
FIT75 positief voorspellende waarde:
Van de personen die coloscopie ondergaan
• 7% heeft CRC
 37% heeft advanced adenoom
• Bijna 50% belangrijke bevinding bij colo
• 50% onterecht zenuwachtig gemaakt
Dus: goede voorlichting!
Capaciteit
Capaciteit
• 101 instellingen waar endoscopie verricht wordt
• 2009
•
191.000 colo’s in Nederland
70 % MDL-artsen
25 % Internisten
5%
Chirurgen
Kosten 1
Kosten darmkankerscreening en
voorkómen sterfgevallen aan darmkanker
€250.000.000
1600
1400
1000
€150.000.000
800
€100.000.000
600
400
€50.000.000
200
€-
Totale kosten darmkankerscreening
20
39
20
37
20
35
20
33
20
31
20
29
20
27
20
25
20
23
20
21
20
19
20
17
20
15
20
13
0
20
11
Totale kosten
1200
Voorkómen sterfgevallen darmkanker
Voorkómen sterfgevallen
€200.000.000
Kosten 2
Kosten darmkankerscreening tot en met 2040
€ 200.000.000
€ 150.000.000
€ 100.000.000
€ 50.000.000
20
39
20
37
20
35
20
33
20
31
20
29
20
27
20
25
20
23
20
21
20
19
20
17
20
15
20
13
20
11
€0
€ 50.000.000-
€ 100.000.000-
€
1.500.000
Kosten bevolkingsonderzoek
Reguliere zorg
Implementatie
Regiekosten
Nu in NL: 12.000 CRC’s per jaar