Transcript BTM GUARINI N°10 - e-learning

Università degli Studi di Roma“Sapienza”
Dipartimento di Biotecnologie Cellulari ed Ematologia
Il Trapianto di Cellule Staminali
Emopoietiche
Corso di Laurea Specialistica in Biotecnologie Mediche Molecolari e Cellulari
A.A. 2013/2014
Introduzione
Il Trapianto di Cellule Staminali Emopoietiche (TCSE) consiste
nell’infusione di CSE normali al fine di sostituire un sistema emopoietico
anormale
Alle CSE presenti nel midollo osseo (BM), nel sangue venoso periferico (PB) e
di cordone ombelicale (UCB) si deve il ripristino della cellularità midollare e la
funzione emolinfopoietica dopo un trattamento citotossico mieloaplastizzante
Il TCSE offre l’opportunità di controllo a lungo termine di patologie maligne e
non-maligne quali:
Ematologiche
 Neoplasie
Non-Ematologiche
 Disordini acquisiti e congeniti
del sistema emopoietico
Aplasie midollari
Immunodeficienze
Cenni storici
Le prime evidenze del ruolo delle CSE nella sfera trapiantologica risalgono alla
fine della II Guerra Mondiale a seguito dell’esplosione della bomba atomica
Studio Modelli Murini:
1949: Recupero aplasia midollare in topi irradiati letalmente attraverso la
protezione della milza
Donatore
1951: L ’ iniezione di
cellule spleniche o
midollari consentiva la
sopravvivenza di topi
irradiati letalmente
Ricevente
Sopravvivenza
Recupero
funzione
emopoietica
Principio del TCSE
1. Dose sovramassimale
di terapia mieloaplastizzante
Ricevente
2. Infusione di CSE
Ricevente
3. Recupero
funzione
emopoietica
compromessa dalla
terapia
mieloaplastizzante
4. Controllo a lungo
termine e/o
Eradicazione
patologia
Indicazioni per l’impiego del TCSE nelle
Neoplasie Ematologiche
Effetto Dose-Risposta: Aumento della risposta alla terapia proporzionale
all’incremento del dosaggio dei farmaci anti-neoplastici e/o della terapia radiante
Tossicita Midollare: Il limite della posologia anti-neoplastica è rappresentato
dalla crescente tossicità midollare
Paziente caratterizzato da una neoplasia ematologica
radio/chemio-sensibile è un buon candidato per il TCSE
Fattori trapiantologici
A
Fattori Pre-trapiantologici:
1) Tipologia di TCSE
2) Istocompatibilità
3) Compatibilità Maschio-Femmina
4) Fattori genetici non-HLA correlati
B
Fattori Peri-trapiantologici:
1) CSE
2) Condizionamento
Fattori trapiantologici
C
Fattori Post-trapiantologici:
1) Attecchimento delle CSE infuse
2) Ricostituzione Emopoietica ed Immunologica
3) Infezioni
4) Rigetto
5) Malattia da trapianto contro l’ospite (GVHD: Graft versus Host Disease)
6) Effetto anti-tumorale (GVL: Graft versus leukemia)
7) Recidiva post-trapianto
Fattori trapiantologici
A
Fattori Pre-trapiantologici:
1) Tipologia di TCSE
2) Istocompatibilità
3) Compatibilità Maschio-Femmina
4) Fattori genetici non-HLA correlati
A
Fattori Pre-trapiantologici:
1) Tipologia di TCSE
A. TCSE Autologo
Indicazioni:
• Paziente affetto da
neoplasia
radio/chemiosensibile
ad alto rischio di
recidiva
TCSE non rappresenta la 1a opzione terapeutica
• Paziente affetto da
neoplasia
radio/chemiosensibile
resistente alla radio/
chemioterapia
standard
Fattori Pre-trapiantologici:
1) Tipologia di TCSE
A
B. TCSE Allogenico
Tipologie di Donatore:
1.
Gemello monoovulare
Singenico
2.
Donatore intrafamiliare HLA
identico, parzialmente
identico o
aploidentico (genitore/figlio)
3.
Donatore nonfamiliare HLA
identico (MUD)
A
Fattori Pre-trapiantologici:
1) Tipologia di TCSE
B. TCSE Allogenico
Indicazioni:
• Pazienti affetti da difetti qualitativi (neoplasie), quantitativi (aplasie midollari), acquisiti
o congeniti (es: Talassemia major) del sistema emopoietico
Bersaglio:
1) Cellule staminali Totipotenti
- Riduzione o assenza
- Trasformazione neoplastica
- Alterazione congenita causa di alterata funzione emolinfopoietica
2) Cellule staminali “Commissionate”
- Alterazioni congenite precursori eritropoiesi (es: Talassemie)
- Alterazioni congenite precursori granulo-monocitopoiesi
- Alterazioni congenite precursori linfopoiesi
3) Difetti enzimatici congeniti (es: Lipidosi; Glicogenosi)
Fattori trapiantologici
A
Fattori Pre-trapiantologici:
1) Tipologia di TCSE
2) Istocompatibilità
3) Compatibilità Maschio-Femmina
4) Fattori genetici non-HLA correlati
A
Fattori Pre-trapiantologici:
2) Istocompatibilità
Antigeni del complesso Maggiore di Istocompatibilità (HLA)
I geni HLA mappano sul cromosoma 6p con i geni di classe II, III e I organizzati dalla
regione centromerica verso la regione telomerica
• Le molecole HLA I sono
coinvolte nella presentazione
dell ’ Ag (endogeno/virale) ai
linfociti T CD8+
• Le molecole HLA di classe II
sono coinvolte nella presentazione
dell’Ag (esogeno) ai linfociti T
CD4+
• I geni HLA di classe III
codificano
modulatori
della
risposta immune (es: TNF, Heat
shock
proteins,
proteine
del
complemento)
Caratteristiche geni codificanti HLA
Caratteristiche geni HLA:
•
Elevato Polimorfismo
•
Espressione di entrambi gli alleli di ciascun locus: Codominanza
•
Trasmissione Mendeliana degli alleli HLA presenti sullo stesso
cromosoma come “Aplotipo”
•
Linkage Disequilibrium
1x1023!
Maggiore probabilità identificare un potenziale donatore
tra individui appartenenti alla stessa etnia
Tipizzazione HLA
Esistono 2 metodologie per la tipizzazione HLA:
1
Tipizzazione Sierologica degli Antigeni del sistema HLA:
Test di Linfocitotossicità (1964: Terasaky e McClelland)
2
Tipizzazione Genomica degli Alleli del sistema HLA:
Metodiche di Biologia Molecolare basate sull’impiego
della Reazione Polimerasica a Catena (1987: Mullis)
1
Tipizzazione Sierologica degli Antigeni del sistema HLA:
Test di Linfocitotossicità (1964: Terasaky e McClelland)
Alloantisiero
umano
2
Tipizzazione Genomica degli Alleli del sistema HLA
Tipizzazione
geni HLA per
l’identificazione di un
potenziale donatore
intra-familiare
E.W. Petersdorf. Best Pract Res Clin Haematol 20, 2007
A) Fratelli a/c = HLA identico
Prob = 25%
B) Fratelli a/d e a/c = HLA aploidentico
Prob = 50%
C) Fratelli b/d e a/c = HLA non identico
Prob = 25%
D) Fratelli a/c-d e a/c = HLA parzialmente identico
Ricerca donatore
non-familiare
HLA identico
(4-5 mesi)
Prob = 40%
Istocompatibilità
A) Donatore intra-familiare o non-familiare HLA identico
Le barriere di compatibilità donatore-ricevente sono rappresentate dagli
“Antigeni del complesso Minore di Istocompatibilità (miHA)”
I miHA sono codificati sia da geni autosomali che da geni presenti sui
cromosomi del sesso, ereditati indipendentemente dai geni HLA
Sono considerate le molecole chiave nell’induzione delle reazioni di
natura immunologica (Rigetto, GVHD e GVL) nell’ambito del TCSE
allogenico tra donatore-ricevente HLA identici
Istocompatibilità
Per l ’ identificazione dei
miHA coinvolti nel rigetto,
nella GVHD e GVL è
indispensabile considerare:
1. Distribuzione miHA
2. Restrizione HLA
3. Direzione
incompatibilità miHA
4. Immunodominanza
L. Hambach. Best Pract Res Clin Haematol 20, 2007
Istocompatibilità
B) Donatore intra-familiare HLA Aploidentico
Le barriere di compatibilità donatore-ricevente
sono rappresentate dai:
• Nima (non-inherited maternal antigen)
• Nipa (non-inherited paternal antigen)
Fratelli HLA Aploidentici
La prognosi di pazienti sottoposti a TCSE aploidentico Nimaincompatibili è migliore a causa del processo di Tollerizzazione agli
antigeni Nima che ha luogo in utero
Istocompatibilità
C) Donatore intra-familiare HLA Aploidentico o parzialmente
identico e donatore non-familiare HLA identico (MUD)
La parziale istocompatibilità si traduce nel potenziale mismatch tra i KIR (Killer cell Ig-like
Receptors) sulle cellule NK del donatore e le molecole HLA di classe I presenti sulle cellule
del ricevente (GVH) e viceversa (HVG)
a)
I KIR, recettori inibitori
espressi sulle cellule NK,
ne modulano
negativamente l’attività
litica attraverso il
riconoscimento di specifici
epitopi condivisi dagli
HLA self di classe I
Molecola
HLA I self
KIR
No Killing
Cellula NK
Molecola
b) HLA I non-self
KIR
Killing
Cellula NK
Alloreattività NK: GVH
Ogni cellula NK presenta sulla sua superficie un differente KIR o differenti
combinazioni di KIR, quindi è dotata di una specifica alloreattività
Nell’ambito di un TCSE allogenico parzialmente identico/aploidentico o
da MUD tale reattività si manifesta nei confronti delle cellule target allogeniche
del ricevente che non esprimono gli HLA complementari ai KIR espressi dalle
cellule NK del donatore (“Missing self” recognition)
Lisi mediata dalle cellule NK del donatore diretta prevalentemente
verso le cellule del sistema emopoietico del ricevente piuttosto che
degli altri tessuti
Alloreattività NK: GVH (graft versus host)
Gli effetti della alloreattività NK donatore vs ricevente si traducono in:
GVHD
GVL
Rigetto
Attecchimento
Tali effetti sono maggiormente documentati nel TCSE familiare parzialmente
identico/aploidentico che nel TCSE da MUD a causa della mancata manipolazione
dell’inoculo
Alloreattività NK: HVG (host versus graft)
L’alloreattività NK ricevente vs donatore influenza:
1. Rigetto (>)
2. GVHD (<) mediante: Eliminazione CSE
Eliminazione cellule T alloreattive del donatore
Tale influenza risulta inversamente proporzionale all’efficacia del
regime di condizionamento
Fattori trapiantologici
A
Fattori Pre-trapiantologici:
1) Tipologia di TCSE
2) Istocompatibilità
3) Compatibilità Maschio-Femmina
4) Fattori genetici non-HLA correlati
A
Fattori Pre-trapiantologici:
3) Compatibilità Maschio-Femmina
Il rischio o gli effetti positivi della combinazione donatore-ricevente di sesso
diverso è correlata alla risposta immune indotta dagli miHA codificati dai geni
che mappano sul cromosoma Y
G. Gahrton. Best Pract Res Clin Haematol 20, 2007
Importante considerare la combinazione donatore-ricevente di sesso diverso nel
TCSE allogenico
Fattori trapiantologici
A
Fattori Pre-trapiantologici:
1) Tipologia di TCSE
2) Istocompatibilità
3) Compatibilità Maschio-Femmina
4) Fattori genetici non-HLA correlati
A
Fattori Pre-trapiantologici:
4) Fattori genetici non-HLA correlati
A. Geni codificanti Citochine:
1) TNF-a
2) IL-10
3) IL-6
4) IFN-g
5) IL-1
6) TGF-b
B. Geni codificanti molecole
coinvolte
nella
risposta
immunitaria “Innata”
1) TLR (toll-like receptors)
2) MPO (myeloperossidase)
3) MBL (mannose binding lectins)
A. M. Dickinson. Curr Opin Immunol 17, 2005
Fattori trapiantologici
B
Fattori Peri-trapiantologici:
1) CSE
2) Condizionamento
B
Fattori Peri-trapiantologici:
1) CSE
Le CSE sono una popolazione morfologicamente ed immunologicamente eterogenea
il cui elemento unificante è rappresentato dalla capacità di generare in vitro aggregati clonali
derivati sia da progenitori ontogenicamente primitivi che orientati, e in vivo dalla capacità di
ricostituire l’emopoiesi dopo terapia mielo-linfoablativa
Sono cellule multipotenti,
linea-specifiche, funzionalmente
caratterizzate dalle capacità di:
• Autoreplicazione
Illimitata
• Differenziamento in tutti
i componenti ematici sia
di natura Mieloide
che Linfoide
CSE: Caratteristiche fenotipiche 1
• IL CD34 rappresenta il marcatore universalmente riconosciuto delle CSE
• E’ una molecola coinvolta nei processi di “homing” ed adesione cellulare
caratterizzata da un pattern di espressione altamente conservato
• E’ espressa sia sulle CSE che sui progenitori midollari precoci ed i suoi livelli di
espressione diminuiscono proporzionalmente al differenziamento emopoietico
• La positività per il CD34 si associa solitamente a:
Lin- HLAlow Thy.1low CD133+ CD45RAlow CD38-
CSE: Caratteristiche fenotipiche 2
Sono state identificate CSE caratterizzate dalla negatività per il marcatore CD34
associata a: Lin- HLA- Thy.1- CD133+ CD45RA- CD38Ipotesi:
1.
Le CSE CD34- sono
cellule più primitive
rispetto alle CSE CD34+
2. Il CD34 è un marcatore
d’attivazione la cui
espressione viene
modulata
negativamente
durante il ripristino
dello stato di quiescenza
cellulare
1)
CD34- Lin-
Differenziamento
CD34+ Lin-
2)
CD34- Lin-
Quiescenza
Attivazione
CD34+ Lin-
CSE: Fonti
• Le CSE sono isolabili da 3 differenti fonti:
Midollo Osseo (BM): CSE pari all’1-3% delle Cellule Mononucleate (CM) totali
Sangue venoso periferico (PB): CSE pari allo 0,1-0,2% delle CM totali
Sangue di cordone ombelicale (UCB): CSE pari allo 0,8-1,2% delle CM totali
• Ciascuna fonte di CSE differisce in termini di:
1
Modalità di raccolta
2
Composizione dell’inoculo
3
Effetti post-trapiantologici
Modalità di raccolta CSE
1. Fonte BM: la raccolta delle CSE richiede fino a 100-200 punture delle creste
iliache posteriori e, se necessario, dello sterno, eseguite in
anestesia generale
L’isolamento delle CSE dal BM può,
in un numero limitato di casi, essere
associato
ai
seguenti
effetti
collaterali:
• Febbre
• Sanguinamento
• Infezioni locali
• Prolungata ospedalizzazione per
batteremia
Modalità di raccolta CSE
2. Fonte PB: La raccolta delle CSE viene effettuata mediante “Leucoaferesi”
da vena periferica dopo mobilizzazione delle CSE dal BM al PB
mediante l’impiego del G-CSF
Vantaggi
Svantaggi
Minore invasività
Effetti collaterali
dovuti all’impiego
del G-CSF
Meccanismo d’azione del G-CSF nella
Mobilizzazione delle CSE
Gli effetti del G-CSF nella raccolta delle CSE dal PB sono mediati da un triplice
meccanismo:
A. Induzione della proliferazione
delle CSE midollari
B. Mobilizzazione delle CSE nel PB
grazie alla down-regolazione del
fattore
SDF-1 (stroma-derived
factor 1) presente sulla superficie
delle cellule stromali midollari (CSM)
A.U. Ispinoza. Best Pract Res Clin Haematol 20, 2007
Meccanismo d’azione del G-CSF nella
Mobilizzazione delle CSE
C.
Induzione
della
proliferazione e del rilascio
da parte dei neutrofili
midollari
di
enzimi
proteolitici (metalloproteasi,
catepsina G, elastasi) che
degradano
CXCR4,
recettore di SDF-1, esposto
sulla superficie delle CSE
A.U. Ispinoza. Best Pract Res Clin Haematol 20, 2007
Effetti collaterali impiego G-CSF nella
Mobilizzazione delle CSE
L’impiego del G-CSF nella mobilizzazione delle CSE può, in un numero limitato di
casi, essere associato ai seguenti effetti collaterali:
• Ingrossamento della milza
• Complicanze cardiocircolatorie
• Aumento probabilità di sviluppare neoplasie ematologiche (Leucemie)
Modalità di raccolta CSE
3. Fonte UCB: la raccolta delle CSE avviene subito dopo il parto, una volta
reciso il cordone ombelicale
Vantaggi
1.
2.
3.
4.
No invasività
Pronta disponibilità alla richiesta
Immaturità cellule emopoietiche dell’inoculo:
compatibilità HLA
No rischio trasmissione infezioni
GVHD e
restrizione
Svantaggi
1.
2.
3.
Basso numero CSE (pz pediatrico)
Non riutilizzabile in caso di rigetto, mancato attecchimento o recidiva
Immaturità cellule emopoietiche dell’inoculo: RE/RI più lenta, maggior
rischio infettivo
Modalità di impiego delle CSE
Esistono 2 diverse modalità di impiego delle CSE:
1.
Utilizzo immediato
2.
Utilizzo non-immediato:
CSE a - 190°C, in vapori d’azoto
TCSE in “fase liquida”
TCSE con CSE
criopreservate
Il TCSE con CSE criopreservate viene maggiormente impiegato perché:
Impiego di un regime di condizionamento
a lunga durata (4-8 giorni)
< Staminalità
Composizione dell’inoculo
L’impatto clinico della composizione dell’inoculo dipende dalla tipologia del
TCSE:
A. TCSE Autologo
L’impatto clinico dell’inoculo dipende principalmente dalla
QUANTITA’ di CSE presenti e dei loro effetti sulle
cinetiche di recupero del sistema emolinfopoietico
Attecchimento
CSE
Rapidità RE/RI
Composizione dell’inoculo
B. TCSE Allogenico: l’impatto clinico dell’inoculo dipende da:
QUANTITA’ CSE
che influenzano le cinetiche di
recupero del sistema
emolinfopoietico
QUANTITA’ Cellule Accessorie
(CA) che influenzano le cinetiche di
recupero del sistema emolinfopoietico e
le reazioni immunologiche GVHD e
GVL
Attecchimento
CSE
CA
Rapidità RE/RI
Attecchimento
e Rapidità RE/RI
GVHD e GVL
Composizione dell’inoculo
• Quantità CSE: PB>BM>UCB
• Quantità CA: PB>BM>UCB
Nel TCSE
autologo
è preferibile
l’impiego del PB
come fonte di CSE
Effetti post-trapiantologici
Indipendentemente dalla fonte di CSE, uno dei principali problemi legati
all’impiego del TCSE autologo è rappresentato dalla presenza all’interno
dell’inoculo di cellule neoplastiche contaminanti, potenziale causa di
recidiva post-TCSE
“PURGING”
In vivo
In vitro
Previene la contaminazione da parte
delle cellule tumorali dell’inoculo
prima e/o durante la raccolta
Elimina le cellule tumorali
contaminanti l’inoculo dopo la
raccolta
Metodiche di “Purging” dell’inoculo
Metodiche di
natura
farmacologica
1.
Alchilanti
2.
Antracicline
3.
Inibitori
Topoisomerasi
4.
Combinazioni
Metodiche di
natura
biofisica
Selezione
cellulare
1.
Immunoaffinità
su colonna
1.
Selezione positiva delle
CSE CD34+
2.
Fototerapia
2.
Selezione negativa CSE
CD34+ eliminando le
cellule
linfoidi
B
(CD19+) e T (CD3+)
Effetti post-trapiantologici
Confronto effetti post-trapiantologici correlati all’impiego delle
differenti fonti di CSE nel TCSE allogenico:
A. Urbano-Ispizua. Best Pract Res Clin Haematol 20, 2007
Effetti post-trapiantologici
Selezione della fonte di CSE nel TCSE allogenico (impatto
composizione inoculo):
A. Urbano-Ispizua. Best Pract Res Clin Haematol 20, 2007
Fattori trapiantologici
B
Fattori Peri-trapiantologici:
1) CSE
2) Condizionamento
B
Fattori Peri-trapiantologici:
2) Condizionamento
Il Condizionamento è un regime terapeutico preparativo cui è sottoposto il
ricevente di un TCSE, sia autologo che allogenico, indispensabile per il successo
del TCSE
Principio Condizionamento
Il Condizionamento consiste in un trattamento intensivo chemio/radioterapico
caratterizzato dall’impiego di dosi “sovramassimali” in grado di causare un
danno irreversibile a carico dei componenti emopoietici midollari tale da non
consentire un recupero ematologico spontaneo
Regime di Condizionamento
Eradicare la
patologia da cui il
ricevente è affetto
Scopo del
Condizionamento
Favorire l’homing e
l’attecchimento
delle CSE trapiantate
Prevenire e/o Sopprimere
l’attività del sistema immune del
ricevente per evitare il rigetto e la
GVHD nel caso del TCSE
allogenico
Regime di Condizionamento
Esistono 2 tipologie di Condizionamento:
1. Condizionamento Mieloablativo ad alte dosi
2. Condizionamento ad Intensità ridotta (RIC)
1. Condizionamento Mieloablativo ad alte dosi
• Include una combinazione di agenti citotossici (agenti alchilanti) ± terapia
radiante “total body” ad elevato dosaggio
• Vantaggi: minor stringenza identità HLA donatore-ricevente
• Svantaggi: le dosi massimali tollerate sono limitate dalla tossicità Extramidollare
Mortalità
Trapianto-correlata
(TRM)
Intensità
condizionamento
Attecchimento e
RE/RI
Probabilità
Recidiva neoplastica
2. Condizionamento ad Intensità Ridotta (RIC)
• Include una combinazione di agenti Immunosoppressivi (analoghi delle Purine)
± terapia radiante linfoide e/o uso di Ab per T-deplezione
Pazienti Anziani
Vantaggi
Possibilità di
candidare al TCSE
Pazienti per cui il
condizionamento
mieloablativo è
controindicato
Pazienti affetti da
co-morbidità
2. Condizionamento ad Intensità Ridotta (RIC)
Vantaggi/Svantaggi
Mortalità
Trapianto-correlata
(TRM)
Intensità
condizionamento
Attecchimento e
RE/RI
Probabilità
Recidiva neoplastica
L’impiego del RIC è indicato nei casi di neoplasie a più lenta crescita o per offrire un TCSE
allogenico a pazienti che hanno fallito un TCSE autologo
Infusione delle CSE
Le CSE vengono infuse attraverso il catetere venoso centrale a
24-48h dal termine del Condizionamento
Es: TCSE allogenico
W.D. Shlomchik. Nat Rev Immunol 7, 2007
Fattori trapiantologici
C
Fattori Post-trapiantologici:
1) Attecchimento delle CSE infuse
2) Ricostituzione Emopoietica ed Immunologica
3) Infezioni
4) Rigetto
5) Malattia da trapianto contro l’ospite (GVHD)
6) Effetto anti-tumorale (GVL)
7) Recidiva post-trapianto
C
Fattori Post-trapiantologici:
1) Attecchimento CSE infuse
L’Attecchimento è il processo attraverso il quale le CSE circolanti in modo
transiente nel PB sono convertite in cellule residenti midollari
Reclutamento delle CSE dalla
Microvascolatura midollare
Tale processo
prevede:
TRANSENDOTHELIAL
MIGRATION
Migrazione transendoteliale delle
CSE a livello dei cordoni
emopoietici extravascolari del BM
Migrazione delle CSE nel BM
verso le “nicchie” midollari
Attecchimento CSE infuse
SDF-1
SDF-1 viene
prodotto dallo
stroma midollare e
dai componenti
ossei come
gradiente
decrescente dal
compartimento
extravascolare al
lume dei vasi dove
attrae le CSE
CXCR4+
S.K. Nillson. Exp Haematol 34, 2006
Attecchimento CSE infuse
Una volta nelle nicchie midollari, le CSE si sviluppano in stretto
contatto con i componenti dello stroma midollare
Tra i componenti cellulari:
• Cellule Reticolari
• Adipociti
• Cellule Osteogeniche
• Cellule endoteliali
• Macrofagi
Tra i componenti della ECM:
• Collagene
• Laminina
• Trombospondina
• Proteoglicani
Regolazione
automantenimento
e differenziamento
CSE
Fattori trapiantologici
C
Fattori Post-trapiantologici:
1) Attecchimento delle CSE infuse
2) Ricostituzione Emopoietica ed Immunologica
3) Infezioni
4) Rigetto
5) Malattia da trapianto contro l’ospite (GVHD)
6) Effetto anti-tumorale (GVL)
7) Recidiva post-trapianto
C
Fattori Post-trapiantologici:
2) Ricostituzione Emopoietica ed Immunologica
Insieme all ’ Attecchimento, la Ricostituzione Emopoietica (RE) ed
Immunologica (RI) sono indispensabili per la riuscita di un TCSE
Tra i fattori pre/peri-trapiantologici influenzanti la RE ed RI:
• Tipo di malattia
• Precedente chemioterapia
• Fonte di CSE
• Mobilizzazione CSE
• Manipolazione dell’inoculo
• Tipologia di TCSE
• Condizionamento
• Grado di identità HLA
Tra i fattori pre/post-trapiantologici influenzanti la RE ed RI:
• Profilassi e/o terapia anti-GVHD
• Profilassi e/o terapia delle infezioni
• DLI
Fattori influenzanti la RE/RI
1 Fonte CSE: l’impiego di PB-CSE accelera RE/RI
2 Mobilizzazione CSE: G-CSF causa attivazione monociti con inibizione
funzione T-cellulare IL-10 dipendente e shift Th2
aGVHD
cGVHD
3 Manipolazione inoculo:
-“Purging”
- Deplezione T-cellulare
4 Tipologia TCSE:
- nel TCSE autologo il Condizionamento altera RE/RI
- nel TCSE allogenico la Profilassi/Terapia per GVHD condiziona RE/RI
5 Condizionamento: il RIC influenza positivamente RE/RI grazie alla minore
tossicità midollare
RE/RI: Immunità Innata vs Adattativa
I componenti dell’Immunità Adattativa sono caratterizzati da
cinetiche di RE/RI più lente rispetto ai componenti dell’Immunità
Innata per:
1.
Microambiente
2.
Coinvolgimento nei
processi alloreattivi
3.
Suscettibilità alla
profilassi/terapia
anti-GVHD
T.J. Fry. Bone Marrow Transplant 35, 2005
RE/RI: Immunità Innata
1. Polimorfonucleati e Monociti/ Macrofagi
I livelli ematici dei Polimorfonucleati e dei Monociti/Macrofagi si
normalizzano entro 1 mese dal TCSE e dipendono dal tipo di trapianto,
dalla fonte di CSE, dall’età del paziente e dalla comparsa di GVHD
Il recupero numerico non correla con il recupero della funzionalità
immunologica
Incremento rischio infettivologico
Complicanze polmonari
RE/RI: Immunità Innata
2. Cellule NK
I livelli ematici e la funzionalità delle cellule NK si normalizzano entro 1-2 mesi
dal TCSE indipendentemente dal tipo di trapianto, dalla fonte di CSE, dall’età del
paziente o dalla comparsa di GVHD
•
Sono prodotte prima cellule NK CD56brightCD16dim caratterizzate da:
1. Alti livelli produzione citochine
2. Bassa attività citotossica naturale ed ADCC
3. Elevata attività citotossica linfochine-dipendente
•
Quindi sono prodotte cellule NK CD56dim CD16+ caratterizzate da:
1. Bassi livelli produzione citochine
2. Elevata attività citotossica naturale ed ADCC
3. Elevata attività citotossica linfochine-dipendente
RE/RI: Immunità Innata
3. Cellule Dendritiche (DC)
• I livelli ematici delle DC mieloidi si normalizzano entro 3 mesi dal
TCSE mentre i livelli delle DC linfoidi entro 1 anno dal TCSE e
dipendono principalmente dalla fonte di CSE e dalla manipolazione
dell’inoculo
• Il recupero numerico correla con il recupero della funzionalità
immunologica
RE/RI: Immunità Adattativa
1. Cellule B linfoidi
I livelli ematici dei
linfociti B naive si
normalizzano entro
3 mesi dal TCSE e
la RE ricapitola
l’ontogenesi B
cellulare
M. Geddes. Best Pract Res Clin Haematol 20, 2007
RE/RI: Immunità Adattativa
1. Cellule B linfoidi
• L ’ incremento dei linfociti B naive è seguito da una lenta
ricostituzione delle cellule B memoria
• Il fenotipo delle cellule B naive post-trapianto è simile a quello delle
cellule B neonatali:
CD1c+ CD38+ CD5+ sIgM+ sIgD+ CD25low CD62Llow
RE/RI: Immunità Adattativa
1. Cellule B linfoidi
• La normalizzazione della produzione di Ig può richiedere sino a 2
anni con esposizione del paziente ad infezioni batteriche Tdipendenti e T-indipendenti
• I Centri Germinativi (GC) non sono osservabili fino ad 1 anno dal
TCSE
• RE/RI presentano cinetiche più rapide in assenza di GVHD e in
relazione alla fonte di CSE:
PB > BM e UCB
RE/RI: Immunità Adattativa
2. Cellule T linfoidi:
La RE delle cellule T ha luogo attraverso due principali meccanismi:
1. Timo-indipendente: “Espansione omeostatica periferica”
(HPE)
2.
Timo-dipendente: ricapitola l’ontogenesi T cellulare
1. Meccanismo Timo-indipendente
HPE:
Espansione cellule T mature periferiche residue del ricevente e/o
cellule T mature periferiche del donatore contenute nell’inoculo
stimolata dall’ambiente linfopenico
Limiti HPE: 1) Generazione pool T linfoide con limitato repertorio TCR
2) Generazione pool T linfoide con difetti quali/quantitativi
Fonte CSE
Fattori
influenzanti
HPE
Recidiva
GVHD:
Profilassi/Terapia
TCSE T-depleto
Rischio
Infettivo
2. Meccanismo Timo-dipendente
Produzione di un nuovo repertorio T cellulare dai
precursori pre-timici del donatore
Analisi quantitativa dei TRECs (TCR excision circles)
Tali cellule T dovrebbero essere allotolleranti perché
“educate” dal timo del ricevente ma la Tollerizzazione
dipende dalla funzione timica
2. Meccanismo Timo-dipendente
La funzione timica dipende da:
Età paziente
Identità HLA
Tossicità Condizionamento
e Profilassi/Terapia GVHD
Potenziali strategie per favorire RE/RI post-TCSE
A. Terapie cellulari Adottive
A1. Infusione cellule T: DLI
Limite: DLI contengono un elevato numero di cellule T alloreattive
quindi:
Recidiva
Impiego DLI arricchiti in
cellule T anti-tumorali
Rischio GVHD
Eliminare da DLI le
cellule T alloreattive
Potenziali strategie per favorire RE/RI post-TCSE
B. Terapie basate sull’impiego di fattori solubili
Differenziazione Timica:
Es: RE/RI cellule T linfoidi:
TIMO
- KGF per prevenire tossicità
- Flt3L
- Ormoni delle Crescita
HPE:
- Flt3L
- IL7
T.J. Fry. Bone Marrow Transplant 35, 2005
Fattori trapiantologici
C
Fattori Post-trapiantologici:
1) Attecchimento delle CSE infuse
2) Ricostituzione Emopoietica ed Immunologica
3) Infezioni
4) Rigetto
5) Malattia da trapianto contro l’ospite (GVHD)
6) Effetto anti-tumorale (GVL)
7) Recidiva post-trapianto
C
Fattori Post-trapiantologici:
3) Infezioni
Il ricevente di un TCSE è caratterizzato da un transiente ma profondo stato di
immunodeficienza causato dal contributo di differenti fattori:
1) Regime di Condizionamento
2) Cinetiche RE/RI che dipendono da:
- Tipo di malattia
- Precedente chemioterapia
- Fonte di CSE
- Mobilizzazione CSE
- Manipolazione dell’inoculo
- Tipologia di TCSE
- Condizionamento
- Grado di identità HLA
- GVHD
3) Profilassi/Terapia GVHD
Aplasia Midollare/Pancitopenia periferica
Complicanze
Infettive
da germi
opportunistici,
funghi e virus
Aplasia Midollare
L’infusione delle CSE è seguita, nel ricevente del TCSE,
da un periodo di “Pancitopenia periferica” o “Aplasia Midollare”
Mancata o scarsa produzione Cellule Emopoietiche
conseguente alla Terapia di Condizionamento
La durata del periodo di Aplasia Midollare varia in relazione a:
1. Tipo di malattia
2. Fase di malattia
3. Tipologia di TCSE
4. Modalità di Condizionamento
5. Sorgente di CSE impiegate
6. Cinetiche RE/RI
Aplasia Midollare
L’Aplasia Midollare espone il paziente ad un elevato rischio
infettivo ed emorragico che rende necessario:
1
Instaurare una profilassi e una terapia anti-batterica, anti-virale,
anti-fungina ad ampio spettro
2
Somministrare, in base alla sintomatologia emorragica,
concentrati piastrinici e farmaci anti-coagulanti
Infezioni
La neutropenia post-TCSE espone il paziente ad infezioni
batteriche (Streptococco/Stafilococco) e fungine (Candida)
Anche dopo il recupero neutrofilico, il paziente è soggetto ad un
prolungato rischio infettivo causato dal deficit numerico e funzionale
delle popolazioni B e T linfoidi
Profilassi/Terapia per il controllo delle Infezioni
Infezioni: Profilassi e Terapia
1
Profilassi Infezioni:
- Farmaci anti-batterici, anti-fungini ed anti-virali ad ampio spettro
- Degenza in ambienti protetti
- Nutrizione parenterale
- G-CSF per accelerare le cinetiche di RE/RI dei granulociti neutrofili
2
Terapia:
- Farmaci anti-batterici, anti-fungini ed anti-virali ad ampio spettro
- Immunoterapia
C
Fattori Post-trapiantologici:
Alloreattività
Nel TCSE allogenico esiste una “doppia barriera immunologica”
dovuta alla contemporanea presenza delle cellule
immunocompetenti del ricevente sopravvissute al regime di
Condizionamento e delle cellule immunocompetenti del donatore
contenute nell’inoculo
RIGETTO
GVHD/GVL
Reazione mediata dalle
cellule immunocompetenti
del ricevente (HVG)
Reazioni mediate dalle
cellule immunocompetenti
del donatore (GVH)
C
Fattori Post-trapiantologici:
Alloreattività
Classificazione degli antigeni causa di Alloreattività:
1) Ag ubiquitari
- miHA
- HLA
2) Ag tessuto-specifici o espressi in modo aberrante dalle cellule patologiche
- miHA
- proteine self normali
3) Ag specifici delle cellule patologiche
- Prodotti di traslocazioni cromosomiche: t(9;22)
4) Ag virali
- CMV: pp65
- EBV: LMP-1/2
Fattori trapiantologici
C
Fattori Post-trapiantologici:
1) Attecchimento delle CSE infuse
2) Ricostituzione Emopoietica ed Immunologica
3) Infezioni
4) Rigetto
5) Malattia da trapianto contro l’ospite (GVHD)
6) Effetto anti-tumorale (GVL)
7) Recidiva post-trapianto
C
Fattori Post-trapiantologici:
4) Rigetto
Il rigetto (primary/secondary
graft failure) è tipico del
TCSE allogenico da:
Donatore familiare HLA
parzialmente compatibile o
Aploidentico
Donatore non-familiare
HLA compatibile (MUD)
Il rigetto può essere valutato in termini di:
1.
2.
3.
4.
Conta leucocitaria
Cellularità midollare
Ematocrito
Chimerismo donatore/ricevente
C
Fattori Post-trapiantologici:
4) Rigetto
I principali mediatori del rigetto sono rappresentati da:
- Cellule NK
- Cellule T CD4+ e CD8+ ab+
- Cellule T gd+
- Cellule B
I meccanismi effettori del rigetto differiscono in base alla precedente
sensibilizzazione del ricevente agli alloantigeni target:
a) Ricevente non-sensibilizzato: rigetto HLA/miHA non condivisi mediato
principalmente da linfociti T naive CD8+ attraverso Perforina/Granzima e
Fas/FasL
b) Ricevente sensibilizzato (Trasfusioni; Gravidanze): rigetto HLA/miHA
non condivisi mediato principalmente da linfociti T memoria CD8+ attraverso
meccanismi non noti
C
Fattori Post-trapiantologici:
4) Rigetto
Il rischio di rigetto post-TCSE allogenico è influenzato dal regime di
Condizionamento:
• > Prob rigetto pz post-TCSE preceduto da RIC
• < Prob rigetto pz post-TCSE preceduto da Condizionamento
Mieloablativo
Importanza eliminazione cellule alloreattive
del ricevente pre-TCSE
Fattori trapiantologici
C
Fattori Post-trapiantologici:
1) Attecchimento delle CSE infuse
2) Ricostituzione Emopoietica ed Immunologica
3) Infezioni
4) Rigetto
5) Malattia da trapianto contro l’ospite (GVHD)
6) Effetto anti-tumorale (GVL)
7) Recidiva post-trapianto
C
Fattori Post-trapiantologici:
5) Malattia da trapianto contro l’ospite
(GVHD: Graft versus Host Disease)
La GVHD è una Patologia Infiammatoria
mediata dalle cellule T linfoidi alloreattive del donatore
La GVHD rappresenta una delle principali complicanze del TCSE allogenico ed il
suo sviluppo richiede che:
1) Le cellule del ricevente siano incapaci di rigettare adeguatamente il TCSE
2) L’inoculo di CSE contenga cellule Immunocompetenti
3) Ci siano Incompatibilità antigeniche donatore/ricevente
GVHD: Patofisiologia
La GVHD è una
patologia complessa
derivante dal
riconoscimento, da
parte delle cellule T del
donatore, dei
componenti tissutali
sani del ricevente
L.A. Welniak. Annu Rev Immunol, 25, 2007
GVHD vs Immunità patogeno-specifica
La GVHD differisce dal classico paradigma dell’immunità
patogeno-specifica
W.D. Shlomchik. Nat Rev Immunol 7, 2007
GVHD: Antigeni target
L’Ag target differisce in relazione al tipo di TCSE:
a)
Nel TCSE HLA identico gli Ag target sono rappresentati dai miHA
b) Nel TCSE HLA parzialmente compatibile o aploidentico gli Ag target sono
rappresentati dalle molecole HLA non condivise e in minor misura dai miHA
Maggiore
Promiscuità
Peptidica
W.D. Shlomchik. Nat Rev Immunol 7, 2007
GVHD: Ruolo delle APC
I riceventi di un TCSE allogenico sono caratterizzati, nel periodo
successivo al TCSE, da una condizione di “Chimerismo Misto”
Chimerismo
Misto
W.D. Shlomchik. Nat Rev Immunol 7, 2007
Sia le APC
del donatore
che le APC
del ricevente
partecipano
alla GVHD
GVHD: Ruolo delle APC
Nel TCSE HLA parzialmente compatibile o aploidentico
sono indispensabili le APC del ricevente
per la presentazione degli Ag target
Riconoscimento da parte del TCR di cellule linfoidi del donatore di
intere molecole HLA associate a peptidi self sulla superficie delle
APC del ricevente
GVHD: Ruolo delle APC
Nel TCSE HLA identico sono indispensabili sia le APC del ricevente che
quelle del donatore per la presentazione degli allo-Ag target
W.D. Shlomchik. Nat Rev Immunol 7, 2007
Sottotipi di cellule T mediatrici di GVHD
• I linfociti T ab+ del donatore sono i principali mediatori di GVHD infatti la
loro deplezione dall’inoculo previene la GVHD sia in modelli murini che
nell’uomo
• Nel TCSE HLA parzialmente compatibile o aploidentico sia le cellule T naive
CD4+ che CD8+ mediano la GVHD
• Nel TCSE HLA identico sono le cellule T naive CD8+ le principali mediatrici
di GVHD
• Le cellule T memoria sono implicate nel mantenimento della GVHD piuttosto
che nella sua patogenesi a causa di:
1. CD62L± e/o CCR7 ±
2. Repertorio HLA ristretto
3. Ridotta espansione clonale
Ridotta frequenza cellule T alloreattive
GVHD: Reclutamento negli organi target
Il reclutamento negli organi target delle cellule T alloreattive
dipende da:
1
Segnali dovuti al danno tissutale indotto dal
Condizionamento (Radio/Chemioterapia)
2
Produzione basale di sostanze T chemoattraenti da
parte degli organi interessati da GVHD
3
Esposizione degli organi target di GVHD a patogeni o
allergeni sufficienti a garantire i segnali infiammatori per
sostenere la migrazione T cellulare
GVHD: Meccanismi di danno tissutale
Attivazione
cellule T
alloreattive
del donatore
Danno
tessuti target
GVHD del
ricevente
W.D. Shlomchik. Nat Rev Immunol 7, 2007
GVHD: Tipologie
Esistono 2 tipologie di
GVHD:
GVHD acuta
GVHD cronica
• Compare entro i primi 100 giorni postHSCT e colpisce prevalentemente cute,
intestino, fegato, polmoni
• Compare dopo i primi 100 giorni
• E ’ caratterizzata da una risposta
cellulare di tipo Th1
post-HSCT e colpisce non solo cute e
mucose ma anche le ghiandole esocrine
e le membrane sierose
• E ’ caratterizzata da una risposta
cellulare di tipo Th2 e caratteristiche
autoimmuni per alterazione selezione
timica negativa
GVHD: Profilassi
• La profilassi della GVHD è importante per la sua prevenzione nel contesto di
un TCSE allogenico
• La prevenzione della GVHD si basa sull’impiego di:
1. Agenti Immunosoppressori: Ciclosporina, Metotrexate, Corticosteroidi
2. Inibitori attivazione T-cellulare: Rapamicina
3. Manipolazione dell’inoculo: T-deplezione
Limite T-deplezione: la riduzione nella probabilità di sviluppo della GVHD si associa ad
un aumento della probabilità di mancato attecchimento, recidiva ed infezioni
T-deplezione
parziale
Selezione cellule T da
infondere o trasduzione
con geni suicida
Rimozione cellule T
attivate CD69+ o
naive CD62L+
Selezione
cellule Th2
GVHD acuta: Terapia
• La terapia della aGVHD si basa sull’impiego di:
1. Corticosteroidi come terapia di prima linea
2. Farmaci Immunosoppressori differenti dai Corticosteroidi come terapia
di seconda linea
3. Approcci innovativi:
- Inibizione attività T linfocitaria
- Agenti bloccanti le citochine
Es: ETANERCEPT
TNFa
- Modulazione dell’attività delle APC mediante fotoferesi extracorporea
- Terapie cellulari basate sul trasferimento adottivo di cellule Treg e/o
cellule Mesenchimali
GVHD cronica: Terapia
La terapia della cGVHD è simile a quella della aGVHD con la
differenza che nei pazienti affetti da cGVHD è più elevato il
rischio di infezioni da batteri incapsulati, a causa del deficit B
linfoide che li caratterizza
Cure supportive
e
Bilancio terapia anti-GVHD/Rischio infettivo addizionale
Fattori trapiantologici
C
Fattori Post-trapiantologici:
1) Attecchimento delle CSE infuse
2) Ricostituzione Emopoietica ed Immunologica
3) Infezioni
4) Rigetto
5) Malattia da trapianto contro l’ospite (GVHD)
6) Effetto anti-tumorale (GVL)
7) Recidiva post-trapianto
C
Fattori Post-trapiantologici:
6) Effetto anti-tumorale (GVL: Graft versus Leukemia)
La GVL rappresenta una “Componente Vantaggiosa” delle reazioni
allogeniche mediate dalle cellule immunocompetenti del donatore
Consiste nella eliminazione delle cellule tumorali residue del ricevente mediata
dai linfociti T CD4+ e T CD8+ e dalle cellule NK alloreattive del donatore
Rappresenta, insieme al Condizionamento, uno dei principali motivi di successo
del TCSE allogenico in quanto contribuisce alle sue proprietà anti-leucemiche
TCSE allogenico = forma di Immunoterapia Adottiva
GVL
• Lo sviluppo della GVL è strettamente associato alla GVHD e come questa
richiede che:
1) Le cellule del ricevente siano incapaci di rigettare adeguatamente il TCSE
2) L’inoculo di CSE contenga cellule Immunocompetenti
3) Ci siano incompatibilità antigeniche donatore/ricevente
D.L. Porter. Annu Rev Med 50, 1999
GVL
Gli Ag target della GVL sono rappresentati da :
1
Molecole espresse selettivamente dalle cellule neoplastiche
Es: BCR/ABL nella LMC
2
miHA non condivisi tra donatore e ricevente
Ruolo dei miHA nella GVL
Criteri per l’identificazione dei miHA mediatori di GVL nel ricevente
di un TCSE allogenico:
• Distribuzione
esclusiva
nelle cellule neoplastiche
e/o
nelle
cellule
emopoietiche
per
massimizzare l ’ effetto
GVL
• Assenza
o
bassa
espressione nei tessuti sani
per evitare GVHD
• Espressione sulle APC
L.Hambach. Best Pract Res Clin Haematol 20, 2007
miHA:
Target immunoterapici nei pazienti sottoposti ad allo-TCSE
L’identificazione dei miHA target di GVL è utile al disegno di forme di
immunoterapia delle neoplasie ematologiche quali:
1. Trasferimento adottivo di CTL anti-miHA ottenuti in vitro tramite
stimolazione mediata da DC caricate con miHA target di GVL
2. Trasferimento di vettori codificanti geni TCR specifici per miHA
target di GVL in cellule mononucleate di PB del donatore
3. Vaccinazione del
ricevente di TCSE con
miHA target di GVL
3)
4. Vaccinazione del
donatore con miHA
target di GVL
L. Hambach. Best Pract Res Clin Haematol 20, 2007
Fattori trapiantologici
C
Fattori Post-trapiantologici:
1) Attecchimento delle CSE infuse
2) Ricostituzione Emopoietica ed Immunologica
3) Infezioni
4) Rigetto
5) Malattia da trapianto contro l’ospite (GVHD)
6) Effetto anti-tumorale (GVL)
7) Recidiva post-trapianto
C
Fattori Post-trapiantologici:
7) Recidiva post-TCSE
• La recidiva della malattia post-TCSE è una delle cause più comuni
della mancata riuscita di un TCSE e, indipendentemente dal tipo di
TCSE, rappresenta un predittore di cattiva prognosi
Recidiva ≠ Persistenza malattia
• La probabilità di recidiva è inversamente proporzionale al tempo
post-TCSE: 80% pz liberi da malattia a 2 aa da alloTCSE sono in RC a
9 aa
Ematologica
• Tipologia recidiva
Citogenetica
Molecolare
Recidiva post-TCSE:
Importanza rilevamento Malattia Minima Residua (MRD)
• Metodiche di rilevamento MRD postTCSE:
Il rilevamento
della presenza di
MRD ha un ruolo
predittivo nei
confronti del
rischio di recidiva
1) Analisi citofluorimetrica
2) PCR
3) Analisi del Chimerismo
• Limiti monitoraggio MRD post-TCSE:
1) Metodica impiegata
2) Materiale biologico richiesto
Recidiva post-TCSE: Fattori di rischio
I principali fattori di rischio per lo sviluppo di una recidiva post-TCSE
sono:
1) Tipologia e stadio malattia:
< prob recidiva pz in I remissione (LAM/LAL) o fase cronica di malattia (LMC)
> prob recidiva pz in II remissione o fase avanzata di malattia
2) Tipologia di TCSE:
< prob recidiva pz post-TCSE allogenico
> prob recidiva pz post-TCSE autologo
3) Regime di Condizionamento:
Persistenza cellule
tumorali nell’inoculo
Assenza GVL
< prob recidiva pz post-TCSE preceduto da condizionamento mieloablativo
> prob recidiva pz post-TCSE preceduto da RIC
Recidiva post-TCSE: Fattori di rischio
4) GVHD:
> prob recidiva pz
post-TCSE in assenza
di GVHD
E. Holler. Best Pract Res Clin Haematol 20, 2007
5) Manipolazione inoculo:
> prob recidiva pz post-TCSE
depleto di cellule T
D.L. Porter. Annu Rev Med 50, 1999
Recidiva post-TCSE: Opzioni terapeutiche
Tra le principali opzioni terapeutiche post-TCSE:
a) Nuovo TCSE: è importante l’entità della recidiva
b) Impiego di farmaci specifici (Es: STI nella LMC)
c) Immunoterapia adottiva basata sull’impiego di:
- DLI (donor lymphocyte infusion)
- Cellule NK alloreattive
DLI: donor leukocyte infusion
La procedura di DLI è utile per:
1. Profilassi/Terapia Recidiva
2. Conversione chimerismo “misto” in chimerismo “completo”
3. RE/RI post-TCSE depleto di cellule T (TCSE aploidentico)
4.
Profilassi/Terapia Infezioni
DLI nella terapia della recidiva
(Importanza entità recidiva)
Impiego linfociti
alloreattivi del
donatore, isolati da
singola aferesi, per
l’eliminazione
delle cellule
neoplastiche del
ricevente
DLI: donor leukocyte infusion
Il prodotto di DLI contiene linfociti alloreattivi (antileucemici e non)
ed Ag-specifici (es: cellule T antivirali)
A. Prodotto DLI
non manipolato
B. Prodotto DLI
allo-depleto
C. Prodotto DLI
arricchito in
cellule T
Ag-specifiche
DLI: donor leukocyte infusion
•
L’efficacia della DLI dipende principalmente da:
1. Tipologia recidiva
2. Presenza di GVHD
3. Presenza di pancitopenia
4. Tipologia di malattia
•
Complicanze indotte da DLI
GVHD
Pancitopenia
Infezioni
Quando effettuare un TCSE?
La scelta di sottoporre un paziente affetto da una neoplasia
ematologica ad un TCSE dipende da:
1
Tipologia e stadio di malattia
Es: 1) LMC. Prima: TCSE in fase cronica di malattia entro 12 mesi dalla diagnosi
Dopo: TCSE come terapia di II linea dopo fallimento STI
2) LMA: TCSE come terapia di consolidamento in I o II RC di malattia
2
Tempo dalla diagnosi di malattia
3
Età del paziente e co-morbidità
4
Tipologia di donatore: familiare o non-familiare/identità HLA
Conclusioni
• Il TCSE è caratterizzato da grande complessità procedurale, elevati
costi ed alto rischio
• Sostanziali progressi sono stati raggiunti nella pratica clinica e nella
comprensione della biologia del TCSE
• L’ampliamento delle conoscenze nelle tecniche diagnostiche, il
perfezionamento delle cure supportive e del controllo delle
componenti immunoterapiche avranno un impatto sul
miglioramento della prognosi post-TCSE
Individualizzazione procedura trapiantologica