Transcript REDO SURGERY DOPO GASTRIC BANDING QUALE SCELTA?

CONTROVERSIE IN CHIRURGIA
BARIATRICA
REDO SURGERY
DOPO GASTRIC BANDING.
QUALE SCELTA?
INTERVENTO MALASSORBITIVO
T. Lodi
XXI Congresso Nazionale SICOB
Cagliari 25-27 Aprile 2013
Chirurgia Generale
IRCCS Multimedica
Direttore Valerio Ceriani
REDO SURGERY DOPO GASTRIC BANDING
QUALE SCELTA?
LA CHIRURGIA BARIATRICA VA OLTRE IL
SEMPLICE GESTO CHIRURGICO
poiché
si propone di migliorare una condizione fisica che
è imprescindibile dalla condizione psichica
NON SEMPRE L’INTERVENTO SCELTO PUO’
RISULTARE DI SUCCESSO
- la padronanza delle plurime tipologie di
intervento con meccanismi di controllo diversi
e
- il perfezionamento della tecnica chirurgica grazie
alla videolaparoscopia e alle scuole di chirurgia
bariatrica
hanno reso possibile pensare alla
REDO SURGERY
REDO SURGERY DOPO GASTRIC BANDING
PROBLEMATICHE DELLA REDO SURGERY
REDO SURGERY SIGNIFICA ANCORA MAGGIOR IMPEGNO PER
IL CHIRURGO SU DUE FRONTI
SODDISFARE LE MAGGIORI
ASPETTATIVE DEL PAZIENTE
RESPONSABILITA’ DI SCELTA DI UN
INTERVENTO DI SICURO SUCCESSO
SUPERARE LE DIFFICOLTA’ DI UN
CAMPO ANATOMICO SOVVERTITO
TECNICA CHIRURGICA DI LIVELLO
SUPERIORE
REDO SURGERY DOPO GASTRIC BANDING
BASE DEL SUCCESSO DELLA REDO SURGERY
E’ LA COMPRENSIONE DEI MOTIVI DEL
FALLIMENTO
- ANALISI PSICO-COMPORTAMENTALE
IDENTIFICAZIONE DEL COMPORTAMENTO
ALIMENTARE PRESENTE DURANTE IL
TRATTAMENTO RESTRITTIVO
tendenza a binge
tendenza a gorging
grazing
abbuffate incontrollate
iperalimentazione ai
pasti
frazionamento
insuccesso per
eccessivo apporto
calorico
REDO SURGERY DOPO GASTRIC BANDING
BASE DEL SUCCESSO DELLA REDO SURGERY
- ANALISI DEL RAPPORTO CAUSA – EFFETTO
Binge / Gorging
Grazing
• Forzatura della restrizione
• Evitamento della restrizione
• Vomito
• Cibi morbidi/dolci
• obbligata per complicanze
• per scelta senza complicanze
(maggior sovvertimento anatomico)
(EGDS)
(dopo fallimento rieducazione)
Rimozione
aumento ponderale
BMI da 50 a superobesità
(maggiore difficoltà chirurgica)
recupero ponderale
BMI tra 40 e 50
REDO SURGERY DOPO GASTRIC BANDING
QUALE SCELTA?
PER SCELTA
preferiamo una REDO SURGERY in 2 tempi
Dopo la rimozione del bendaggio riteniamo utile:
• tempo di osservazione di 3 mesi per evidenziare la tipologia
psico-comportamentale del paziente
• eventuale percorso psicoterapico e nutrizionale finalizzato a
identificare le categorie dei nutrienti con impedenziometria di
controllo
• rivalutazione e scelta dell’intervento con idoneità psicologica alla
nuova procedura
CIÒ PARE PROPEDEUTICO PER IL SUCCESSO E IL
MANTENIMENTO DEL RISULTATO DELLA NUOVA PROCEDURA
CHIRURGICA E SOPRATTUTTO PER EVITARE IL RISCHIO DI
MALNUTRIZIONE IN CASO DI SCELTA DI INTERVENTO
MALASSORBITIVO
REDO SURGERY DOPO GASTRIC BANDING
QUALE SCELTA?
La scelta è il risultato di un’analisi plurifattoriale
BMI>40
VALUTAZIONE
PSICO-COMPORTAMENTALE
BINGE
GORGING
Alto rischio
anestesiologico
Superobesità
Interventi chirurgici con
complicanze
VLS/laparotomici
GRAZING
Malattie correlate
Patologie di parete
CONSAPEVOLEZZA
DEGLI ESITI CHIRURGICI
IMPORTANTI ADERENZE DELLA REGIONE IATALE
ALTERAZIONI MORFOLOGICHE GASTRICHE
IMPORTANTI ADERENZE EPATO-GASTRICHE
REDO SURGERY DOPO GASTRIC BANDING
QUALE SCELTA?
INTERVENTO MALASSORBITIVO
INDEROGABILE
di necessità in tempo unico
salvavita per il paziente e vantaggioso per il Chirurgo
Binge
superobesità (BMI>55)
aumento ponderale progressivo
bendaggio in sede con complicanze
sindrome metabolica e relative sequele
apnee notturne/CPAP
elevato rischio anestesiologico
DBP laparotomica (solo se preclusa VLS) +
colecistectomia + rimozione bendaggio
DBP VLS + rimozione bendaggio
REDO SURGERY DOPO GASTRIC BANDING
QUALE SCELTA?
INTERVENTO MALASSORBITIVO
PROGRAMMATO VLS in tempo differito
Binge/Gorging
Grazing
BMI tra 55 e 40
scarso dimagramento o recupero ponderale
bendaggio già rimosso con o senza complicanze
DBP
Percorso psicoterapico nutrizionale e rivalutazione
vantaggiosa per il chirurgo
Grazing
DBP-DS
SLG come primo
tempo(maggiore
difficoltà chirurgica)
Binge
Gorging
con BMI
in aumento
BMI tra 40 e50
non candidabile a chirurgia
malassorbitiva
REDO SURGERY DOPO GASTRIC BANDING
QUALE SCELTA?
INTERVENTO MALASSORBITIVO OBBLIGATO
laparotomico in tempo differito o unico
BMI >40 + SINDROME METABOLICA /MALATTIE CORRELATE
- plurimi interventi chirurgici di riposizionamento di bendaggio con
conversione laparotomica ( bendaggio ancora in sede)
- rimozione laparotomica per sequele (migrazione intragastrica
con ascessualizzazione)
- esiti cicatriziali e aderenziali estesi, alterata morfologia gastrica
DBP come unica scelta conveniente di intervento bariatrico a beneficio del
paziente, non gravato da ulteriori complicanze in un campo anatomico fortemente a
rischio
Attenta sorveglianza nutrizionale e metabolica per una gestione ottimale nel tempo
REDO SURGERY DOPO GASTRIC BANDING
QUALE SCELTA?
• INTERVENTO MALASSORBITIVO
CONCLUSIONI
LA SCELTA DI UN INTERVENTO MALASSORBITIVO
• non deve essere dettata solo dall’OPPORTUNITA’ CHIRURGICA di operare
lontano dal precedente campo operatorio: ciò è reso oggi possibile
dall’ALTO LIVELLO di tecnica chirurgica degli esperti
• deve essere, invece, il più possibile una scelta “su misura” per il Pz, che
tenga conto della FINALITA’ DI SUCCESSO e della salute fisica e mentale
dello stesso
• tale scelta risulta perciò IMPRESCINDIBILE dall’attenta valutazione
preoperatoria del profilo psico-comportamentale del paziente
• PERTANTO SEMPRE PIU’ SI CONSOLIDA L’ESIGENZA DI UNA GESTIONE
MULTIDISCIPLINARE DEL PAZIENTE OBESO