Transcript L`insieme dei recettori sensitivi periferici e delle vie che conducono
LA TERAPIA DEL DOLORE E LE CURE PALLIATIVE NELLA PRATICA QUOTIDIANADEL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA SESSIONE DISTRETTUALE
DOLORE: IL GLOSSARIO
Qual è il primo elemento da ricercare nel processo di diagnosi di un dolore cronico
Intensità percepita e misurata dal paziente Malattia causale responsabile del dolore Impatto psicologico e fisico sul paziente Punto in cui si genera o si modifica l’impulso
Qual è il primo elemento da ricercare nel processo di diagnosi di un dolore cronico
Intensità percepita e misurata dal paziente Malattia causale responsabile del dolore Impatto psicologico e fisico sul paziente Punto in cui si genera o si modifica l’impulso
Punto in cui nasce o si modifica l’impulso = PAIN GENERATOR
PAIN GENERATORS
-
Modula gli impulsi afferenti (fibre A-delta e C)
-
Amplifica gli impulsi (fibre A-delta e C)
sensibilizzazione spinale (fisiopatologia)
“componente neuropatica” (definizione su base clinica….
termine confondente?
) Genera gli impulsi del dolore nocicettivo Genera gli impulsi del dolore neuropatico periferico
L'insieme dei recettori sensitivi periferici e delle vie che conducono le sensibilità tattili e propriocettive, quelle termiche e quelle dolorifiche costituiscono un sistema noto come: sistema somato-sensoriale vie del dolore sistema della nocicezione impianto delle vie afferenti
L'insieme dei recettori sensitivi periferici e delle vie che conducono le sensibilità tattili e propriocettive, quelle termiche e quelle dolorifiche costituiscono un sistema noto come: sistema somato-sensoriale vie del dolore sistema della nocicezione impianto delle vie afferenti
RECETTORI CUTANEI E FIBRE
Dolore lento Dolore rapido Sensazioni tattili e vibratorie
TRASMISSIONE DEL DOLORE
Dal midollo spinale l’informazione nocicettiva viene trasmessa al cervello dal sistema ascendente di trasmissione del dolore.
Le fibre nocicettive conducono lo stimolo doloroso dalla periferia al midollo spinale.
L'intensità che uno stimolo nocivo deve avere per stimolare i recettori del dolore posti nei tessuti del corpo e quindi dare origine ad un impulso afferente è definita come: Nocicettività capacità lesiva Soglia del dolore (recettoriale) sofferenza
L'intensità che uno stimolo nocivo deve avere per stimolare i recettori del dolore posti nei tessuti del corpo e quindi dare origine ad un impulso afferente è definita come: Nocicettività capacità lesiva Soglia del dolore (recettoriale) sofferenza
Intensità dolore
LA SOGLIA DEL DOLORE RECETTORIALE
Intensità dolore Intensità dolore
0
Intensità stimolo
0
Intensità stimolo
0
Intensità stimolo
Il dolore che è presente indipendentemente da qualsiasi attività o stimolo (in genere al mattino appena svegli) è: psicogenico spontaneo reumatico
Il dolore che è presente indipendentemente da qualsiasi attività o stimolo (in genere al mattino appena svegli) è: psicogenico spontaneo reumatico
Il dolore che si presenta in concomitanza di uno stimolo o di uno sforzo o di un fattore di stress è definito come: d'allarme evocato psicogenico riflesso
Il dolore che si presenta in concomitanza di uno stimolo o di uno sforzo o di un fattore di stress è definito come: d'allarme evocato psicogenico riflesso
Quando il dolore è spontaneo la soglia del dolore è:
Aumentata ridotta spostata al punto 0 invariata
Quando il dolore è spontaneo la soglia del dolore è:
Aumentata ridotta spostata al punto 0 invariata
Quale meccanismo interferisce con la percezione individuale del dolore
Vie nervose discendenti inibitorie Sistema nervoso autonomo Arco sinaptico riflesso
Quale meccanismo interferisce con la percezione individuale del dolore
Vie nervose discendenti inibitorie Sistema nervoso autonomo Arco sinaptico riflesso
Modulazione del dolore
Il sistema ascendente di trasmissione del dolore e il sistema discendente di modulazione del dolore, comunicano a livello del midollo spinale.
L’attivazione del sistema inibitore discendente, impedisce la trasmissione ascendente del dolore.
Proporzionalità tra intensità dello stimolo e intensità del dolore percepito Stimoli di intensità più moderata possono generare lo stesso dolore Stimoli di intensità più elevata possono generare lo stesso dolore
X
Dolore intenso Dolore lieve
X
Dolore intenso Dolore lieve
X
Dolore intenso Dolore lieve
Il dolore evocato che origina per stimolazione dei recettori del dolore posti nei tessuti del corpo è noto come: dolore tissutale dolore nocicettivo fisiologico dolore infiammatorio dolore neuropatico
Il dolore evocato che origina per stimolazione dei recettori del dolore posti nei tessuti del corpo è noto come: dolore tissutale dolore nocicettivo fisiologico dolore infiammatorio dolore neuropatico
DOLORE NOCICETTIVO FISIOLOGICO
Ganglio Modulazione Midollo spinale
Il dolore, spontaneo o evocato, che origina nei recettori del dolore in un tessuto danneggiato da una qualsivoglia malattia o lesione è noto come: dolore acuto dolore nocicettivo patologico (infiammatorio) dolore tissutale dolore neuropatico
Il dolore, spontaneo o evocato, che origina nei recettori del dolore in un tessuto danneggiato da una qualsivoglia malattia o lesione è noto come: dolore acuto dolore nocicettivo patologico (infiammatorio) dolore tissutale dolore neuropatico
Sede lesione
Tessuti superficiali
DOLORE NOCICETTIVO INFIAMMATORIO (FIBRE C) Mastcellule Granulociti neutrofili Macrofagi
Articolazioni
Fibre C
Visceri Istamina Serotonina Bradichinina Prostaglandine ATP H+ Nerve Growth Factor TNFa Endoteline Interleuchine
I recettori del dolore presenti in un tessuto infiammato modificano la loro sensibilità agli stimoli al punto che per stimolarli ci vogliono: stimoli più intensi di quelli che normalmente generano dolore stimoli a intensità crescente stimoli di bassa intensità doppi stimoli
I recettori del dolore presenti in un tessuto infiammato modificano la loro sensibilità agli stimoli al punto che per stimolarli ci vogliono: stimoli più intensi di quelli che normalmente generano dolore stimoli a intensità crescente stimoli di bassa intensità doppi stimoli
MODIFICAZIONE DELLA SOGLIA IN AREA DI LESIONE
Dolore
DOLORE EVOCATO
Soglia Riduzione della soglia Intensità dello stimolo
Il dolore provocato dall’applicazione su di un tessuto di uno stimolo non doloroso in un'altra parte del corpo è definito come: Dolore nocicettivo Dolore somatico Allodinia Dolore evocato
Il dolore provocato dall’applicazione su di un tessuto di uno stimolo non doloroso in un'altra parte del corpo è definito come: Dolore nocicettivo Dolore somatico Allodinia Dolore evocato
Dolore
MODIFICAZIONE DELLA SOGLIA IN AREA DI LESIONE
Allodinia
Dolore evocato Soglia Riduzione della soglia Intensità dello stimolo
La sede di origine del dolore lungo il decorso di un nervo periferico, plesso o radice si definisce come: ectopia neuroma demielinizzazione intrappolamento
La sede di origine del dolore lungo il decorso di un nervo periferico, plesso o radice si definisce come: ectopia neuroma demielinizzazione intrappolamento
SVILUPPO SITI ECTOPICI NELLE LESIONE NERVOSE PERIFERICHE Lesione del nervo Neuroma
PAIN GENERATORS
-
Modula gli impulsi afferenti (fibre A-delta e C)
-
Amplifica gli impulsi (fibre A-delta e C)
sensibilizzazione spinale (fisiopatologia)
“componente neuropatica” (definizione su base clinica….
termine confondente?
) Genera gli impulsi del dolore nocicettivo Genera gli impulsi del dolore neuropatico periferico
LA SOGLIA DEL DOLORE PER STIMOLI APPLICATI SUI SITI ECTOPICI
Intensità dolore Intensità dolore Intensità dolore
0 0
Intensità stimolo
0 0
Intensità stimolo
0 0
Intensità stimolo
I siti ectopici
Si sviluppano soprattutto nelle fibre mieliniche In fase acuta anche nelle fibre amieliniche C Sono ipersensibili agli stimoli esterni di tipo chimico e meccanico Danno origine a sensazioni in rapporto al tipo di fibra a cui appartengono (bruciore e dolore sordo (fibre C), scarica elettrica (fbre Ad), parestesie (fibre Ab)
Il dolore che origina come diretta conseguenza di una lesione o di una patologia che interessa le fibre del sistema somato-sensoriale (Treede, 2008) è un: dolore neurogenico dolore nocicettivo dolore psicogenico dolore neuropatico
Il dolore che origina come diretta conseguenza di una lesione o di una patologia che interessa le fibre del sistema somato-sensoriale (Treede 2008) è un: dolore neurogenico dolore nocicettivo dolore psicogenico dolore neuropatico
WDRNs
Vengono coinvolte vie nocicettive mieliniche o vie sensitive tattili
Fibre C
F i b r e A d
Fibre A
Canali Na++
La diagnosi di dolore neuropatico si basa sulla presenza di allodinia
vero falso
La diagnosi di dolore neuropatico si basa sulla presenza di allodinia
vero falso
DOLORE NEUROPATICO (PERIFERICO)
Nasce per stimolazione di siti ectopici lungo il decorso delle vie somato-sensoriali in conseguenza di lesioni o processi patologici. Si accompagna in varia misura a deficit delle sensibilità tattili, termiche, dolorifiche nel territorio di innervazione (segni "negativi”) Si manifesta in sensazioni differenti (bruciore, scarica, disestesie) in base alla fibra coinvolta dal danno È percepito nel territorio di innervazione del nervo, plesso, tronco o radice Viene modificato dalla ipersensibilità dei neuroni spinali con comparsa di una componente neuropatica responsabile di allodinia secondaria e di iperalgesia in territori sani circostanti quello di innervazione.
La percezione dell’intensità viene modificata dal sistema inibitorio delle vie discendenti
La diagnosi di dolore nocicettivo si basa sulla presenza di segni di danno delle fibre nervose del sistema somatosensoriale vero falso
La diagnosi di dolore nocicettivo si basa sulla presenza di segni di danno delle fibre nervose del sistema somatosensoriale vero falso
DOLORE NOCICETTIVO
Nasce per stimolazione del recettore tissutale del dolore in condizioni di soglia normale o ridotta Si accompagna a sintomi positivi nell'area di lesione come l'allodinia (primaria) statica e dinamica e l'iperalgesia Nasce spontaneamente dal recettore in condizioni di sensibilizzazione e di annullamento della soglia Prevede l'integrità del sistema somato-sensoriale Viene modificato dalla ipersensibilità dei neuroni spinali con comparsa di una componente neuroplastica responsabile di allodinia secondaria e di iperalgesia in territori sani e collegati a quelli lesionati (dolore riferito)
La persistenza di impulsi nocicettivi condotti dalle fibre C (amieliniche, lenta conduzione) ai neuroni spinali ne determina una condizione caratterizzata dall'abbassamento della soglia di stimolazione e viene definito come: dolore centrale Sensibilizzazione spinale eccitabilità neuronale
La persistenza di impulsi nocicettivi condotti dalle fibre C (amieliniche, lenta conduzione) ai neuroni spinali ne determina una condizione caratterizzata dall'abbassamento della soglia di stimolazione e viene definito come: dolore centrale Sensibilizzazione spinale eccitabilità neuronale
PAIN GENERATORS
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Modula gli impulsi afferenti (fibre A-delta e C)
-
Amplifica gli impulsi (fibre A-delta e C)
sensibilizzazione spinale (fisiopatologia)
“componente neuropatica” (definizione su base clinica
termine confondente?
) Genera gli impulsi del dolore nocicettivo Genera gli impulsi del dolore neuropatico periferico
SENSIBILIZZAZIONE DEI NEURONI SPINALI = COMPONENTE NEUROPATICA
Generata dagli impulsi nocicettivi provenienti dalla periferia lungo le fibre C (amieliniche, lenta conduzione) e da impulsi provenienti dal sito ectopico della fibra lesa E’ un aumento della sensibilità dei neuroni spinali conosciuti come WRNS
(Wide dynamic Range NeuronS)
o neuroni ad ampio spettro dinamico L’aumentata sensibilità porta ad un aumento del dolore spontaneo a parità di impulsi afferenti Si allarga il campo recettoriale ed il paziente avverte dolore in un’area
molto più estesa, intorno
quella lesa ed anche in aree
lontane
(dolore riferito) Il paziente non discrimina più gli stimoli applicati sui tessuti stimoli non nocivi danno origine a dolore (allodinia secondaria) in aree sane.
Intensità dolore
L’IPERSENSIBILITÀ CONTRIBUISCE AD ABBASSARE LA SOGLIA SIA IN AREA LESIONATA, SIA IN AREE SANE
Intensità dolore Intensità dolore
0 0
Intensità stimolo
0 0
Intensità stimolo
0 0
Intensità stimolo
Il dolore che insorge al movimento di un arto o in genere di una articolazione in assenza di un processo infiammatorio ma in presenza di alterazioni anatomiche, è definito come: dolore nocicettivo patologico dolore neuropatico dolore nocicettivo meccanico/strutturale
Il dolore che insorge al movimento di un arto o in genere di una articolazione in assenza di un processo infiammatorio ma in presenza di alterazioni anatomiche, è definito come: dolore nocicettivo patologico dolore neuropatico dolore nocicettivo meccanico/strutturale
Stimolo intenso e soglia normale
L'intensità che un dolore deve avere per giungere a modificare il comportamento e le abitudini di vita di una singola persona è definibile come: irreversibilità soglia di interferenza sofferenza totale soglia di tolleranza
L'intensità che un dolore deve avere per giungere a modificare il comportamento e le abitudini di vita di una singola persona è definibile come: irreversibilità soglia di interferenza sofferenza totale soglia di tolleranza