Transcript формат PPT - Ngiuv.nkz.ru

Отчёт по законченным темам
НИР кафедры
фтизиопульмонологии
Заведующий кафедрой
ГБОУ ДПО НГИУВ, МЗ РФ
Профессор А.Л. Ханин
08.04.2014г.
Организация выявления, диагностика и лечение заболеваний плевры
(заключительный)
Шифр 228/к
• Список исполнителей
• Руководитель темы: зав. кафедрой фтизиопульмонологии,
профессор
А.Л. Ханин (введение, заключение,
руководство диссертационными работами)
• Исполнители:
• к.м.н., доцент
А.А. Варин (разд.1)
•
д.м.н., профессор А.В. Свистельник( логистика)
• Нормоконтролер
О.Ф. Лыкова
• 1 ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫЯВЛЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И
ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЛЕВРЫ, РАЗРАБОТКА
ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО
ПРОЦЕССА, ОСНОВАННОЙ НА АЛГОРИТМЕ
ДЕЙСТВИЙ
• 1.1 Материалы, методы исследования, методология
• 1.2 Этиологическая структура плевритов
• 1.3 Пункционная биопсия плевры –
чувствительность и специфичность при различных
плевритах.
• 1.4 Логика диагностического процесса и алгоритм
действия врача при поражениях плевры
• 1.5 Выводы
• 1.6 Практические рекомендации
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ
• Первый раздел посвящен проблеме
диссеминированных заболеваний легких (ДЗЛ).
• Диссеминированные заболевания легких – это обширная группа
болезней, объединенных по рентгенологическому принципу.
• Дифференциальная диагностика ДЗЛ представляет значительные
трудности для врачей различных специальностей: фтизиатров,
пульмонологов, онкологов, терапевтов, торакальных хирургов.
• Срок от обращения за медицинской помощью до установления
диагноза при ДЗЛ колеблется от нескольких месяцев до
нескольких лет (Илькович М.М., 1988, 2011; Шмелев Е.И., 2010;
Чучалин А.Г., Авдеев С.Н. 2012).
• Частота диагностических ошибок при ДЗЛ составляет 50-85%
(Филиппов В.П., 1996; Борисов С.Е., 2003; Мишин В.Ю., 2010; Чучалин
А.Г., 2011; Синопальников А.И., 2012).
• Подобная ситуация объясняется во-первых, большим
количеством заболеваний (около 200),
• во-вторых, отсутствием специфичных клиникорентгенологических проявлений большинства ДЗЛ
(Жарахович И.А., 1975; Тюрин И.Е., 2003 , 2009;; Baughman
R.P., 2004; Чучалин А.Г., 2012).
• Однако основной причиной несвоевременной
диагностики является отсутствие единой
диагностической тактики при этих заболеваниях.
• Несмотря на имеющиеся современные диагностические
возможности (исследование бронхо-альвеолярной
лаважной жидкости, чрезбронхиальная биопсия
легкого, хирургическая биопсия легкого, компьютерная
томография высокого разрешения, иммунологические
методы, молекулярно-генетические методы и проч.),
количество диагностических ошибок на протяжении
многих лет не уменьшается.
• В России проблема дифференциальной
диагностики ДЗЛ особенно актуальна,
поскольку диссеминированный туберкулез (ТБ)
составляет 8-12%, а у больных с сочетанным
ТБ/ВИЧ процессом – 24 % в структуре впервые
выявленных больных, а частота ошибок при
диагностике этого заболевания достигает 5688,3% (Дорошенкова А.Е., 2002; Мишин В.Ю.,
2002, 2009).
• В условиях эпидемии этого заболевания
своевременная и точная диагностика ТБ, равно как
и других ДЗЛ, позволяет избегать ошибок и
длительного пробного противотуберкулезного
лечения.
Учитывая современные требования к лечебно-диагностическому
процессу, а именно необходимость быстрого установления диагноза
для назначения адекватной терапии, актуальной является разработка
оптимальной тактики ведения пациентов с диссеминированными
поражениями легких (Чучалин А.Г., 2001, 2012).
• Нами предложен алгоритм действий врача при ДЗЛ, который
является руководством по лечебно-диагностической тактике при
легочных диссеминациях и основан на принципах, разработанных
профессором В.М. Тавровским (1980,1997).
• Движение по алгоритму отражает логику принятия решений в
определенной клинической ситуации. Каждая ситуация в
представленном алгоритме соответствует решению конкретной
клинической задачи: начальной (сбор анамнеза, клиническое
обследование, направленное на поиск достоверных симптомов)
или конечной (верификация диагноза, лечение). Алгоритм
содержит 69 цифровых ситуаций и 10 буквенных,
соответствующих определенным способам диагностики и лечения
диссеминированных заболеваний легких.
1.1 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Проведен анализ историй болезни 113 пациентов с
легочными диссеминациями КГУЗ КО
«Новокузнецкий клинический противотуберкулезный
диспансер», которая является базой кафедры
фтизиопульмонологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий
государственный институт усовершенствования
врачей».
•
В исследование были включены пациенты, у которых
стандартное клинико-рентгенологическое и
лабораторное обследование не позволили выявить
достоверных признаков в пользу какого-либо
заболевания (кислотоустойчивые микобактерии (КУМ ),
опухолевые клетки (ОК) или злокачественное
заболевание при фибробронхоскопии).
• Общепринятое клиническое, физикальное и
лабораторное обследование с оценкой общего состояния
и выделением ведущего клинического синдрома и
ТЩАТЕЛЬНЫМ СБОРОМ АНАМНЕЗА.
•
•
•
•
•
•
•
•
Методы визуализации: Рентгенологическое обследование , КТВР, УЗИ
различных органов
Эндоскопические методы исследования органов дыхания:
Диагностическая (ФБС), Эндобронхиальная биопсия
Исследование БАЛЖ с клиническим, цитологическим исследованием и
окраской материала по Цилю-Нильсену и полимеразной цепной реакции (ПЦР)
с целью выявления M. Tuberculosis и M. Bovis.
Чрезбронхиальная биопсия легкого (ЧБЛ) Материал, полученный при ЧБЛ,
направлялся на цитологическое, гистологическое и бактериологическое
исследования.
Хирургические методы биопсии : диагностическая миниторакотомия под
видеоторакоскопическим контролем и медиастиноскопия.
Методы функциональной диагностики. Всем пациентам на этапе первичного
обследования выполнялась ЭКГ. Исследование функции внешнего дыхания .
Другие методы диагностики. Лечебно-диагностическая плевральная пункция
Биопсия периферических лимфатических узлов, кожных депозитов, почки,
стернальная пункция проведена . Эзофагогастродуоденоскопия.
Туберкулинодиагностика.
Для диагностики идиопатического фиброзирущего альвеолита (ИФА) в
отсутствие хирургической биопсии легкого руководствовались критериями
Международного консенсуса по идиопатическому фиброзирущему альвеолиту
(ATS/ERS, 2000г.).
• Изучение ведения пациентов с ДЗЛ на
предшествующих этапах выявило, что 39,8%
больных с ДЗЛ неясного генеза получали
различные виды пробной терапии.
• При проведении неспецифической
антибактериальной терапии большинство
больных (72,2%) были госпитализированы в
диагностические отделения в течение первого
месяца, тогда как при противотуберкулезном
лечении большинство больных (76,9%)
направлялись для дифференциальной
диагностики спустя 1-12 месяцев (Р<0,05).
• Частота назначения пробной терапии была
достоверно выше среди иногородних пациентов, чем
среди жителей г. Новокузнецка (60,0% и 30,8%
соответственно) (P<0,01).
Смысл диагностического процесса состоит
не в абсолютизации какого-либо из
перечисленных выше методов (ЧБЛ, КТВР,
хирургическая биопсия легкого), которые,
по сути, являются основными в
диагностике диссеминированных
заболеваний,
а в своевременном и последовательном их
применении.
•
Оценка общего состояния и
выделение основного клинического
синдрома.
1.
Тяжелое состояние (15%)
2.
Относительно удовлетворительное
(стабильное) состояние – самая частая
ситуация (85%).
Тяжесть состояния пациента с ДЗЛ
определяет различную лечебно
диагностическую тактику
Тяжелое состояние
больного
Стабильное состояние
больного
Пробное лечение
+обследование
Обследование
Тяжелое состояние
Интоксикация
(высокая лихорадка,
воспалительные
изменения в гемограмме)
Септическая
пневмония
Дисс.ТБ
Выраженная ДН
(одышка в покое,
цианоз)
Интерстициальные
пневмониты
(лекарственные,
токсические и др.)
ПЦП при ВИЧ
15%
70%
15%
Пневмониты, ПЦП и
др. оппортунистие
заболевания при
ВИЧ, ДЗСТ,
100%
Наиболее частые ДЗЛ по данным
клиники фтизиопульмонологии
Карциноматоз
15,3%
Саркоидоз
30,6%
Другие
16,5%
ИИП
9,4%
ТБ
12,9%
Пневмокониоз
15,3%
• «Большая пятерка» (83,5%):
1.Саркоидоз
2.Карциноматоз
3.Пневмокониоз
4.Диссеминированный ТБ
5.Идиопатические ИП (в т.ч. ИФА)
• Другие, более редкие ДЗЛ: вторичные
ИП, ЭАА, гистиоцитоз Х, ЛАМ, легочные
васкулиты, гемосидероз и другие
составляют лишь 16,5% - это единичные
случаи
Бóльшее количество возможных заболеваний (в том
числе «редкие»), клинико-рентгенологические
проявления неспецифичны, поэтому – поиск
достоверных симптомов заболевания с применением
различных способов биопсии и визуализации:
Рентгенография + клиническое обследование
ЧБЛ
КТВР
Хирургическая биопсия
ТБ (А15, А16, А19.)
•
•
•
•
•
Продуктивные очаги
Милиарная или полиморфная диссеминация
Слияние очагов (подострый/хронический ТБ)
Полости распада (подострый/хронический ТБ)
Преимущественное поражение верхних отделов
(подострый/хронический)
• М.б. плеврит, поражение внутренних органов
• Подострое начало
• Интоксикация
Доказательство – бактериовыделение,
эффективность пробной ХТ, биопсия
• Системное заболевание неизвестной
этиологии
• Эпителиоидные гранулемы без казеоза
• Скудная клиническая картина (слабость,
недомогание, субфебрилитет, отсутствие с-мов
- профосмотр)
• Очаговая/смешанная диссеминация
• Внутригрудная лимфаденопатия
• Поражение других органов (кожа, лимфоидная
ткань, сердце, глаза, ЦНС, суставы)
Доказательство – биопсия
• Фазы: активная, регрессия, стабилизация
• Течение С.: спонтанная регрессия,
благоприятное, рецидивирующее,
прогрессирующее.
• Формы С.: медиастинальная, легочная,
легочно-медиастинальная, саркоидоз органов
дыхания, комбинированный с ед. поражениями
др. органов, генерализованный.
• Стадии С.:
–0 – нормальная рентгенограмма
–I - поражение ВГЛУ
–II – ВГЛУ + легкие
–III – поражение только легких
–IV – легочный фиброз
•
Показания к терапии:
Отрицательная Р- или СКТ-динамика
Ухудшение ФВД
Поражение сердца
Неврологические нарушения
Поражение глаз (при неэффективности
местной терапии)
6. Гиперкальциемия
7. Генерализованный саркоидоз
1.
2.
3.
4.
5.
•
Наблюдение: ФВД, Р-графия,
лабораторные данные 1 раз в 3 мес.
ВЫВОДЫ из первого раздела посвященного проблеме
диссеминированных заболеваний легких (ДЗЛ) :
1. По данным клиники фтизиопульмонологии г. Новокузнецка в структуре
диссеминированных заболеваний на юге Кемеровской области наиболее
часто встречаются саркоидоз (25,7%), диссеминированный туберкулез
(19,8%), пневмокониоз (12,9%), карциноматоз (12,9%) и идиопатические
интерстициальные пневмонии (9,9%). Доля этих заболеваний составляет
81,2% от всех диссеминированных заболеваний легких. Остальные
многочисленные заболевания легких встречаются реже и составляют
18,8% в структуре всех диссеминаций.
2. Нозологическая форма поражения легких зависит от выраженности
клинических проявлений болезни. При легочных диссеминациях,
сопровождающихся выраженными симптомами интоксикации,
основными заболеваниями являются диссеминированный ТБ (69,2%) и
очаговая бактериальная пневмония (15,4%), а при выраженной
дыхательной недостаточности – интерстициальные пневмонии различной
этиологии (75,0%).
3. Более четверти пациентов (25,7%) направляются в
дифференциально-диагностические отделения фтизиатрических
учреждений для установления природы ДЗЛ по истечении 1-12
месяцев с момента выявления. До 40,0% больных на
предшествующих этапах получают различные виды пробного,
нередко длительного, лечения, в том числе в 37,8% случаев при
неустановленном диагнозе проводится противотуберкулезная
терапия.
ВЫВОДЫ из первого раздела посвященного проблеме
диссеминированных заболеваний легких (ДЗЛ) :
4. Диагностическая тактика при диссеминированных поражениях
легких определяется выраженностью клинических проявлений и
угрозой прогрессирования заболевания: при стабильном
состоянии диагностика должна основываться на поиске
достоверных признаков болезни с применением различных
биопсийных исследований и современных методов
визуализации, при тяжелом состоянии пациентов вследствие
выраженной интоксикации или дыхательной недостаточности
оправдано назначение пробного лечения, выбор которого
базируется на анализе клинико-рентгенологической картины.
5. Чувствительность ЧБЛ при саркоидозе составила 72,0%,
при пневмокониозе – 100,0%, при карциноматозе – 66,7%,
при диссеминированном туберкулезе – 63,6%.
Специфичность метода при саркоидозе, карциноматозе и
туберкулезе составила 100,0%, при пневмокониозе – 98,3%.
6. Компьютерная томография высокого разрешения при ДЗЛ
позволяет более детально изучить характер легочных изменений
по сравнению с обычной рентгенографией. Особое значение этот
метод визуализации имеет при интерстициальных поражениях
легких. Однако и он не является самостоятельным методом
верификации диагноза, а лишь более четко очерчивает круг
вероятных заболеваний.
ВЫВОДЫ из первого раздела посвященного проблеме
диссеминированных заболеваний легких (ДЗЛ) :
7.Использование лечебнодиагностического алгоритма
позволяет установить диагноз у 89,4%
больных с ДЗЛ, при этом сроки
установления диагноза среди
пациентов, находящихся в
удовлетворительном состоянии
(84,2%) составили 18,9±9,4 дня.
Научное исследование, несмотря на
сегодняшние сложности ВНЕДРЕНО И
РАБОТАЕТ!!!
Второй раздел посвящен
ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ И ДИСПАНСЕРНОГО
НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННОУСТОЙЧИВЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
• За прошедшее десятилетие проблема лекарственноустойчивого (ЛУ) и мультирезистентного (МЛУ) туберкулеза
(ТБ) перешла из разряда теоретических научных
исследований в реальную фтизиатрическую практику (И.
Бастиан, Ф. Порталс, 2003; М. И. Перельман, 2007; С.Е.
Борисов, 2007; И.А.Васильева,2008, 2012) и является одной
из важнейших нерешенных медицинских и социальных
проблем.
• Большинство отечественных фтизиатров и организаторов
здравоохранения считают распространение ЛУ ТБ одной из
основных причин низкой эффективности лечения и высокой
смертности от туберкулеза (М.И. Перельман, 2007; Рабочее
совещание ведущих фтизиатров России, 2008; В.Ю.
Мишин,2009, Васильева И.А., 2012).
• К сожалению, пока нет единой системы
оказания помощи данной категории больных.
Многие рекомендации противоречивы, что
приводит к системным ошибкам (Д.Н.
Голубев, 2004; И.М. Сон,2007; Е.М.
Богородская, 2011, И.А. Васильева, 2012),
способствует формированию широкой
лекарственной устойчивости (ШЛУ, XDR) и
может привести к полной потере контроля
над эпидемией туберкулеза.
• Остается открытым вопрос о том, как
поступать с больными ЛУ ТБ,
уклоняющимися от лечения и их влияние
на эпидемиологическую ситуацию по ЛУ
ТБ.
• В Новокузнецке МЛУ ТБ среди впервые
выявленных больных увеличился с
9%(1997г.), до 14,9%(2008г.) – 24,8%(2013г.)
• Поэтому своевременной является разработка
единой программы ведения пациентов с ЛУ ТБ,
включающей раннее выявление туберкулеза,
диагностику ЛУ, организацию лечения и оценку
его эффективности, мониторинг
распространенности ЛУ ТБ, учитывающей
рекомендации экспертов ВОЗ, реалии и проблемы
организации современной фтизиатрической
службы РФ.
•
• Разработан и научно обоснован
комплекс организационных
мероприятий с использованием
алгоритма, направленный на
повышение эффективности лечения
и диспансерного наблюдения,
больных лекарственно-устойчивыми
формами туберкулеза.
В работе проводилось исследование сплошного потока
больных ЛУ ТБ (без специального отбора - 685 больных) в
практическом фтизиатрическом учреждении. Для выполнения
задач исследования больные были разделены на группы:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
I группа - 197 больных, взятых на лечение в период с 2003 по 2005
год.
Проанализированы результаты лечения по завершении
интенсивной фазы,
общего курса лечения, отсроченные результаты диспансерного
наблюдения в 2008- 2010г. г.,
расширение спектра ЛУ во время проведения курса химиотерапии
препаратами резерва,
причины неэффективности лечения,
медико-социальные факторы риска, снижающие эффективность
лечения в данной группе и приводящие к расширению спектра ЛУ.
Все они получали индивидуализированные схемы химиотерапии,
основанные на результатах ТЛЧ к препаратам 1 и 2 ряда, с учетом
веса, сопутствующих заболеваний, переносимости препаратов
II группа – 188 пациентов, которым лечение препаратами резерва
не проводилось.
Проанализированы результаты 5 -7 летнего диспансерного
наблюдения
Методологическая база основана на изучении
мирового опыта и рекомендаций отечественных
и зарубежных специалистов по ЛУ ТБ
• 2003 год – издан приказ № 50 по МЛПУ ГКТБ № 19
г.Новокузнецка «Об усилении контроля за лечением
больных с ЛУ ТБ»
• Приказ ДОЗН № 961, 2005 «Об организации лечения
больных лекарственно-устойчивыми формами
туберкулёза в Кемеровской области».
• Методические рекомендации «Лечение лекарственноустойчивого туберкулеза» г.Новокузнецк 2006г. –
утверждены УМС ГОУ ДПО НГИУВ.
• Разработан и внедрен алгоритм отбора на курс ХТ
ЛУ ТБ
Разработанная в Новокузнецком центре методология
применения препаратов резерва включает в себя
следующие положения:
1. качественная лабораторная диагностика ЛУ ТБ,
позволяющая проводить мониторинг
распространенности ЛУ в г.Новокузнецке;
2. организация централизованного контроля за
контингентами ЛУ ТБ (создана КЭК по ЛУ ТБ),
позволяющая обеспечить единство подходов к
выявлению, диагностике, лечению, оценке
эффективности ХТ в динамике и по окончании
ОКЛ препаратами «резерва», со следующими
функциями:
3. Единство подходов к отбору больных на курс ХТ и
объективность отбора – для чего разработаны критерии
взятия больных ЛУ/МЛУ ТБ на курс ХТ препаратами резерва,
и критерии аргументированного отказа в лечении препаратами
резерва и перевод их на симптоматическую терапию
3.1. Правила отбора больных с ЛУ ТБ на лечение АБП 2 ряда:
•
проведение полного клинико-рентгенологического и
лабораторного обследования с консультациями
соответствующих специалистов (не позднее 1 мес. до КЭК)
•
документальный анализ предшествующих этапов лечения и
ТЛЧ к АБП 1 и 2 ряда.
•
оценка тяжести, распространенности ТБ и прогноза
•
беседа с пациентом и родственниками (получение
информированного согласия)
•
заполнение специального эпикриза
3.2. Критерии отказа в лечении препаратами резерва:
• Малая вероятность завершения полного курса (2 – 3
документированных отрыва от лечения на предыдущем этапе
или более 20% пропущенных доз)
• Несогласие пациента с условиями лечения
• Тяжелые сопутствующие заболевания, которые не позволят
провести полный курс ХТ (цирроз печени, гепатит, эпилепсия,
психические нарушения)
• Выраженные побочные реакции к препаратам резерва (плохая
переносимость лечения препаратами 1 ряда)
• Беременность
• Неблагоприятный прогноз для жизни – ожидаемая
продолжительность жизни менее срока лечения ввиду
наличия терминальных стадий заболевания (двусторонний
обширный или генерализованный ТБ, злокачественное
заболевание и т.д.)
• Невозможность подобрать полноценную схему из 5 - 6 АБП
из-за суперустойчивости:
к примеру :HRZES
+
A, PAS, Cap, Ofl ,Eth ,Cyc.
Разработаны базовые схемы химиотерапии больных ЛУ ТБ
в зависимости от профиля ЛУ МБТ
Модель
устойчивости
МБТ
Режим ХТ у конкретного пациента
Интенсивная фаза в мес. (ИФ)
Поддерживающая фаза в мес. (ПФ)
HR
6 SEZOflEth
12-18 EOflEth
HRS
6 AEZOflEth
12-18 EoflEth
HRE
6 SZOflEthCyc(или PAS)
12-18 OflEthCyc(или PAS)
HRES
6 AZOflEthCyc(или PAS)
12-18 OflEthCyc(или PAS)
HRESA
6 CapZOflEthCyc(или PAS)
12-18 OflEthCyc(или PAS)
HRESEth
6 AZOflCycPAS
12-18 OflCycPAS
HRESAEth
6 CapZOflCycPAS
12-18 OflCycPAS
HRESOfl
6 AZEthCycPAS
12-18 ZЕthCycPAS
HRESAOfl
6 CapZEthCycPAS
12-18 ZЕthCycPAS
HRESAEthOfl
6 CapZCycPAS
12-18 ZCycPAS
HRESPAS
6 AZOflEthCyc
12-18 OflEthCyc
HRESAPAS
6 CapZOflEthCyc
12-18 OflEthCyc
Продолжительность общего курса лечения
больных ЛУ/МЛУ ТБ
Вариант ЛУ
МЛУ (H+R _+)
Значительная
ЛУ (H/R)
Объем поражения
легких ТБ
Плановая продолжительность
курса ХТ
в месяцах
в дозах*
В пределах 1 сегмента
18
468
В пределах 1 доли
21
546
Более 1 доли
24
624
В пределах 1 сегмента
12
312
В пределах 1 доли
15
390
Более 1 доли
18
468
• * - должное число доз составляло 26 в месяц.
•
•
При проведении радикального хирургического лечения – продолжительность
ОКЛ уменьшается на 3 месяца.
Вопрос о хирургическом лечении рассматривался при взятии больного на курс ХТ
и при ежеквартальной оценке эффективности лечения (на КЭК по ЛУ ТБ).
Среди взятых на курс ХТ,
больные с МЛУ составляли 65%
ES
R+
Н+
HR+
0
20
40
60
80
Оценка результатов и дефиниции
•
•
При оценке результатов лечения учитывалось:
негативация ММ, абациллирование по посеву,
закрытие полостей распада (рентгенотомографическое обследование)
• Оценка результатов проводилась:
1. по окончанию интенсивной фазы (ИФ) – 3-6 месяцев
после прекращения бацилловыделения по посеву и
ММ,
2. по завершению полного курса химиотерапии – 18-24
месяца.
3. Отдаленные результаты – через 3 -5 лет ДН.
Эффективность лечения по завершению
полного курса химиотерапии (по исходам) у
всех больных I группы (%)
Эффективен
69
4,1
4,1
Неудача
Отрыв ранний
Отрыв поздний
Снят
5,1
8,6
9,1
Смерть
Эффективность курса ХТ
по прекращению бактериовыделения
и закрытию полостей распада
у различных категорий пациентов I группы.
94,64
100
88,59
92,59
87,5
80
60
75,92
73,22
40
"Идеальная"
"Социальная"
20
Общая группа
0
Абациллирование
Закрытие CV
Кроме социальной характеристики (комплаентности
пациентов) эффективность лечения зависела от:
• Объема поражения легочной ткани - при ТБ поражении,
выходящем за пределы доли легкого, показатели
эффективности лечения достоверно хуже, чем при поражении
в пределах одного сегмента или одной доли
• Количества принятых доз на ОКЛ - эффективность
лечения резко снижается при приеме менее 70% доз
Избыточное лечение – прием 120% и более доз никак не
влияет на результаты лечения ЛУ/МЛУ ТБ, но приводит к
увеличению стоимости курса ХТ и может способствовать
появлению поздних побочных эффектов ХТ.
Зависимость эффективности курса лечения
болных ЛУ/МЛУ ТБ (%) от количества
принятых доз на ОКЛ
120
100
100
93,33
100
88,89
80
60
37,5
40
20
11,76
0
50%
60%
►Количество
70%
80%
90%
принятых доз ХТ (в % от плана)
►Эффективность
лечения
100%
Не оказывает существенного влияния на конечный
результат лечения ЛУ/МЛУ ТБ:
• пол и возраст пациентов, исходный
профиль ЛУ, если удается подобрать 5-6
АБП к которым сохранена ЛЧ
• это свидетельство того, что при
правильном индивидуальном подборе
терапии с учетом ТЛЧ высокая
эффективность отмечается даже при
сочетании ЛУ\МЛУ МБТ с ЛУ к
отдельным препаратам «резерва».
Побочные эффекты на препараты резерва
• Абсолютное большинство побочных реакций
ликвидировано с помощью медикаментозной
коррекции и изменения режима приема АБП.
• За период 2003-2008 гг., только 3 (0,6%) пациента из
466, были сняты с курса лечения из-за побочных
реакций.
• Таким образом, побочные эффекты не оказывают
существенного влияния на эффективность ХТ, или
это влияние минимально, при правильном отборе
пациентов, опыте врачей и достаточном наборе
лекарственных средств для ликвидации ПЭ АБТ
ЛУ/МЛУ ТБ.
Анализ причин
недостаточной эффективности лечения в
общей группе больных ЛУ ТБ
• Несмотря на тщательный отбор
пациентов, наиболее частой причиной
неэффективности лечения было
досрочное прекращение или снятие с
курса ХТ -19,39%.
• Вторая по значимости причина
расширение спектра ЛУ на АБП 2 ряда 7,1%.
Причин роста ЛУ МБТ к препаратам
резерва в популяции может быть только
две:
• За счет амплификации (приобретение
ЛУ) МБТ на курсе лечения
препаратами резерва
• За счет экзогенного заражения
пациентов при контакте с больными с
ЛУ/МЛУ, неэффективно лечеными,
нарушающими эпидемиологический
режим.
Диаграмма ЛУ к препаратам резерва (%)
в общей популяции больных
и среди взятых на курс ХТ ЛУ ТБ
61,22
80
60
40
20
0
45,83
0
0
2000
6,25
2004
35,25
2,88
2006
4,76
2008
ЛУ к АБП резерва
ЛУ2 за счет амплификации
• Таким образом, амплификация не
является причиной роста ЛУ к
препаратам резерва в г.Новокузнецке.
• Следовательно, причиной роста ЛУ к
препаратам резерва, в г.Новокузнецке
является экзогенное заражение от
пациентов, ранее бессистемно
получавших АБП резерва в других
ПТД региона или мигранты из других
территорий РФ и СНГ
Почему важна строгая методология отбора
пациентов на курс ХТ препаратами
резерва?
• Экономические проблемы- стоимость
полного курса лечения МЛУ ТБ от 220 до 800
тысяч рублей…
• Проблема длительности курса ХТ, побочных
эффектов, комплаентности больных:
даже самые режимные больные, по нашим
данным в 5,1% случаев отрываются от
лечения в конце курса 18-24 месячной ХТ.
Сложная с морально-этических и правовых
аспектов проблема не взятия на курс лечения
препаратами резерва
1.
2.
3.
4.
5.
Основные причины отказа
в лечении препаратами резерва и назначения
симптоматической терапии:
66% - пропуски, отрывы от лечения на
предыдущих этапах (злоупотребляли алкоголем –
35%, наркотиками – 33%)
Отказались от лечения – 2%
ЛУ к АБП 2 ряда – 3%
Тяжелая сопутствующая патология – 10%
Распространенный ТБ (срок дожития меньше
продолжительности курса) – 19%
Медико социальный портрет пациентов, не
получавших ХТ препаратами резерва
•
•
•
•
•
Самый важный момент - отношение
больных к лечению:
Первый курс ХТ получали только 16 %,
Два – 16%,
84%
Три – 34%,
Более трех – 34%.
Исход предыдущего курса был
неэффективным у 56%, отрыв от лечения –
26%.
Таким образом:
• Взятие таких больных на курс длительной ХТ
препаратами резерва не только бессмысленно,
поскольку отрыв от лечения фактически
запрограммирован медико-социальными
факторами, но и вредно, поскольку в результате
отрывов происходит амплификация и
формирование суперустойчивого (XDR) ТБ.
• У этой когорты пациентов «основным
заболеванием» является не туберкулез, а
социальная дезадаптированность
(алкоголизм,наркомания и связанные с ними
проблемы).
Отсроченные результаты лечения у больных ЛУ ТБ (1 группа).
Достижение клинического излечения у пациентов ЛУ/МЛУ ТБ
с разными исходами курса ХТ
Исходы
курсов ХТ
Число
больных
Клиническое
излечение
Абс.
%
Средняя
продолжительность
лечения
(мес.)
Эффективен
136
121
88,97*
16,5
Отрыв поздний
10
6
60,00
10,2
Отрыв ранний
17
4
23,53*
3,9
Снят с курса ХТ
8
1
12,50*
2,0
Отдаленные результаты ДН, не получавших
лечения препаратами резерва.
• Среди 188 больных, не получавших лечение судьба
которых отслежена на протяжении 5 лет:
• умерли 94 (50,0%), из них 89 - погибли от
прогрессирования ТБ, причем 53,9% умерли в течение 1
года, 24,7% - в течение 2 года, 10,1% прожили более 2 лет,
• 10% больных выбыли в ФСИН или в другие территории
РФ,
• Остальные пациенты (40%) продолжали наблюдаться:
32,98% - с хроническим ТБ (2 гр. ДУ), 7,45% – с
клиническим излечением( самоизлечение) - 3 гр. ДУ.
• Привлечь к лечению всех больных невозможно из-за их
нережимности, ограниченности ресурсов, отсутствия
условий для принудительной изоляции и
контролируемого лечения.
Анализ отдаленных результатов ДН, не
получавших лечения препаратами резерва.
• Средний срок дожития у
больных, не получавших
лечения составил 1060 месяцев
(11,3 месяца на 1 пациента).
• Продолжительность
наблюдения по 2 группе ДУ с
бактериовыделением
(постоянным или
периодически
рецидивирующим) составила
(на момент подведения итогов
работы) 1589,4 месяцев, в
среднем 25,6 месяцев на
одного больного с ЛУ/МЛУ ТБ.
• Исходя из эпидемиологических
исследований ВОЗ (один
бактериовыделитель в течение
года может заразить минимум
10 человек) - в Новокузнецке
ежегодно инфицируется
ЛУ/МЛУ МБТ не менее 1500
человек, нередко это дети и
подростки.
• В течение жизни каждый 10 из них может заболеть ЛУ/
МЛУ ТБ.
• А при ВИЧ-инфицировании – каждый 10 заболеет в
течение года.
Выводы:
•
•
•
•
Существующая система организации
противотуберкулезных мероприятий в РФ не позволяет
осуществить контроль над ТБ, он приобретает новое
качество – «эпидемии ЛУ ТБ».
Имеется большое количество больных МЛУ ТБ, которым
лечение препаратами резерва не может быть проведено по
различным причинам, основные из которых – социальные
(БОМЖ, мигранты, наркоманы, алкоголики и др.).
В РФ наряду с известными во всем мире причинами
формирования ЛУ – нережимность больного, врачебные
ошибки, отсутствие адекватного административного
контроля, появилась новая проблема – экзогенное
заражение ЛУ ТБ.
Используемая в г.Новокузнецке методология отбора и
удержания на курсе ХТ больных позволяет предотвратить
амплификацию к препаратам резерва.
Выводы:
•
•
Неправильное использование препаратов резерва приводит
к увеличению контингента больных с суперустойчивым
(XDR) ТБ.
В программах по контролю над ТБ должны быть
предусмотрены жесткие меры по ограничению
распространению ЛУ ТБ:
– Ограничение центров по лечению ЛУ ТБ.
– Использование в этих центрах строгой методологии
отбора, контроля за лечением, профилактики побочных
эффектов и отрывов.
– Организация социальной помощи и защиты больных ТБ
и их семей.
– Создание стационаров закрытого типа для
принудительной изоляции и лечения пациентов,
представляющих угрозу для окружающих
Выводы:
• Для контроля над эпидемией ЛУ ТБ необходимы
эффективно действующие административноорганизационные мероприятия, включающие:
• обучение медицинского персонала,
• четкое и неукоснительное соблюдение всех
рекомендаций по работе с больными ЛУ ТБ,
• обеспечение преемственности между стационарным
и амбулаторным этапом,
• между отдельными лечебными учреждениями и
службами (пенитенциарный и гражданский сектор,
социальная помощь и т.д.)
Список литературы по теме:
«Изучение результатов организации лечебно-диагностического процесса во
фтизиопульмонологии на основе алгоритмов действий врача»
•
Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК
1.
Ханин, А.Л. Организация и результаты лечения больных лекарственно-устойчивым
туберкулезом в крупном промышленном центре Сибири / А.Л. Ханин, С.А. Долгих, И.Б.
Викторова // Медицина в Кузбассе. – Кемерово, 2010. – №4. – С.29-37.
Долгих, С.А. Организационные, медико-социальные и эпидемиологические аспекты
наблюдения за больными с хроническим лекарственно-устойчивым туберкулезом / С.А. Долгих,
А.Л. Ханин // Медицина и образование в Сибири. – Новосибирск. – 2011. – №6
(http://www.ngmu.ru/cozo/mos/index.php).
Свистельник, А.В. Некоторые проблемы информационного обеспечения и подготовки кадров
для противотуберкулезной службы / А.В. Свистельник, Д.В. Степанов, А.Л. Ханин // Медицина
и образование в Сибири. – Новосибирск. – 2012. – №12
(http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=861).
Ханин, А.Л. Эпидемиологические аспекты наблюдения за больными с хроническим
лекарственно-устойчивым туберкулезом / А.Л. Ханин, С.А. Долгих // Бюллетень Сибирской
медицины. – Томск, 2012. – №3.
Ханин, А.Л. Проблемы болезней органов дыхания и возможные пути их решения на уровне
муниципального здравоохранения / А.Л. Ханин, Т.И. Чернушенко // Пульмонология. – М., 2011. №2. - С. 115-118.
Ханин, А.Л. Распространенность респираторных симптомов и возможности выявления
хронической обструктивной болезни легких в шахтерском городе Кузбасса / А.Л. Ханин, Т.И.
Чернушенко, Г.В. Морозова // Пульмонология. – М., 2012. - №3. - С.59-62.
Три случая Лангергасо - клеточного гистиоцитоза легких / А.Л. Ханин, И.Б. Викторова, В.И.
Головнин, Л.П. Николаева // Медицина в Кузбассе. – Кемерово, 2012. - №1. - С. 43-48.
Ханин, А.Л. Распространенность курения в различных возрастных и гендерных группах
шахтерского города Западной Сибири / А.Л. Ханин, Т.И. Чернушенко // Медицина в Кузбассе. –
Кемерово, 2010. – №3. – С.22-27.
Свистельник, А.В. Некоторые аспекты информационного обеспечения и подготовки кадров для
противотуберкулезной службы / А.В. Свистельник, Д.В. Степанов, А.Л. Ханин // Медицина
и образование в Сибири. – Новосибирск. – 2012. – №6
(http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=861).
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Учебные пособия, методические рекомендации, диссертации:
•
•
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Викторова И.Б., диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских
наук «Диссеминированные заболевания легких: клиника, диагностика, врачебная
тактика», г. Томск, 2005г.-27с.
Долгих С.А. ., диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских
наук «Организация лечения и диспансерного наблюдения, больных лекарственноустойчивыми формами туберкулеза», Екатиренбург,2012г.- 23с.
Викторова И.Б., Ханин А.Л. Алгоритм действий врача при диссеминированных заболеваниях легких:
руководство для врачей. – Новокузнецк, 2005. – 170с.
Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза: метод. рекомендации для врачей-фтизиатров / Б.А.
Карпинский, И.Б. Викторова, С.П. Слугин, С.А. Долгих. – Новокузнецк, 2006. – 36 с.
Ханин, А.Л. Пневмония (этиология, патогенез, диагностика и лечение): учебное пособие, издание второе / А.Л.
Ханин, Л.П. Чумакова. - Новокузнецк, 2008. – 48 с.
Ханин, А.Л. Алгоритм оказания неотложной помощи больным с астматическим статусом: учебное пособие / А.Л.
Ханин, Л.П. Чумакова. - Новокузнецк, 2008. – 77 с.
Ханин, А.Л. Хроническая обструктивная болезнь легких: руководство для врачей, издание второе,
переработанное / А.Л. Ханин, Л.П. Чумакова. - Новокузнецк, 2009. – 103 с.
Ханин, А.Л. Бронхиальная астма (этиопатогенез, морфология, клиника, диагностика, лечение): руководство для
врачей, издание второе переработанное / А.Л. Ханин, Л.П. Чумакова. - Новокузнецк, 2009. – 101 с.
Ханин, А.Л. Популин в комплексном лечении больных туберкулезом легких: учебно-методическое пособие для
врачей / А.Л. Ханин, И.Б. Викторова. - Новокузнецк, 2010. - 44 с.
Алгоритм отбора и лечение больных лекарственно-устойчивым туберкулезом с применением
противотуберкулезных препаратов резерва: учебно-методическое пособие / С.А. Долгих, А.Л. Ханин, И.Б.
Викторова и др. – Новокузнецк, 2011. – 27 с.
Ханин, А.Л. Медицинские технологии сестринского процесса в противотуберкулезной больнице: учебное
пособие, утверждено УМО/Я. Атагулян, О.Н. Веригина. - Новокузнецк, 2011. - 224 с.
Свистельник, А.В. Методологические основы противотуберкулезной деятельности: ключевые факторы
эпидемиологии туберкулеза в Сибири: учебно-методическое пособие для врачей / А.В. Свистельник, А.Л.
Ханин. – Новокузнецк, 2011. – 24 с.
Свистельник, А.В. Методологические основы противотуберкулезной деятельности: процессы: учебнометодическое пособие для врачей / А.В. Свистельник, А.Л. Ханин. – Новокузнецк, 2011. – 27 с.
Ханин, А.Л. Курс избранных лекций для сертификационного цикла по пульмонологии: электронное издание /
А.Л. Ханин, А.А. Варин, И.Б. Викторова. - Новокузнецк, 2012.
Гаравская И.П., Чернушенко Т.И. Табакокурение: методическое пособие для медицинских работников и
пациентов/ под ред. А.Л. Ханина. – Москва, 2014.- 47с.
• Публикации в зарубежных изданиях:
1. Dynamics of primary drug resistance in Novokuznetsk / I.B. Viktorova, S.A.
Dolgikh, A.L. Khanin et al. //Abstracts of 16th Annual Congress of European
Respiratory Society. – Munich (Germany), 2006. – 11s. – E. 181.
2. Medical and social status of «hopeless» drug resistant TB cases / A.L. Khanin,
I.B. Viktorova, S.A. Dolgikh et al. //Abstracts of 17th Annual Congress of
European Respiratory Society. – Stockholm (Sweden), 2007. – 701s. – E. 4126.
3. Drug resistant TB treatment outcomes in Novokuznetsk / A.L. Khanin, I.B.
Viktorova, S.A. Dolgikh et al. //Abstracts of 17th Annual Congress of European
Respiratory Society. – Stockholm (Sweden), 2007. – 442s. – E. 2591.
4. Viktorova, I. Transbronchial lung biopsy in the diagnosis of diffuse lung
diseases/ I. Viktorova, A. Khanin, Y. Kulikov // Abstracts of 12th European
Respiratory Society Annual Congress. – Stockholm. - 2002. - p. 450.
5. Transbronchial lung biopsy and high resolution computed tomography in the
diagnosis of diffuse lung diseases/ I.B. Viktorova, A.L. Khanin, Y.V. Kulikov et
al.// Abstracts of 3-rd Congress of IUATLD, Europe Region. - Moscow. – 2004. Р. 278, № 1067.
55 публикаций в других изданиях
Материал представлен в 7 докладах на Конгрессах
EES и РРО, 13 докладах на конференциях, форумах
и симпозиумах разного уровня.
Благодарю за внимание
Здоровья Вам!
Дорога к познанию, как и дорога к храму вечная
потребность человека!