Transcript hoe maken we dit hard?

Kosten-effectiviteit van
diseasemanagement:
hoe maken we dit hard?
Maureen Rutten-van Mölken
Erasmus Universiteit, iMBG/iMTA
Rotterdam
Onderzoeksteam
•
•
•
•
•
•
•
Apostolos Tsiachristas
Jane Cramm
Bethany Hipple Walters
Samantha Adams
Robbert Huijsman
Roland Bal
Anna Nieboer
Inhoud
• Relevantie kosten-effectiviteitsonderzoek van DMP?
• Casus Diabetes Zorg Protocol
• Methodologie economische evaluatie 8 CVRM
praktijkprojecten in ZONMW programma DM
• Voorlopige resultaten nul-meting 1e tussenrapportage
Vitale Vaten
• Conclusies
Zorgkosten ontwikkeling
Zorgkosten ontwikkeling
Relevantie
• Pakketbeheer
– noodzakelijkheid, effectiviteit, kosteneffectiviteit en
uitvoerbaarheid
• Toekennen DBC status
• Contracteren van zorg
– Onderhandelingen over de effectiviteit en prijs van de
te contracteren zorg, al dan niet via keten-DBCs.
– Pleidooi voor ‘Coverage with evidence development’
– Selectieve contractering obv behaalde resultaten
• Ontwikkeling richtlijnen en standaarden
– Als bij het opstellen van richtlijnen rekening wordt
gehouden met kosten-effectiviteitsoverwegingen kan
gepast gebruik in de praktijk worden bevorderd
Casus: Diabetes Zorg Protocol vs Usual
Care
Interventie
• Diabetes spreekuur praktijkverpleegkundige
• Computergestuurde beslissingsondersteuning: patiënt-specifiek
advies aan de hand van een diagnostisch- en behandelingsalgoritme
• Remindersysteem
• 3-maandelijkse feedback naar zorgverlener over % patiënten dat
doelen bereikt heeft
Onderzoek
• 1-jaar evaluatie in cluster gerandomiseerde trial (n=26 praktijken
vs 29 praktijken)
• 1e lijns populatie met type 2 diabetes (n=1699 vs 1692)
Cleveringa et al, Diabetes Care 2010; 33: 358-263
Casus: Diabetes Zorg Protocol vs Usual
Care
1-jaars trial resultaten
Veranderin Verandering
g
controle
interventie
Verschil in
verandering
HbA1C (%)
-0.2
-0.1
-0.07 (ns)
Syst bloeddruk (mmHg)
-5
-2
-3.3
Diast bloeddruk (mmHg) -3
-1
-2.2
Total cholest (mmol/l
-0.4
-0.2
-0.2
10 jaars risico CHZ
(UKPDS) (%)
-1.9
-0.5
-1.4
Casus: Diabetes Zorg Protocol vs Usual
Care
Levenslange model resultaten
Diff. Diabetes Care Protocol – Usual Care
Totale
populatie
Patiënten
met CVZ
Patiënten
zonder CVZ
Kosten diabetes care protocol
316
314
319
Kosten diabetes
1698
1167
2146
Kosten coronaire hart ziekte
-587
-433
-721
Kosten totaal
1415
1037
1698
Cardiovasculaire events
-0,11
-0,08
-0,14
QALYs
0,037
0,070
0,014
Kosten per QALY
38.234
14.814
121.285
Cleveringa et al, Diabetes Care 2010; 33: 358-263
Resultaten vaak inconsistent
• Heterogeniteit interventies
• Heterogeniteit doelgroep (b.v. hoog-laag risico)
• Heterogeniteit methodologie evaluatie: design, follow-up
duur, keuze effectmaten
• Onvoldoende oog voor allerlei invloeden: historie van een
organisatie, leiderschap, veranderde omgeving, financiële
prikkels, details van de implementatie
Ofman et al, Am J Med 2004; 117: 182-192
Weingarten et al, Br Med J 2002; 325: 925
Eén raamwerk voor economische evaluatie
8 DMPs cardiovasculair
risicomanagement
Patiëntenpopulatie
Onze Lieve Vrouwe Gasthuis OLVG Bekend met CVZ
Stichting Eerstelijns Samenwerking
Achterveld SESA
Bekend met CVZ plus hoogrisico patiënten
Regionale Organisatie Huisartsen
Amsterdam ROHA
Bekend met CVZ
Stichting Gezondheidscentra
Eindhoven SGE
Hoog-risico patiënten
Gezondheidscentrum
Maarssenbroek
Laag- en hoog-risico patiënten
Ziekenhuis Rijnstate
Hoog-risico patiënten
Universitair Medisch Centrum St
Radboud
Laag- en hoog-risico patiënten
Wijkgezondheidscentra Huizen
Hoog-risico patiënten
Design: pre-post-test with 3
measurements
Einde
praktijkproject
Implementatie praktijkproject
Start
okt 2009
T0
najaar
2010voorjaar
2011
T1
T2
aug 2011 feb 2012
T3 ?
Kern set (gezondheids)effectmaten
• Kwaliteit zorgproces:
–
–
–
–
Patient Assessment of Chronic Illness Care (PACIC)
(Caregiver) Assessment of Chronic Illness Care (ACIC)
Relational Coordination Survey (zorgverleners)
23 NHG indicatoren (nadruk erg op ‘productie’)
• Biomedische risicofactoren
– bloeddruk, cholesterol, BMI, risicoscore
• Leefstijlindicatoren
– Roken, voeding, bewegen
– Self-Management Ability Scale (SMAS)
• Kwaliteit-van-leven
– Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
– Short Form 36 (SF-36)
– EQ-5D
• Zorggebruik, ziekteverzuim
Kosten ontwikkelen DMP
160000
140000
120000
100000
80000
60000
40000
20000
0
Ontwikkelduur mnd:
Aantal fte:
1
2
7
36
0.5
1.1
3
4
8
0.6
5
3
1.8
14
0.6
6
18
2.1
7
8
Patiëntkenmerken demografisch
(zelfrapportage)
OLVG
n=121
SESA
n=105
ROHA
n=99
SGE
n=133
Maarssen
broek
n=303
Rijnst
ate
n=247
Radbo
ud
n=183
Huizen
n=156
Leeftijd
67
64
66
63
60
63
68
65
% vrouw
42
43
35
56
57
52
42
42
% getrouwd
54
90
60
75
77
79
78
75
% low SES
41
43
42
41
29
44
43
29
% betaalde
baan
20
35
21
34
50
36
15
29
Patiëntkenmerken gezondheidsgerelateerd
(zelfrapportage)
OLVG
n=121
SESA
n=105
ROHA
n=99
SGE
n=133
Maarssen
broek
n=303
Rijnst
ate
n=247
Radbo
ud
n=183
Huizen
n=156
% roker
27
10
19
12
16
13
17
16
% beroerte
11
2
16
1
4
5
7
15
% hoge
bloeddruk
50
56
55
82
72
71
48
39
% ernstige
hartziekte of
MI
27
11
38
5
7
11
29
26
Dagen lichamelijk actief
4.6
5.7
5.1
4.9
4.9
4.4
5.4
4.5
% informele
zorg
27
6
21
12
12
13
17
21
Mate van disease management: patiënt
4
PACIC (n=1347)
3
2
1
0
patient activation
delivery system design
goal setting
problem solving
follow-up/coordination
Meet de mate waarin patiënt vindt dat de zorg in lijn is met
CCM
20 vragen op 5 domeinen
Antwoordopties van 0-4; hoe hoger hoe beter
PACIC total score:
vergelijking 8 CVRM praktijkprojecten
4
3
2
1
0
VG
OL
SA
SE
HA
RO
k
roe
b
sen
s
r
a
Ma
SG
E
e
ta t
s
n
Rij
d
ou
b
d
Ra
n
ize
u
H
Mate van disease management: zorgverlener
ACIC (n=72)
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Organisation
health care
delivery
system
Community
linkages
Selfmanagement
support
Decision
support
Delivery
Clinical
Integration of
system design information chronic care
systems
components
34 vragen op 6 domeinen plus integratie
Antwoordopties van 0-11; hoe hoger hoe groter de mate van
implementatie van disease management
Zelfgerapporteerd zorggebruik in 3 maanden
OLVG
n=121
SESA
n=105
ROHA
n=99
SGE
n=133
Maarssen
broek
n=303
Rijnst
ate
n=247
Radbo
ud
n=183
Huizen
n=156
Huisarts
2.73
1.66
2.92
1.98
2.12
3.16
2.72
1.79
Specialist
1.96
0.46
2.62
1.21
1.22
0.84
1.50
1.32
Fysiotherapeut
2.06
1.85
2.34
1.60
1.78
1.46
1.40
1.33
Paramedici tot
3.18
2.28
3.22
2.71
2.68
3.00
2.55
2.12
Opnamedagen
0.18
0.00
0.26
0.15
0.17
0.37
0.11
0.07
CVZ medicatie
1.84
1.27
2.08
1.14
1.29
1.30
1.67
1.75
Kosten zorggebruik in 3 maanden (€ 2011)
vergelijking 8 CVRM praktijkprojecten
Gemiddelde kosten pp
600
500
400
300
200
100
0
VG
OL
SA
SE
HA
RO
k
roe
b
sen
s
r
a
Ma
SG
E
e
ta t
s
n
Rij
d
ou
b
d
Ra
n
ize
u
H
Kosten zorggebruik in 3 maanden (€ 2011)
naar multi-morbiditeit en CVZ ja/nee
Multimorbiditeit
Gediagnostiseerde
CVZ
No
59%
Yes
41%
No
78%
Yes
22%
Contacten
zorgverleners
158
381
215
348
Ziekenhuisopname
39
50
10
163
Medicatie
22
37
24
43
Zorggebruik totaal
216
463
248
541
Ziekteverzuim
453
1289
556
1557
In multivariate regressie zijn naast multimorbiditeit en CVZ
ook leeftijd, geslacht en EQ-5D onafhankelijk gerelateerd aan
kosten
Kosten ziekteverzuim (frictiekosten) (€ 2011)
vergelijking 8 CVRM praktijkprojecten
Gemiddelde kosten pp
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
VG
OL
SA
SE
HA
RO
k
roe
b
sen
s
r
a
Ma
SG
E
e
ta t
s
n
Rij
d
ou
b
d
Ra
n
ize
u
H
SF-36 lichamelijke en geestelijke
gezondheid:
vergelijking 8 CVRM praktijkprojecten
2.5
2
1.5
1
0.5
0
VG
OL
SA
SE
HA
RO
k
roe
b
sen
s
r
a
Ma
SG
E
Donker= score op lichamelijke gezondheid
Licht= score op geestelijke gezondheid
e
ta t
s
n
Rij
d
ou
b
d
Ra
n
ize
u
H
EQ-5D utiliteit:
vergelijking 8 CVRM praktijkprojecten
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
VG
OL
SA
SE
HA
RO
k
roe
b
sen
s
r
a
Ma
SG
E
e
ta t
s
n
Rij
d
ou
b
d
Ra
n
ize
u
H
Inzichten kwalitatieve evaluatie
• Systeemverandering tot in de vezels van elke organisatie
• De patiënt een centrale rol geven bij het managen van zijn
gezondheid en dat zelfmanagement te ondersteunen vergt een
totaal andere manier van denken en werken van zorgverleners;
lerende houding
• Duurzame integratie in de organisatie: van project naar routine zorg;
duurzame financiering
• Commitment van drukke zorgverleners; samenwerken, overleg,
scholing kan tijdrovend zijn; deelname niet vrijblijvend; hoe houd ik
praktijken enthousiast?
• ICT ondersteuning van dit proces blijkt vaak ingewikkelder en meer
tijd te kosten dan gedacht, vooral als e-consulten mogelijk moeten
zijn
• Frequentie (formele)communicatiemomenten en communicatiestijl
belangrijk; duidelijke regie die niet vaak wisselt
Conclusies
• Traditionele kosten-effectiviteitsanalyse misschien niet het
juiste paradigma voor het evalueren van DMP. Vorm van
multicriteria-analyse gewenst.
• Eén integraal raamwerk voor de economische evaluatie
van DMP nodig.
• Modelleren noodzakelijk om korte termijn verbeteringen
op biomedische uitkomsten om te zetten in lange termijn
schattingen van de kosten-effectiviteit.
• Aanzienlijke barrières en uitdagingen kunnen
implementatie behoorlijk vertragen.
• Eerste resultaten laten aanzienlijke verschillen tussen de
DMPs zien wat betreft mate van disease management,
patiëntkenmerken, gezond gedrag, zelf-management
vermogen, zorggebruik, kosten, kwaliteit van leven.
Meer information:
[email protected]
www.imta.nl