Transcript Plaies des voies biliaires

Plaies des voies biliaires:
CAT en per-opératoire
… et post opératoire précoce
Christian Létoublon
Marie Poiblanc
Département de chirurgie digestive et de l’urgence CHU Grenoble
1- En per-opératoire (30%): la fuite de
bile…
-
On
On
On
On
se calme, on revoit le déroulé de l’opération
ne clippe pas sans comprendre
connait le fromage suisse…
s’interroge:
- Conversion immédiate ?
- Cholangiographie coelio ?
plaie « simple »
Plaie « complexe »
1- En per-opératoire: fuite de bile…
Plaie « simple »: fuite cystique
Ligature
Suture
Drainage ++
C’est bien sûr? DOUTECHOLANGIO +/- CONVERSION
Place privilégiée de la ERCP + Prothese plastique…
1- En per-opératoire: fuite de bile…
Plaie « simple »: le Canal Sus-vésiculaire
= fuite dans le lit
vésiculaire…
Fréquence = 20 % ( Kune )
à 50% ( Hobsley )
1- En per-opératoire: fuite de bile…
Plaie « simple »: le Canal Sus-vésiculaire
= fuite dans le lit
vésiculaire…
-Cholangio certitude  ligature + drainage
 simple drainage
-Le doute doit profiter à CONVERSION
et nouvelle CPO: plaie complexe?
1- En per-opératoire: fuite de bile…
Plaie « sévère » =
canal important
+/- perte de substance
Canal sectoriel
Postérieur droit
(canal cystohépatique)
C
?
1- En per-opératoire: fuite de bile…
Plaie « sévère » =
canal important
+/- perte de substance
Canal
cystohépatique
C
1- En per-opératoire: fuite de bile…
Plaie « sévère » =
Canal
Hépatique
Commun
canal important
+/- perte de substance
1- En per-opératoire: fuite de bile…
Plaie « sévère » = canal important
Options thérapeutiques:
- Drainage et transfert rapide  centre HB
- Suture biliaire: diffficile ++ sur VB non dilatées
- Anastomose bilio-digestive
/ anse en Y
-
Calibre > 5 mm pas de brulure ni ischémie
Loupes et fil fin CONVERSION
…mais « fusil à un coup »
- Ligature pour attendre dilatation
-
Mais risque infection (?) et on raccourcit le canal
- Drainage large externe puis séquences +sereines …/…
1- En per-opératoire: fuite de bile…
Plaie « sévère » = canal important
- Drainage large externe, des voies biliaires …
Drain 15 – 20 j puis ablation progressive
Se tarit en 2 – 3 semaines - IRM
Silence IRM
Territoire petit
Atrophie Localisée
Guérison
Angiocholite
Antibiotiques…
-Dilatation:A. Bilio-Dig.
-Hépatectomie?
-IRM  dilatation
-Anast. Bilio-Dig. retardée
Ne se tarit pas
Attendre …
1- En per-opératoire: fuite de bile…
Plaie « intermédiaire » = plaie franche + gros calibre




Diagnostic complet
Diagnostic sûr
Coelioscopie ? *
Suture sur drain type Kehr
MAIS
 Paroi abimée, canal un peu fin
 Anastomose Bilio-Digestive ?
MAIS (bis)
…/…
* Tantia O. 52/13 305 CL. Surg Endosc 2008
MAIS
La qualité du résultat final dépend de celle du geste initial
Referal pattern and timing of repair are Risk Factors for complication after
reconstructive Surgery for bile duct injury
P de Reuver, … DJ Gouma Ann Surg 2007;245:763-770
500 cas de 1990 à 2005  349 = tt endoscopique et radiologique
 151 = chirurgie reconstructrice (ABD)
Facteurs pronostiques indept associés à complications majeures après réparation:
 lésions étendues
 transfert tardif
 réparation en phase aiguë
Si réparation après tentative initiale
21%
de CNS sévéres
Si réparation sur transfert immédiat
6%
de
«
«
MAIS
La qualité du résultat final dépend de celle du geste initial
Arch Surg. 1995;130:1123-1129
88 cas
13 échecs sur 13 anastomoses du canal sur Kehr
Succès sur 17% des réparations primaires tentée par le chirurgien initial
et aucune des réparations secondaires faites par lui n’ont guéri en un temps
 94% des réparations premières faites dans le centre Hépato-biliaire = succès.
2- En post-opératoire précoce:
1- Biliopéritoine ou bilome douloureux ou fuite de bile:
 REINTERVENTION si tableau aigu (coelio, au moins
première)
 Si qqs heures: CREP ? IRM? Penser au calcul residuel
1- Lésion identifiée:
- simple = ligature du cystique-drain (prothese-ponction?)
- sévère = réparation, ABD ????
 intubation-drainage +++
2- Fuite introuvable:
Cholangio si possible (fuite et obstacle)
Drainage large ++ et ERCP +/- prothese si simple
2- En post-opératoire précoce:
Mme TA.. 45 ans
Terrain « cardiaque »
CHOLECYSTITE AIGUE
CHOLECYSTECTOMIE COELIO à la 30 ieme heure:
Pas de Cholangiographie per-opératoire
Cholecystectomie laborieuse (Surgicel …)  LAME
A H+20:

Fievre 40° + Douleur abdo. + nausées vomissements
Défense + Fuite biliaire par la lame
REINTERVENTION … /…
Ré intervention J+1:
1- Cholangio per-opératoire
Drainage
externe
Ablation drain S6. Ictere dilatation ABD S10. Suites OK 4 ans
2- En post-opératoire précoce:
Mme BAR.. , 30 ans
CHOLECYSTECTOMIE SOUS COELIO :
Foie stéatosique, Vésicule non inflammatoire
Cholangiographie per-opératoire:
- Arbre biliaire complet
- Voie biliaire libre
- Bon passage duodenal
J 1 : DOULEUR + FIEVRE + Collection / écho.
REINTERVENTION sous COELIO:
Fuite de bile au bord interne du lit vésiculaire,
Microlambeau "d'allure biliaire"
Intubation par petit drain tubulaire  CHOLANGIO
2- En post-opératoire précoce:
Mme BAR.. , 30 ans , SUITE
DRAINAGE PAR LE DRAIN + LAME. Sortie à J 19
ABLATION DU DRAIN à 6 semaines  tarissement en qqs jours
PENDANT LES SIX MOIS SUIVANTS:
- rétention anictérique
- qqs vagues douleurs au début, puis crises + gênantes
- dilatation progressive du secteur postérieur
2- En post-opératoire précoce:
Mme BAR.. , 30 ans , SUITE
REINTERVENTION à 9 mois de l'intervention première:
- Recherche difficile du moignon
- Cholangio du canal par ponction
- Anastomose exclusive:
canal sect post. / anse en Y
- Suites simples
2- En post-opératoire précoce:
2- ICTERE immédiat +/- Fievre …
 Calcul résiduel ?
 Ligature ?
 Résection « étanche » ?
 « Simple » Clip ?
Antibiotiques
ERCP
Bili-IRM
Chirurgie?
Conclusions 1
-La plaie biliaire,reconnue en peropératoire ou en post’op
précoce a une forte potentialité de catastrophe.
-La panique est mauvaise conseillère… l’obstination aussi
-La conversion peut encore « rattraper » la situation
-La CPO s’impose le plus souvent
-Confier immédiatement le patient à une équipe « experte »
en chir hépato-biliaire est une décision sage
Conclusions 2
-Ne pas cacher ses ennuis au patient au réveil
-Pour tout comprendre, drainage externe + ERCP
+ IRM (multihance), voire scintigraphie, sont des outils
sûrs, même s’ils semblent alourdir (?) la suite…
- En cas de sepsis, il doit être controlé avant la réparation
définitive…
MERCI !
CHU of Grenoble, France
Cholangio per-opératoire CPO
P
R
O
B
A
B
I
L
I
T
É
P
L
A
I
E
Flum. Arch Surg. 2001.
Sans Cholangio per-op
Avec Cholangio perop
Rang de la CL
dans l’expérience
du chirurgien
Expérience
du
Lower rate of Major Bile Duct Injuty and increased intraoperative management
of common bile duct stones after implementation of routine intraoperative cholangiography.
Buddingh KT, … Nieuwenhuijs VB. J Am Coll Surg 2011;213: 267-274
 421
 435
CPO Sélective
CPO Routine
5,9% de CPO
59% de CPO
1,9 % de Plaies sévères des VB
0% « «
«
« « (p=0,004)
Comment je fais ?
… une plaie
des voies biliaires ?
1- Je n’opère pas souvent la vesicule…
2- Je crame
monopolaire
larga
manu
à
la
coagulation
3- Je clippe ++ si ça saigne…
!!!
3- Je ne crois pas à la cholangio per’op…
- pour donner la carte anatomique
- pour éviter la plaie
P
R
O
B
A
B
I
L
I
T
É
Sans Cholangio per-op
Avec Cholangio per-op
Rang de la CL dans l’expérience du chirurgien
Flum. Common bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy and the use
of intraoperative cholangiography. Arch Surg. 2001.
…Waage 150 000 cholecystectomies Arch Surg 2006
3- Je ne crois pas à la cholangio per’op…
- pour en faire le diagnostic plus tôt…
B Tomquist :
Effect of intended intraoperative cholangiography
And early detection of bile duct injury on survival cholecysTectomy: population based cohort study. BMJ. 2012. 345 .
-
51 041 LC  747 plaies  1,5 % (travail prospectif)
Mortalité à 1 an: 3,9% vs 1,1%
La découverte per-op « améliore » la survie
L’intention de CPO réduit le risque de décès de 62%
3- Je ne crois pas non plus…
-ni au fromage suisse
-ni aux erreurs de jugement
-ni à ce qu’on me dit…
-ni aux amis pas loin
-ni au telephone …
AVOIR UN BON COPAIN ( PATRON? )
4- J’essaie un nouveau truc … le SILS?
Single Incision Laparoscopic Cholecystectomy
is associated with higher bile duct injury rate.
A review and a word of caution
Mark Joseph et coll Ann Surg 2012;256:1-6
Conclusions
-La plaie biliaire,reconnue en peropératoire (>25% des cas)
ou en post’op précoce a une forte potentialité
de catastrophe
-La panique est mauvaise conseillère… l’obstination aussi
-La conversion peut encore « rattraper » la situation
-La CPO s’impose le plus souvent
-Confier immédiatement le patient à une équipe « experte »
en chir hépato-biliaire est une décision sage
-Pour tout comprendre, drainage externe + ERCP + IRM
est un outil sûr, même s’il semble alourdir (?) la suite
-Ne pas cacher ses ennuis au patient au réveil
88 cas
 13 échecs sur 13 anastomoses du canal sur Kehr
 Seulement 17% des reparations primaires tentée par le chirurgien initial
et aucune des réparations secondaires n’ont guéri
 94% des reparations premieres faites dans le centre Hépato-biliaire = succès.
Lower rate of Major Bile Duct Injuty and increased intraoperative management
of common bile duct stones after implementation of routine intraoperative cholangiography.
Buddingh KT, … Nieuwenhuijs VB. J Am Coll Surg 2011;213: 267-274
 421
 435
CPO Sélective
CPO Routine
5,9% de CPO
59% de CPO
1,9 % de Plaies sévères des VB
0% « «
«
« « (p=0,004)
Referal pattern and timing of repair are Risk Factors for complication after reconstructive
Surgery for bile duct injury
P de Reuver, … DJ Gouma Ann Surg 2007;245:763-770
500 cas de 1990 à 2005
 349 = tt endoscopique et radiologique
 151 = chirurgie reconstructrice (ABD)
Facteurs pronostiques indept associés à complications majeures après réparation:
 lésions étendues
 transfert tardif
 réparation en phase aiguë
21% de CNS sévéres après réparation suivant premiere tentative
6% « «
« après réparation sur transfert primaire