Transcript `De aanpak van CPE in een woonzorgcentrum`, mevr

De aanpak van CPE in een
woonzorgcentrum
Christel Bosseloo
Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, Toezicht
Volksgezondheid, Team Infectieziektebestrijding
Infosessie campagne handhygiëne
Brussel, 22 mei 2012
Wat zijn Carbapenemase Producerende
Enterobacteriën (CPE)?
Wat zijn Carbapenemase Producerende
Enterobacteriën (CPE)?
• Gram negatieve bacteriën die voorkomen
in onze darm;
• De overdracht van carbapenemase
gebeurt tussen bacteriën onderling door
plasmides (horizontale transmissie);
Plasmide
een klein ringvormig zich zelf
vermeerderend stuk DNA dat codeert voor
“extra” eigenschappen zoals:
•
resistentie tegen een antibioticum,
• de vorming van toxines,
• het vermogen een kapsel te vormen
en
• andere eigenschappen.
Trends in Molecular Medicine Elsevier
Plasmide
Het zijn wel vaak eigenschappen die de
bacteriecel sterker maken in hun
concurrentiestrijd.
Daardoor overleven ze vaker en groeien
ze door waar andere bacteriën daar niet in
slagen.
Plasmiden worden ook gebruikt in de
biotechnologie om erfelijk materiaal over
te brengen van het ene organisme naar
het andere.
Trends in Molecular Medicine Elsevier
CPE
ENTEROBACTERIËN
• Klebsiella pneumoniae
• Escherichia coli
•
•
•
•
Citrobacter freudii
Enterobacter cloacae
Morganella morganii
…
SPECIES UIT ANDERE
FAMILIES
• Pseudomonas aeroginosa
• Acinetobacter baumannii
Carbapenemase (enzymes)
Ambler
classificatie
Enzym
Klasse A:
KPC, GES, IMI-2,
carbapenemases
NmcA, SME, IMI-1,
(deels) gevoelig
SFC-1
voor clavulaanzuur
Micro-organismen
Vaakst getroffen
landen
K. pneumoniae, E.
coli, E. cloacae
VS, Israël,
Griekenland, Italië,
Colombia, Brazilië,
Argentinië
Europa: Polen,
Duitsland, Frankrijk,
VK, Noorse
landen,…
China
Carbapenemase (enzymes)
Ambler
classificatie
Enzym
Microorganismen
Vaakst getroffen
landen
Klasse B:
Metallo-BetaLactamases
VIM, IMP, NDM
E. Coli, K.
pneumoniae en
andere
enterobacteriën
VIM/IMP:
Griekenland, Italië,
Spanje, Frankrijk,
Turkije, MiddenOosten, NoordAfrika, Zuid-Oost
Azië, ZuidAmerika, Australië
NDM (New Delhi):
Indisch subcontinent,
Balkanlanden,
Midden-Oosten,
andere
Carbapenemase (enzymes)
Ambler
classificatie
Enzym
Microorganismen
Vaakst getroffen
landen
Klasse D:
Oxacillinases
OXA-48, OXA181
K. pneumoniae, E. Turkije, Noordcoli, E. cloacae,
Afrika, Middenandere…
Oosten, Spanje,
Verenigd
Koninkrijk,
Frankrijk,
Nederland,
Duitsland, België,
…
CPE in de wereld
CPE in de wereld
CPE producerende Klebsiella pneumonaie
Carbapenemase producerende Klebsiella pneumoniae (P.
Nordmann, Lancet Inf. Dis, 2009)
CPE in België
eerste gevallen in Belgische ziekenhuizen in
2008
Griekenland
Klebsiella pneumoniae VIM-1
Pakistan en later uit de Balkanlanden (juni 2010):
Escherichia coli type New Delhi Metallo Beta-Lactamase
(NDM-1)
CPE in België
Nationaal Referentielaboratorium CPE
2007-2009: 1 tot 10 isolaten
2010: 45 isolaten
2011 (jan-okt): 75 isolaten
Rode kleur: CPE-isolaten
Groene kleur: geen CPE-isolaten
Gele lijn: percentage
enterobacteriaceae niet gevoelig
voor carbapenemasen
Rode lijn: percentage CPE-isolaten
Bedenkingen
- Toegenomen bewustzijn
- Laboratoriumtechniek om CPE
vast te stellen
- Toename van het aantal
isolaten waarvan het aandeel
CPE-isolaten betreft
Y. Glupczynski et al., Emergence rapide d’entérobactéries multirésistantes, productrice de carbapénémases (CPE) en Belgique,
2011, WIV – Hôpital Erasme, UCL Mont-Godinne
CPE in België
Verdeling van CPE producerende enterobacteriën van 2007
tot 2011 (jan-okt)
2007: S. marcescens
2008: K. pneumoniae
2009: K. pneumonaie
2010: K. pneumonaie, verschillende
andere enterobacteriën
2011 (jan-okt): K. pneumoniae en
andere enterobacteriën
Bedenkingen:
- Van de CPE-producerende
enterobacteriën, zien we van
2007 tot en met 2011 (jan.-okt.)
K. pneumonaie sterk komt
opzetten en een steeds groter
aandeel uitmaakt van de
onderzochte stalen door het
referentielaboratorium.
- 2010-2011: eerste clusters in
ziekenhuizen en
woonzorgcentra in België
50
40
M. morganii
P. rettgeri
C. freundii
K. oxytoca
S. marcescens
30
20
E. coli
E. cloacae
K. pneumoniae
10
0
Y. Glupczynski et al., Emergence rapide d’entérobactéries multirésistantes, productrice de carbapénémases (CPE) en Belgique, 2011,
WIV – Hôpital Erasme, UCL Mont-Godinne
CPE in België
indeling van resistentiemechanisme (enzymes) van 2007 tot
en met 2011 (jan-okt)
2007: VIM-1
2008: VIM-1, OXA-48
2009: VIM-1, KPC-2
2010: VIM-1, KPC-2, OXA-48, NDM-1
2011: VIM-1, KPC-2, OXA-48, VIM-2
(jan-okt)
Bedenkingen:
- Bepaalde enzymes beperkt blijven
tot een aantal sporadische gevallen
en andere zoals OXA-48 sterk
toenemen.
- 2010: grote cluster met Klebsiella
pneumoniae OXA-48 in het
Maasstad ziekenhuis (NL)
- 2010-2011: de eerste clusters in
ziekenhuizen en woonzorgcentra in
België
Y. Glupczynski et al., Emergence rapide d’entérobactéries multirésistantes, productrice de carbapénémases (CPE) en Belgique,
2011, WIV – Hôpital Erasme, UCL Mont-Godinne
Aanpak van CPE in een
woonzorgcentrum (interimrichtlijn)
Deze interimrichtlijn kwam tot stand in
samenwerking met:
-
Béa Jans en Boudewijn Catry (WIV)
Rudy Faelens (CRA-Domus)
Tessa Van Houtte (CRATAEGUS)
Carolien Broucke, Hanna Masson, Pia Cox en Christel
Bosseloo (Toezicht Volksgezondheid)
Aanpak van CPE in een
woonzorgcentrum (interimrichtlijn)
• Interimrichtlijn die aangepast wordt zodra
er meer inzicht is in deze problematiek;
• Een adviestekst voor de woonzorgcentra
wordt ondertussen uitgewerkt door de
Hoge Gezondheidsraad.
Aanpak van CPE in een
woonzorgcentrum (interimrichtlijn)
onvoldoende wetenschappelijke kennis over
verschillende aspecten van de CPE-problematiek:
- CPE (resistentiemechanismen en CPE-infectie),
- dragerschap
- diagnostiek en
- risicofactoren
Aanpak van CPE in een
woonzorgcentrum (interimrichtlijn)
Welke factoren dragen bij tot een snelle verspreiding van CPE:
- Antibioticagebruik (humaan en veterinair) in eigen land als alle
andere landen van de wereld;
- Horizontale uitwisseling van resistentiemechanismen tussen
bacteriën onderling (plasmiden) en kruisresistentie tegenover
meerdere antibioticaklassen;
- Opsporing van CPE gebeurt vaak laattijdig omwille van de
moeilijkheidsgraad om CPE te identificeren in het laboratorium;
- De ouder wordende bevolking;
- Voorafgaand contact met de zorgsector.
Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum
Dragerschap of infectie?
DRAGERSCHAP
- de bacterie in of op het
lichaam;
- meestal asymptomatisch:
geen symptomen/niet
ziek
INFECTIE
• Wel ziek
Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum
(interim richtlijn)
hoog sterftecijfer
• In de literatuur beschreven
• Gerelateerd aan:
– Opname op acute diensten (intensieve zorgen, hematologie, brandwonden,
transplantatie, oncologie,…)
– Co-morbiditeit bij de patiënt
– Ondoeltreffende antibioticabehandelingen
• Conclusie:
– De hoge sterftecijfers bij een CPE-infectie zijn toe te schrijven aan de hierboven
vernoemde factoren dan met een eventuele specifieke virulentie van de CPE
stammen.
Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum
(interim richtlijn)
Overdracht van CPE
• via handen
–
–
–

Gezondheidswerkers
Bewoner
Bezoeker
Zoals dit het geval is voor de
meeste micro-organismen
• Omgeving/gecontamineerd
materiaal
- onvoldoende consensus
- testen ziekenhuizen: lange overleving
van CPE op oppervlakten
Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum
risicofactoren
Uitgangspunt: de risicofactoren voor CPE zijn nog onvoldoende gekend
Wel:
- Ernstige vooraf aanwezige ziektetoestand
- Orgaantransplantatie
- Langdurige antibioticabehandeling
- Langdurig verblijf op acute diensten (intensieve zorgen,
hematologie, oncologie, brandwonden, transplantatie,…)
- …
Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum
risiconiveau
HOGER RISICONIVEAU
LAGER RISICONIVEAU
Acute zorgvoorziening
woonzorgcentrum
• bijzonder of multi-resistente
organismen zijn vooral
problematisch in acute
zorgvoorzieningen;
• Uitgebreid antibioticagebruik
• Gevoelige patiëntenpopulatie
• Invasieve ingrepen en
behandelingen,
• Multipel orgaanfalen,
• …
• Minder antibioticagebruik
• Geen invasieve ingrepen
• Vooral om asymptomatisch
dragerschap in de darm
• Dragers van CPE kunnen
in tegenstelling tot MRSAdragers, niet
gedekoloniseerd worden
• Dragerschap kan maanden
aanhouden
Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum
maatregelen bij CPE-dragerschap
STRIKT TOEPASSEN VAN ALGEMENE VOORZORGSMAATREGELEN
Wie? elke zorgverstrekker, elk personeelslid en ook alle vrijwilligers
Wat moeten deze personen kennen en correct toepassen?
• Basisvoorwaarden voor een correcte handhygiëne
• Indicaties voor handontsmetting
• Indicaties voor het wassen van de handen
• Indicaties voor het dragen van niet-steriele handschoenen
• Dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen
Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum
maatregelen bij CPE-dragerschap
CRA / VERANTWOORDELIJKE IZ-PREVENTIE – HUISARTS
• Werk een infectiepreventiebeleid uit voor uw woonzorgcentrum dat
tot stand komt met alle betrokken partners in de zorgverlening van
de bewoners in het woonzorgcentrum;
• Zet een systematische surveillance van infectieziekten binnen het
woonzorgcentrum op waarbij de laboresultaten van klinische stalen
van bewoners in het woonzorgcentrum centraal worden opgevolgd
inclusief alle gevallen van multiresistente enterobacteriën;
• Het registreren van een aantal gegevens over infectieziekten bij
bewoners: dragerschap, (recente) infectie, (recent) antibioticagebruik, diarree, verblijf in een ziekenhuis of andere
zorgvoorziening,…
– …
Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum
maatregelen bij CPE-dragerschap
CRA / VERANTWOORDELIJKE IZ-PREVENTIE – HUISARTS
• Bekijk het antibioticagebruik van de voorbije maanden, pas een
restrictief antibioticabeleid toe;
Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum
maatregelen bij CPE-dragerschap
BEWONER (CPE-drager)
• Verblijf en verzorging in een eenpersoonskamer met eigen toilet en
eigen douche (geniet de voorkeur);
• Geen eigen douche/bad op de kamer: deze bewoner als laatste
inplannen bij de periodieke douche- of badsessie en daarna worden
de nodige reiniging- en ontsmettingsmaatregelen genomen;
• Bij elk zorgcontact met een bewoner (CPE-drager) en zijn
omgeving:
– draag een beschermschort en handschoenen
– Kolonisatie van de luchtwegen + productieve hoest met
slijmvorming: masker dragen
Zie: aanvullende maatregelen ‘druppelinfectie’
Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum
maatregelen bij CPE-dragerschap
BEWONER (CPE-drager): PERSOONLIJKE MAATREGELEN
Mobiele, niet demente bewoner:
Instrueer de bewoner om de handen te wassen:
- Na toiletgebruik (eigen toilet)
- Voor het eten
- Voor het verlaten van de kamer
Voorzie in de sanitaire ruimte vloeibare zeep en wegwerphanddoekjes
(of specifieke handdoek die dagelijks ververst wordt)
Instrueer de bewoner om het toilet door te spoelen met een gesloten
deksel.
Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum
maatregelen bij CPE-dragerschap
BEWONER (CPE-drager): PERSOONLIJKE MAATREGELEN
Bedlegerige of demente bewoner:
Was de handen van de bewoner:
- Na toiletgebruik (eigen toilet);
- Voor het eten;
- Voor het verlaten van de kamer;
Hou de vingernagels kort en proper;
Bij gebruik van een bedpan of urinaal:
- Bij uitgieten altijd doorspoelen met een gesloten deksel;
- Nadien goed reinigen en ontsmetten;
- Bedpanspoeler: procedure voor onderhoud en validatie, dek gebruikte
bedpan af, controleer of de bedpan/urinaal visueel proper zijn.
Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum
maatregelen bij CPE-dragerschap
BEZOEKER: PERSOONLIJKE MAATREGELEN
• Handen ontsmetten:
– Telkens voor en na het bezoek
• Licht de bezoeker in om geen gebruik te maken van het toilet of de
sanitaire ruimte van de bewoner
• Masker dragen:
– Voor het betreden van de kamer
– gekoloniseerde luchtwegen van de bewoner (CPE-drager) met een
productieve hoest.
Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum
maatregelen bij CPE-dragerschap
REINIGEN EN DESINFECTEREN
Zie wip richtlijn reiniging, desinfectie en sterilisatie in verpleeghuis en
woonzorgcentrum, maart 2009
www.wip.nl
-
Met extra aandacht aan het toilet en sanitaire ruimte, high-touch
oppervlakten
Dagelijkse reiniging
Betrokken kamer als laatste in de poetsplanning opnemen
Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum
maatregelen bij CPE-dragerschap
BEWONER (CPE-DRAGER) GAAT NAAR HET ZIEKENHUIS, ANDERE
ZORGVOORZIENING OF ANDERE AFDELING (INTERN):
- Verwittig de zorgvoorziening telefonisch
- Geef ook een transferdocument mee
- Verwittig zo nodig ook de ambulancedienst over te nemen maatregelen,
evenwel met respect voor het medisch geheim
Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum
vermoeden van een outbreak/ CPE-infectie
• Verdacht veel, of een toename van, ESBL gezien wordt via klinische
stalen in uw woonzorgcentrum;
• Verwittig de CRA-arts en werk een plan van aanpak uit met alle
betrokkenen actoren;
– Een vermoeden van een outbreak met CPE of een CPE-infectie is
een systematische screening aangewezen. In alle andere gevallen
niet!
• Bewoner met een CPE-infectie: vereist een specifieke behandeling in
het ziekenhuis;
• Gebruik het transferformulier;
• Verwittig de ambulancedienst;
Voor meer informatie over CPE: www.zorginfecties.be
Bedankt voor uw aandacht!