ANCONA, 31/01/2014, Loggia dei Mercanti ANCONA

MALATTIE CARDIOVASCOLARI E PSICHE: CONCAUSA O NESSO CAUSALE?

Dr. Marilena Capriotti

Spec. In Neurologia LE MALATTIE CARDIOVASCOLARI NELLE DONNE, DIAGNOSI E PREVENZIONE NELLE VARIE ETA’

a partire dall’inizio del ’900, è divenuto sempre più evidente il legame tra alcune malattie cardiovascolari e determinati fattori psicologici.

si è sviluppata negli studiosi l’idea di valutare se alcune componenti della personalità potessero porre l’individuo maggiormente a rischio di eventi cardiovascolari.



gli individui interagiscono con l’ambiente secondo stili personali, che possono risultare adattivi oppure disadattivi, a seconda se aiutano l’individuo a superare le sfide dell’ambiente o lo sfavoriscono in tal senso. In quest’ultimo caso quel particolare “stile” si rivelerà nocivo alla salute cardiovascolare.

 

Emozioni come ambiente.

rabbia, tristezza, ansia , pur essendo comunemente considerate emozioni “negative”, esistono per proteggere le persone e i gruppi sociali; esse avvertono l’individuo che “qualcosa non va”. In questo senso, si tratta di emozioni utili all’adattamento al proprio Quello che le emozioni attivano nell’organismo, quando questo è esposto ad uno stimolo che ne altera l’equilibrio, è la risposta di stress .



quando una persona va incontro a stimoli stressanti che avverte essere superiori alla propria capacità di fronteggiarli, allora gli eventi emozionali diventano troppo frequenti e/o troppo intensi, e si assiste ad un progressivo deterioramento delle capacità di recupero da parte dell’individuo e ad una maggiore tendenza ad ammalarsi.

La rabbia è l’emozione sgradevole conseguente all’essersi sentiti maltrattati o, comunque, ipersollecitati dall’ambiente. Si è visto che la rabbia espressa predispone meno all’insorgenza di patologie rispetto alla rabbia inespressa.

 

L’aggressività è il comportamento che segue all’emozione della rabbia; l’individuo “arrabbiato” (perché si sente maltrattato) è portato ad attaccare a sua volta gli altri.

L’ostilità è un carattere stabile dell’individuo; determinati convincimenti profondi permeano la visione che l’individuo ha del mondo e lo portano a covare verso gli altri un atteggiamento costante di sfiducia e risentimento.



Gli studi in questo campo hanno mostrato: (a) gli individui caratterialmente ostili costante e disorganizzato stato di attivazione fisiologica, sono predisposti ad un più veloce sviluppo di malattia coronarica; , con il loro



(b) la loro malattia coronarica tende a manifestarsi di più sotto forma di eventi ischemici acuti (infarto, angina instabile preinfartuale, aritmie minacciose, ecc.), che in maniera cronica (p.es., angina da sforzo).



Personalità di tipo A



ANSIA

       

La persona ansiosa ha paura di qualche cosa e non sa di cosa, nelle fobie lo sa.

Una tensione eccessiva cronica, Attacchi di panico con sensazione di catastrofe imminente Atteggiamento evitante o iperattivo Attività ossessivamente ripetute L’iperattività motoria può diventare paralizzante.

Palpitazioni, respiro corto, tremori, sudorazione, tachicardia Aumento di rischio di 2,5 volte di incidenza di coronaropatia

  Pertanto, si è reso evidente scientificamente quello che il senso comune sapeva già da sempre, e cioè che un

accesso di rabbia può scatenare un infarto

. La differenza rispetto al passato è che adesso le nostre conoscenze di Psicocardiologia non consentono più di assumere un atteggiamento fatalistico e rassegnato nei confronti di caratteristiche psicologiche che hanno la possibilità di accorciare la vita delle persone e di peggiorarne la qualità.

  

Negli ultimi anni l’American Heart Association ha inserito tra i fattori di rischio cardiovascolare, la

DEPRESSIONE

, al pari di fumo, ipercolesterolemia e Sedentarietà.

LaDepressione: fattore di rischio di coronaropatia, aumento di rischio di morte improvvisa per aritmie

NA/DA/5HT NA/DA/5HT

Epigenoma

Emozioni:amigdala

(regolazione paura,

adiacente all’ippocampo, con la corteccia prefrontale posta anteriormente.

L’amigdala è costituita da tre nuclei principali: basolaterale, corticomediale e centrale.

Raggiungono l’amigdala fasci di fibre provenienti da tutti i lobi cerebrali, dalle vie sensoriali e dall’ippocampo.

La stimolazione dell’amigdala da parte degli organi sensoriali, aumenta frequenza cardiaca e respiratoria.

Essa continua a rilasciare paura dopo un trauma, a meno che le aree prefrontali non riescano ad inibirla

Dall’amigdala partono vie per l’ipotalamo (via amigdalofughe e stria teminale), coinvolte nella risposta vegetativa, vie per il grigio acqueduttale che garantiscono la reazione comportamentale e vie corticali implicate nell’elaborazione emozionale.

amigdala



CRF



ACTH



SNS



CORTISOLO quando l’ippocampo è saturo di cortisolo BLOCCA CRF

emozioni : ippocampo (memoria consapevole)

Le connessioni che dal cingolo raggiungono e mettono in connessione ippocampo, amigdala e corteccia prefrontale completano il circuito.

E’ pieno di recettori per il cortisolo.

Le esperienze traumatiche precoci hanno un effetto neurotossico sull’ippocampo e rendono il snc più vulnerabile a futuri eventi stressanti per riduzione del Volume ippocampale (Panksepp,2005)

THE EPIGENOM E

AMBIENTE

A

Acetylation

Epigenetica

Methylation

M

+

GENI GENOMA

Prenatal stress and brain development

uterus placenta

CRH

HT PIT

CRH PR/PROG ACTH Gap Junctions PG, OT OT receptors GR/PROG

Jung

CORT GR/CORT ER/E 2 E 2 DHEA DHEAS

Adrenal Brain Res. Rev., 2010

PS Mother Maternal CRH and Cortisol 11

b

-HSD2 Expression and activity Placenta CRH

Cortisol

Foetus Fetal Cortisol and CRH

Cortisol

Increase /Stimulate Decrease Alteration fetal Hippocampus and HPA

• •

Epigenetic modification Fetal adaptation Newborn Newborn HPA function Adult disorders

•

Hypertension

•

Type 2 diabetes

•

Depression Organ structure

•

Gene expression Adult environment

• • •

Obesity Smoking Excess salt

Alterazioni dimostrate:trauma e depressione

 

1-MODIFICAZIONE NELLA ESPRESSIONE GENETICA DEL GR GENE NELL’IPPOCAMPO Si instaura durante le prime 3 settimane di vita e la somministrazione di serotoninergici normalizza la risposta ai glucocorticoidi in topi sottoposti a stress da abbandono della figura parentale (Champagne et al.2008, Meaney,2010,Leonardo&Hen 2006) 2-RIDUZIONE DELLA DENSITA’ DEI RECETTORI POST SINAPTICI 5-HT1A NELL’AMIGDALA (21%),giro del orbitale (19%) e rafe (36%) 3- Down REGULATION DEI REC. 5-HT1A 2003) cingolo (24%), corpo calloso( 23%) nella corteccia medio NELL’AMIGDALA (Gross,hen, 2004, gaspar et al

Perché c’è una ridotta densità dei recettori 5-HT1A nella corteccia orbito-frontale, nell’amigdala, nel corpo calloso e nel rafe?



Perché Il cortisolo aumentato dall’evento traumatico reprime la trascrizione di fattori che attivano il gene promotore dei recettori 5-HT1A

Meaney 2010

RR RR per IM in NIDDM Studio Framingham Mortalità per IMA %

Maggiori nel sesso femminile Remodelling Altered gene expression Myocardial Disfunction Activation of RAS and SNS Growth and Fibrosis Ischemia and Energy depletion Maggiori nel sesso maschile Apoptosis Necrosis Cell Death

Combattere o Fuggire?

STRESS Attivazione Sistema Simpatico

I pazienti depressi presentano: Ipercortisolemia; Ipertrofia surrenalica ed Ipofisaria Maggior incidenza ipertensione Maggior frequenza di lesioni dell’ intima e dell’endotelio Ridotta risposta all’ACTH dopo stimolo con CRF (down regulation recettoriale) Mancata soppressione del Cortisolo al test con Desametazone

CRF ACTH POMC Βeta Endorfina ASSE Ipotalamo-Ipofisi-Surrene

Alterazioni della Reattività e dei Recettori Piastrinici

Piastrine interagiscono con: endotelio, molti fattori coagulazione (trombina) e sono determinanti nel processo trombotico che causa occlusione vasale (attivazione GP II b / III a) Possiedono Recettori adrenergici, serotoninergici e dopaminergici

Alterazioni della Reattività e dei Recettori Piastrinici Le piastrine dei depressi mostrano incremento della densità dei legami recettore 5HT che favoriscono, quando attivati, aggregazione, l’attivazione dell’ADP, del trombossano e trombina

I pazienti con SCA presentano elevata reattività e attività secretoria (degranulazione) precoce Gli SSRI hanno dimostrato di normalizzare l’iperreattività piastrinica che si osserva nei pazienti con depressione con (e senza ) CAD

Letteratura ed evidenze cliniche su depressione e malattie CV

Ipertensione e Depressione: associazione positiva l’ipertensione è più frequente nei depressi la depressione è più frequente negli ipertesi

L’attivazione del sistema nervoso simpatico è alla base del meccanismo fisiopatologico che determina l’ipertensione essenziale .

Livelli elevati di Nor Adrenalina (marker indiretto di ipertono simpatico) sono stati riscontrati nei pazienti depressi. Il profilo autonomico dei depressi è caratterizzato da ridotta increzione colinergica associata ad aumentata attività alfa e beta adrenergica.

Stress e ipertensione: Ipertensione “da camice Ansia e ipertensione

SCA e Stress: Instabilità Ventricolare E’ noto che la presenza di Extrasistoli Ventricolari (PVC) sia un fattore prognostico negativo dopo IMA. Gli stress psicologici aumentano le PVC ed il rischio di FV

Studio CAST (N.E.J.M, 1991): soppressione farmacologica delle PVC nel post IMA non riduce, anzi aumenta mortalità Lo studio CAST II (Am.J.Crit.Care, 1997): trattamento della depressione nei pazienti con PVC è più efficace e meno tossico della terapia anti aritmica nel ridurre le PVC Cast II: eventi stressanti e l’Ansia sono predittivi di elevata mortalità nei pazienti con pregresso IMA ed aritmie ventricolari asintomatiche

Letteratura ed evidenze cliniche su depressione e malattie CV D: Qual è la da IMA

prevalenza di depressione

nei pazienti affetti nella fase iniziale del ricovero ospedaliero?

R: La Depressione è presente in 1 paziente su 5 tra i ricoverati per IMA (dal 10 al 47%, AA.Vari ). La depressione aumenta la mortalità da 2 a 3 volte dopo SCA o procedura rivascolarizzazione Dal 60 al 70% dei pazienti che sviluppano una depressione durante la fase di ospedalizzazione per IMA continuano ad esserlo a distanza di mesi e anni

EVIDENZA FORTE: nei pazienti con IMA la depressione è un evento frequente nel momento dell’ospedalizzazione. Persiste per mesi ed anni se non trattata

Letteratura ed evidenze cliniche su depressione e malattie CV

D: C’è un nesso di causa e Malattie CV, indipendente dagli altri fattori di rischio?

tra Depressione R: SI Poiché la Mortalità CV nei pazienti depressi è 3 volte superiore rispetto ai controlli, la Depressione rappresenta un FATTORE DI RISCHIO INDIPENDENTE per Malattia CV

Letteratura ed evidenze cliniche su depressione e malattie CV

D: I pazienti depressi dopo Evento CV presentano prognosi migliore se trattati efficacemente per la depressione?

R: EVIDENZE FORTI : 1. Il trattamento dei fattori psico sociali e 2. Il trattamento con anti depressivi (SSRI) è efficace nel migliorare la prognosi.

Letteratura ed evidenze cliniche su depressione e malattie CV D: La depressione è CAUSA o EFFETTO di MCV?

R: E’ evidente che la depressione è spesso una complicanza di una MCV; ne peggiora fortemente prognosi, la qualità di vita etc.

D: R: Il trattamento della fase acuta dell’IMA e la prevenzione secondaria devono essere differenti nei pazienti depressi rispetto a quelli non? I malati CV affetti da depressione presentano peggior compliance alla terapia ed alle misure di prevenzione secondaria;

Letteratura ed evidenze cliniche su depressione e malattie CV

La depressione determina peggioramento della qualità di vita dopo IMA : Ritorno al lavoro Ripresa funzioni sociali/pubbliche Attività e soddisfazione sessuale Modifica dello stile di vita Cattiva compliance terapeutica

L’associazione depressione- MCV, prevale nel sesso maschile; un evento CV mina spesso il “MACHISMO” Se depressione è legata alle MCV attraverso meccanismi comportamentali e psico sociali, un loro adeguato trattamento può migliorare la qualità di vita, la compliance e la prognosi?

Se la depressione è legata alla malattia CV da meccanismi bio – umorali, il suo trattamento può condurre ad una prognosi migliore delle MCV?

Letteratura ed evidenze cliniche su depressione e malattie CV

D: Esistono terapie efficaci per trattare la depressione nel paziente CV?

SADHART (Sertraline Anti Depressant Heart Attack Trial):

Am. J. Cardiol. 92 (11): 1271-6; 2003

369 pz depressi ricoverati in Ospedale per SCA (74% IMA, 26% Angina instabile) che rispondevano ai criteri DSM IV per depressione maggiore trattati in doppio cieco con SSRI (Sertralina) 24 settimane: RISULTATI: Efficacia e Sicurezza della Sertralina Miglioramento della Qualità di vita Riduzione dell’attività piastrinica indipendente dalla concomitante assunzione di ASA o Clopidogrel Nessun effetto significativo sulla mortalità a 24 settimane

Letteratura ed evidenze cliniche su depressione e malattie CV

D: Esistono terapie efficaci per trattare la depressione nel paziente CV?

ENRICHD (Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease):

Am. Heart J. 2002; 350:473-480

Valutati su 2481 PZ con depressione insorta nel 1 ° la scala di Hamilton): mese dopo IMA (valutata con Efficacia della terapia cognitivo comportamentale Efficacia dal trattamento farmacologico con SSRI Efficacia del trattamento convenzionale RISULTATI (follow-up di 29 mesi): Tutti i trattamenti migliorano gestione stress post evento, la depressione (score Hamilton significativamente migliorato) I pazienti trattati con SSRI presentavano al termine del follow-up miglior la sopravivenza rispetto gruppo “solito trattamento”

 

Grazie

Marilena Capriotti