Transcript Zorgverzekeringswet

Vergoeding insulinepomptherapie en
continue glucose monitoring (CGM)
Deventer, 15 oktober 2010
Agenda
• Wie betaalt onze zorg?
• Vergoeding insulinepomptherapie
– Regeling hulpmiddelen
– Diagnose Behandel Combinatie (DBC)
– Wat staat ons te wachten?
• Vergoeding CGM
– (Negatief) vergoedingsadvies door CVZ in oktober 2007
– Vooruitzicht
Zorgverzekeringswet
AWBZ
Wmo
Medisch specialistische zorg
Thuiszorg
Mobiliteit
Huisartsenzorg
Ouderenzorg
Geneesmiddelen
Langdurige psychiatrische
behandelingen
Participatie
programma’s
Hulpmiddelen
Ambulancevervoer
Verloskundige zorg
Paramedische zorg
Huishoudelijke hulp
Gehandicaptenzorg
Verstandelijk
gehandicaptenzorg
Tandartsenzorg
Kortdurende psychiatrie
Sinds 2006
Premie ca. 12 % inkomen
Sinds 2007
Verplichte verzekering
Nu uitvoering door
zorgkantoren
Gemeentes
verantwoordelijk
Private zorgverzekeraars
Premie ca. €95/maand
Aanvullende verzekering mogelijk
Vanaf 2012 uitvoering door
zorgverzekeraars?
Vergoeding insulinepomptherapie
• Zorgverzekeringswet
• Uit verschillende potjes
Hulpmiddelen
Medisch specialistische zorg
Geneesmiddelen
Huisartsenzorg
……..
Regeling zorgverzekering Artikel 2.6
• Hulpmiddelen bij diabeteszorg omvatten, indien sprake is
van diabetes die met insuline wordt behandeld dan wel indien
de diabetes nagenoeg is uitbehandeld met orale
bloedsuikerverlagende middelen en behandeling met insuline
wordt overwogen:
• apparatuur voor het zelf afnemen van bloed en daarbij behorende
lancetten
• bloedglucosetestmeters, indien verzekerde aangewezen is op
teststrips, alsmede daarbijbehorende teststrips
• draagbare, uitwendige infuuspompen met toebehoren indien tevens
is voldaan aan een van de volgende zorginhoudelijke criteria:
–
–
–
–
–
–
onaanvaardbare schommelingen
geregeld hypo’s
zwanger zijn/willen worden
pijnlijke neuropathie
groeistoornissen
Individuele zorgvragen
Vergoeding insulinepomptherapie
• Zorgverzekeringswet
• Uit verschillende potjes
Hulpmiddelen
Medisch-specialistische zorg
Geneesmiddelen
Huisartsenzorg
……..
Vergoeding medisch-specialistische zorg via
Diagnose Behandel Combinaties (DBC)
• Diagnose Behandel Combinatie (DBC) is een gemiddeld
zorgprofiel van een patiënt met diabetes type 1
• Het zorgprofiel bestaat uit zorgactiviteiten zoals
•
•
•
•
•
dagverpleging
24-uurs bereikbaarheid
monitoring van individuele uitkomsten
de kwaliteit van zorg
laboratoriumonderzoeken
• Totale kostprijs is de optelsom
• Via DBC declaratie bij zorgverzekeraar
Ontwikkelingen
• Functiegerichte omschrijvingen
– Uitwendige hulpmiddelen voor het controleren en
regulieren van stoornissen in de bloedsuikerspiegel
– Stand van de wetenschap en praktijk
• Ketenzorg
 Patiënt centraal
CZ/Menzis/Multizorg
2. Zorgverlener kiest
type insulinepomp
3. Zorgverlener stuurt
aanvraag naar
industrie
4. Intake & instructie /
door industrie
1. Zorgverlener besluit in
overleg met patiënt tot
insulinepomptherapie
6. Industrie stuurt
rekening naar industrie
5. Industrie doet service
UVIT/Agis/Achmea
2. Zorgverlener
kiest type
insulinepomp
1. Zorgverlener besluit in
overleg met patiënt tot
insulinepomptherapie
3. Zorgverlener
communiceert met
medisch speciaalzaak
7. Industrie stuurt
rekening naar
medisch
speciaalzaak
4. Medisch
speciaalzaak doet
intake en zoekt
contact met industrie
6. Medisch
speciaalzaak
zoekt contact
met industrie in
geval service
5. Instructie en
ondersteuning door
industrie
Waar gaat dit naar toe?
2. Zorgverlener brengt
patiënt in contact met
medisch speciaalzaak
3. Medisch speciaalzaak
doet de intake en schrijft
type insulinepomp voor
4. Instructie, ondersteuning en
service worden georganiseerd
door de medisch speciaalzaak
1. Zorgverlener besluit in
overleg met patiënt tot
insulinepomptherapie
6. Industrie stuurt
rekening naar
medisch speciaalzaak
5. Medisch speciaalzaak
schakelt industrie in voor
service
Ontwikkelingen
• Functiegerichte omschrijvingen
– Uitwendige hulpmiddelen voor het controleren en
regulieren van stoornissen in de bloedsuikerspiegel
– Stand van de wetenschap en praktijk
• Ketenzorg
 Patiënt centraal
• DBC’s op weg naar transparantie (DOT)
• Is insulinepomptherapie medisch specialistische
zorg?
Vergoeding professionele en
persoonlijke continue
glucosemonitoring (CGM)
Vergoeding professionele CGM
• Onder medisch specialistische zorg
• Per 1 juli 2009 zorgactiviteit professionele CGM
039641 Continue glucosesensor meting, gedurende drie
dagen, diagnostisch
Kosten van professionele CGM dus expliciet in de
prijs van een DBC worden meegenomen en
onderhandeld
Wordt persoonlijke CGM vergoed?
• Uitspraak CVZ in oktober 2007
• Continue glucose monitoring (CGM) is geen
onderdeel van de insulinepomp therapie
– CGM geen onderdeel van de zorgverzekeringswet
– Geen vergoeding vanuit de basisverzekering maar wel
vergoeding mogelijk vanuit aanvullende verzekering of uit
coulance
Vooruitzicht
• Afwachten advies van het CVZ (1 november 2010)
– Inkijkje in indicaties via Zorgverzekeraars Nederland
• kinderen met diabetes type 1
• hypo-unawareness
• persisterende, niet anders behandelbare bloedsuikerfluctuaties
• ernstige hinder bij cerebrale of fysieke prestaties
• comorbiditeit die de regulatie negatief beïnvloedt (bijv. coeliakie, CF)
• jonge leeftijd (<6 jaar)
• volwassenen met slecht ingestelde diabetes type 1 (ondanks standaard
controle blijvend hoog HbA1c (>8%))
• zwangere vrouwen met bestaande diabetes type 1 of 2
– Functionele beschrijving van diabetes dus geen wetswijziging
noodzakelijk
– CGM medische specialistische zorg?
Vragen?