Transcript Ryggsjukdomar-Klas-Halldin
Handläggning av ryggsjukdomar
Klas Halldin Överläkare, med dr Ortopedi/ryggkirurgi SportsMed SU/Sahlgrenska Carlanderska 121127
Vilka besvär har kunderna/patienterna?
• Ryggsmärta/värk • Nacksmärta/värk • Utstrålande smärta/värk (rizopati) Hur skall detta hanteras?
Carlanderska 121127
Multidisciplinär uppgift Läkare (ortopedspecialist/ ryggkirurg) - Sjukgymnast -
Motiverad
patient Vilka är våra roller?
Carlanderska 121127
Läkarens roll Utesluta åkomma som kräver medicinsk behandling (operation, antibiotika mm) Rådgivning angående möjligheter till kirurgisk behandling kontra icke kirurgisk behandling Kirurgisk behandling är alltid en sistahandslösning!!
Carlanderska 121127
Icke-kirurgisk behandling - Sjukgymnastik - Naprapat - Kiropraktor Min filosofi: sträva alltid efter hjälp till självhjälp
Behandla dig själv
än att
få
under instruktion bättre behandling bara. Carlanderska 121127
Olika åkommor
Värk i ryggen (ej utstrålning):
• Degenerativ sjd (åldersförändringar/artros) • Infektion • Spontanfraktur - Osteoporos - Malignitet • Reumatisk sjukdom Carlanderska 121127
Olika åkommor
Utstrålande värk:
• Diskbråck • Spinal stenos • Borrelia • (MS) • Annan nervsjd Carlanderska 121127
Omfattningen av ryggsjukdomar/ryggont
• Just nu har 20 % ont i ryggen • 50-80 % har någon gång under livet ryggbesvär • 18 -19 000 vårdtillfällen / år • 6000 ryggoperationer i Sverige / år Carlanderska 121127 8
Vanligaste orsaken till ryggsmärta = ”Artros” i ryggens leder Degeneration – disk +/- facettleder Carlanderska 121127 9
Kotfraktur Spinal stenos Infektioner D iskbråck Carlanderska 121127 Tumörer 10
Läkarens roll
Hitta ”Röda flaggor”
Spontan debut Ingen variation till det bättre Nattvärk (inte bara ont vid vändning) Central smärta (i själva kotpelaren) Feber Viktnedgång Carlanderska 121127
Diagnos vid ”Röda flaggor”
Patologisk fraktur • Primär tumör (ortopedisk el hematologisk) • Metastas • Osteoporos Infektion (Diskit, Spondylit) Reumatisk sjukdom (Bechterew, PMR etc) Degenerativ ryggsjd men är här uteslutningsdiagnos Carlanderska 121127
Akut lumbago ”ryggskott” Akut nacksmärta God prognos Vanligen bra på 1 vecka 90 % bra inom 3 månader, kan bli långvarigt!!
Carlanderska 121127 13
Behandling
• Sjukgymnastremiss för aktiv behandling och självkontroll Utbildning: inte vara ”rädd”/ vad får jag göra?
Låt inte smärtan styra, risk för kronifiering Återfallsfrekvensen är hög, tidig intervention och patientutbildning är en investering för framtiden!!
Carlanderska 121127 14
När/hur utreder vi?
• Utebliven förbättring på 3-6 v (Om röda flaggor är det redan gjort!?) • Uteslut bakomliggande sjd Enkelt lab: Hb, LPK, TPK, CRP, SR, Radiologi: röntgen eller MRT Carlanderska 121127 15
Degenerativa tillstånd Spinal stenos Diskbråck Segmentell ryggsmärta Speciellt allvarligt: Ryggmärgsstörning (halsrygg,(bröstrygg)) (=myelopati) Cauda equina syndrom (ländrygg) Carlanderska 121127
Ländrygg
Spinal stenos Diskbråck Carlanderska 121127
Spinal stenos = För trångt för nerverna
Buktande disk Hypertrofi av lig flavum Artros av facettleder
Carlanderska 121127 18
Spinal stenos
Symptom: Smärta, svaghet, domning i ben(en)
ffa vid vanlig promenad
och vid ansträngning (neurogen claudicatio) Ev värk/smärta rygg Carlanderska 121127 19
Spinal stenos: naturalförlopp Ofta utdraget; ovanligt med snabba förändringar 4 årsuppföljning av icke-op. pat. med spinal stenos var 70% oförändrade, 15% förbättrade och 15% försämrade
Jonsson et al, Acta Orthop Scand, 251:67, 1993
Carlanderska 121127 20
Spinal stenos: konservativ behandling Träning (sjukgymnastik, gärna med flekterad rygg; motionscykel, obs! ger ej bättring av bensymtomen men bibehåller kondition) Ev Analegetica, NSAID etc Ev Korsett Om ej bra nog ofta operation Carlanderska 121127 21
Traditionell kirurgisk behandling Återskapa plats för nerverna Carlanderska 121127 22
Interspinosus implantat
Indikation
Behandling av spinal stenos (central och foraminell eller facettledsartros.
Tanke:
Avlasta facettleder/bibehålla höjden förhindra kollaps av spinalkanalen Carlanderska 121127 23
Postoperativ behandling
Omedelbar mobilisering, skrivs ut dag 1 eller 2 postop Ej lyfta/bära >10 kg Ej rörelser i ändlägen <6vv Successivt ökande bålstabiliserande rehab Carlanderska 121127 24
Diskbråck ländrygg Carlanderska 121127 25
Lumbalt diskbråck
Ålder Livstids prevalens Incidens (op) Män > kvinnor Två nedersta nivåerna God prognos 30 50 år 1-5 % 200-300/miljon 90 % 80 % bra spontant Carlanderska 121127 26
Orsak till ischias smärta Mekaniskt tryck
+
Biokemisk påverkan Carlanderska 121127 27
Hur ställs diagnosen?
• Anamnes – typisk!!!
• Klinisk u.s.
Neurologisk störning: - SLR känselstörning - svaghet - reflexbortfall • MRT Carlanderska 121127 28
Carlanderska 121127 29
PROGNOS DISKBRÅCK Naturalförlopp- mycket god prognos avseende smärtan!!
80 % besvärsfria inom en månad 90 % inom 3 månader Dock vanligt med känselstörning och svaghet som ibland består Carlanderska 121127 30
Operation ?
Ischias > 6-8 veckor, ibland snabbare pga mkt svår smärtsituation Anamnes och klinik = MRT Carlanderska 121127 31
Postop rehab
Omedelbar mobilisering med sjukgymnast Successivt ökande bålstabiliserande rehab
Carlanderska 121127 32
AKUT OPERATION Cauda equina syndrom SUBAKUT OPERATION Progredierande nervskada
Carlanderska 121127 33
Cauda equina syndrom KOMPLETT: Pares analsfinkter Tydlig ridbyxeanestesi Ofta ischias i båda benen Oförmåga till miktion Akut till sjukhus där akut ryggkirurgi bedrivs INKOMPLETT = tendenser till ovan: Svårare att säkert konstatera. Till sjukhus akut för undersökning Carlanderska 121127 34
Cervikal spinal stenos/ myelopati Cervikalt diskbråck Carlanderska 121127 35
Diskbråck / symtom
Rhizopathi
Smärtutbredning
Sens.störning
(Hyper- el hyposens. )
Muskelpåverkan
Kraft Reflex
Carlanderska 121127 36
Myelopathi / symtom
“Ryggmärgspåverkan”
•
Gångrubbning
(ataxi, balansrubbn.) •
Fumlighet – koordinationsstörning (armar/ben)
•
Fläckvis sens. Störning
•
Miktionsstörning
•
Sent: tetra/parapares
Carlanderska 121127 37
Myelopathi / klinik
Hyperreflexi Subklonus Babinski / Hoffman positivitet
Carlanderska 121127 38
Diagnos: MRT Carlanderska 121127 39
Operation?
• Oförändrad armsmärta (> ~ 3 m) • Progredierande nervskadebild • Myelopati Carlanderska 121127 40
Diskbråcksoperation Diskektomi och fixation med Coalition.
Carlanderska 121127
Operation av central spinal stenos och myelopati Op med korpektomi och ADD+ fixation Carlanderska 121127 42
Diskproteser Carlanderska 121127 43
Segmentell rörelsesmärta SRS Segmentell instabilistet • ”Ont i ryggen” • Lumbago / lumbalgi • DDD – degenerative disc disorder Carlanderska 121127 44
Långvarig ländryggssmärta (”Kronisk lumbago”) • > 1 års duration (> 6 mån) • Den diagnos som orsakar majoriteten av vår ohälsa (sjukfrånvaro) Carlanderska 121127 45
Behandling långvarig ryggsmärta • Sjukgymnastisk behandling central • Tidsspann varierar, viktigt med tålamod • Typ: Bålstabiliserande rehab i 3-6 mån • Analgetika • Facettledsblockader Carlanderska 121127 46
Fusion vs fysioterapi för segmentell rörelsesmärta – mindre smärta – bättre funktion – nöjdare patient Ryggsmärta VAS
100 80 60 40 20 0 63 60 67 47 Preop FU 2 år
Physio Fusion (RCT – Svenska Ryggstudien, 2001) Carlanderska 121127 47
Steloperation - tekniker Carlanderska 121127 48
Carlanderska 121127 49
Pedikelskruvfixation= basteknik Carlanderska 121127 50
TLIF = Transforaminal Lumbal Interbody Fusion Carlanderska 121127 51
Främre diskprotes Främre fusion med bur/skruv Carlanderska 121127 52
Diskprotes 3 AXIS MOTION Carlanderska 121127 53
Postop rehabilitering Omedelbar sjukgymnastledd mobilisering Successivt ökande bålstabiliserande rehab Ej lyfta/bära >10 kg i 3 månader Ej rörelser i ändlägen Carlanderska 121127 54
Tack!
Klas Halldin
Carlanderska 121127