I disturbi alimentari

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I DISTURBI ALIMENTARI ANORESSIA BULIMIA BINGE EATING OBESITA’

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ANORESSIA

FORMA CLASSICA FORMA BULIMICA FORMA OSSESSIVO-IPOCONDRIACA 3

ANORESSIA: Epidemiologia

Prevalenza

: varia a seconda dei diversi paesi da 1:100 a 1:800, con un trend che indica un aumento della prevalenza negli ultimi anni

Incidenza

: 8,2 per 100.000 (14,6 per le donne e 1,8 per gli uomini. Tre le ragazze di età compresa tra i 15 ed i 19 anni le prevalenza raggiunge i 480,per 100.000. E l’AN diventa la III causa di malattia cronica nelle adolescenti Più colpito il sesso femminile. Negli ultimi anni si è registrato un aumento anche nei giovani adolescenti.

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ANORESSIA: QUADRO CLINICO

CARATTERISTICHE PREMORBOSE BAMBINE REMISSIVE, O RAGAZZE TIMIDE, PERFEZIONISTE, COMPETITIVE, TESE AD OTTENERE IL MASSIMO AD OGNI PRESTAZIONE; HANNO DI SOLITO UN RENDIMENTO SCOLASTICO SUPERIORE ALLA MEDIA MODALITA’ DI ESORDIO 1) 2) GRADUALE, INSIDIOSO, CON LENTO DIETA IPOCALORICA UNA ACUTO IN RELAZIONE AD EVENTI SIGNIFICATIVI DI PERDITA, SEPARAZIONE, INSUCCESSO

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ANORESSIA: QUADRO CLINICO

Il peso ed il cibo attorno ad esso.

diventano idea prevalente. Tutto ruota Ricerca costante di ogni mezzo per annullare gli “effetti” del cibo ingerito.

Monitoraggio del proprio peso.

Disturbo dell’immagine corporea.

Complicanze organiche (amenorrea, anemia,…) 6

ANORESSIA: DECORSO

Episodio singolo Andamento cronico: ricorrente; subcontinuo, continuo 7

ANORESSIA: ESITI

Guarigione 0-30% Guarigione per “difetto” con permanenza di sintomi: patologico rapporto con il cibo, amenorrea, sintomi depressivi, dipendenza, problematiche relazioni-affettive...

Mortalità 5-20% (denutrizione, squilibri idro-elettrolitici; suicidio)

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BULIMIA

“Fame da bue”

Sottotipo con condotte di eliminazione Sottotipo senza condotte di eliminazione

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BULIMIA: Epidemiologia

Prevalenza

: varia a seconda dei diversi paesi da 3,8:100 a 9:100, con un trend che indica un aumento della prevalenza negli ultimi anni, soprattutto nella popolazione dei giovani liceali ed universitari

Incidenza

:si è rilevato un tasso annuale di incidenza nei liceali di 9,1 su 100.000,con un tasso di incremento annuo di incidenza pari al 15% Più colpito il sesso femminile. Età esordio più frequente 18 anni (range fra 12 e 35 anni) Durata media al momento richiesta aiuto: 5 anni Razza bianca più colpita 10

Epidemiologia

 3.8 – 9% dei liceali (criteri DSM – III R)  Sesso femminile (10 –15% relativo maschi)  Età esordio più frequente 18 anni (range fra 12 e 35 anni)  Durata media al momento richiesta aiuto: 5 anni  Razza bianca più colpita  Livello istruzione maggior parte universitario  Soggetti che svolgono peculiari attività 11

Caratteristiche cliniche

Presenza crisi bulimiche Ripetuti episodi di ingestione, in un determinato periodo di tempo, di una grande quantità di cibo Seguite da:  Tipiche alterazioni dell’umore: depressione, sentimenti di autosvalutazione e colpa  Serie di comportamenti tesi all’eliminazione del cibo ingerito o alla neutralizzazione del suo effetto sull’incremento ponderale 12

Elementi comuni tra AN e BN

 Crisi bulimiche  Restrizioni dell’apporto calorico  Manovre di eliminazione  Paura patologica dell’aumento di peso  Non corretta valutazione del proprio aspetto fisico 13

Differenze

 Anoressica: desiderato controllo raggiunto  Bulimica: serie continua di fallimenti 14

Crisi bulimica

 Durata  < 2 ore  Frequenza  Max parte dei casi giornaliera  Fattori scatenanti  Stati d’animo spiacevoli (solitudine, noia, tristezza, ansia, collera, irritazione)  Vista di cibi “proibiti”  Nessuna correlazione o crisi “progettate”  Sentimenti associati  Colpa, vergogna, autodisprezzo, depressione, disgusto di sé 15

Crisi bulimica

 Qualità e quantità del cibo  Elevate quantità  Alimenti ad elevato contenuto calorico (5000 > 20.000 Kcal)  Carboidrati e grassi  Consistenza tale da masticare poco e deglutire con facilità  Motivi di interruzione  Cause estranee alla volontà:  Dolore e distensione addominale  Interruzione da parte di terzi  Sonno  Esaurimento del cibo 16

Crisi bulimica

    Ingestione vorace, caotica, compulsiva Scarsa attenzione a gusto e sapore Sensazione di perdita del controllo Sensazione di non riuscire a smettere di mangiare Vissuta come qualcosa di diverso da un normale pasto Ci si può svegliare pensando all’abbuffata e programmandola  Sedazione ansia da ripienezza   Sedazione ansia da vomito Compromissione lavorativa e relazionale 17

Caratteristiche cliniche

 Preoccupazioni eccessive concernenti il peso, l’aspetto e le proporzioni del corpo  Disturbo da dismorfismo corporeo  Maggior parte pz. Mantiene peso normale rispetto a età e altezza (normal weight bulimia)  Soggetti con peso inferiore > criteri per anoressia  Bulimia associata ad obesità  Ogni minima variazione di peso viene ipervalutata > ulteriori modifiche comportamento alimentare 18

Condotte di eliminazione

Conclusione caratteristica della crisi bulimica = vomito autoindotto (emetici, stimolazione faringe)    Sollievo fugace per riduzione distensione addominale Sollievo fugace per riduzione ansia connessa alla paura di ingrassare Segni di Russel Abuso lassativi (20-40% pz.)   Dopo la crisi Cronico Abuso diuretici Esercizio fisico estenuante NB in pazienti diabetici: mancata assunzione di insulina 19

Complicanze mediche

Dovute a metodiche di eliminazione Squilibri elettroliici  Alcalosi metabolica   Ipokaliemia Ipocloremia  Turbe del ritmo cardiaco  Disidratazione > asistolia Danno renale Algie addominali persistenti (lassativi) Lacerazione gastrica acuta Rottura esofago Iperamilasemia Pancreatite subacuta Aumento volume parotidi Erosione o perdita smalto dei denti (acido cloridrico) Anomalie ciclo mestruale 20

Decorso

Esordio  Adolescenza e prima giovinezza   Spesso dopo periodo di restrizioni dietetiche Eventi di perdita o di separazione Crisi sempre più frequenti fino a sovvertire le abitudini alimentari della pz.

 Scompaiono i pasti regolari   Crisi alternate a periodi di digiuno Tipiche oscillazioni ponderali (digiuni, restrizioni e abbuffate) Compromissione funzionale variabile   Forme ben compensate Marcati disturbi dell’adattamento sociale, delle relazioni interpersonali e familiari, del funzionamento lavorativo 21

Disturbi associati

Anoressia nervosa  Concomitante  Rilievo anamnestico Disturbi dell’umore  Riscontro in anamnesi personale o familiare  Sintomi depressivi frequenti nel quadro clinico attuale   Risposta ai farmaci antidepressivi Reazione depressiva?

Disturbi del comportamento e del controllo degli impulsi  Anomalie neuroendocrine simili Cleptomania (spesso furto occasionale)   Alcolismo Abuso di sostanze psicotrope   Atti autolesivi (possibile aggressività eterodiretta) Reattività abnorme agli eventi  Tentativi di suicidio (perlopiù inadeguati) Disturbi di personalità  Borderline   Ossessivo – compulsivo Istrionico 22

Diagnosi differenziale

 Mangiare troppo  Crisi bulimica isolata  Epilessie parziali complesse con iperfagia  Disturbi affettivi stagionali  Schizofrenia con bizzarrie alimentari 23

Teorie eziopatogenetiche

 Mancano dati certi  Modello comportamentale: rinforzi positivi e negativi  Addictional model: bulimia come abuso di sostanze (dipendenza da cibo)  Caso particolare di obesità  Correlata ai disturbi dell’umore  Disfunzione del sistema serotoninergico centrale 24

I DISTURBI ALIMENTARI: EZIOPATOGENESI TEORIE PSICOLOGICHE TEORIE BIOLOGICHE TEORIE SOCIOCULTURALI

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ANORESSIA: EZIOPATOGENESI

TEORIE PSICOLOGICHE 1) Regressione alla fase orale (Freud) 2) Difesa contro fantasie inconsce di fecondazione (Abraham) 3) Incompleto superamento fase schizo-paranoide (Klein) 4) Disturbo precoce dell’apprendimento (Bruch) 5) Interazione intrafamiliare (Minuchin) 6) Sensazione di inadeguatezza con innata necessità di potere, auoaffermazione e rigido controllo

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ANORESSIA: EZIOPATOGENESI

TEORIE SOCIOCULTURALI TEORIE BIOLOGICHE 1) Neoroendocrine 2) Alterazione neurotrasmettitori (DA; NA, 5HT) 3) Alterazione oppioidi 4) Disturbo genetico 5) Disturbo affettivo (alterazione 5HT)

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BULIMIA: EZIOPATOGENESI

TEORIE PSICOLOGICHE 1) Io ed il Super Io sono entrambi deboli, questo porta ad un’incapacità a posticipare la scarica delle pulsioni 2) Modello comportamentale TEORIE PSICOSOCIALI TEORIE BIOLOGICHE 1) Teoria dell’ADDICTION MODEL: predisposizione all’abuso di sostanze ed alla dipendenza 2) Spettro depressivo 3) Alterazione 5HT centrale

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Terapia dei disturbi alimentari

 Mancanza di insight  Rigida negazione della malattia  Gravità della malattia  Modello a rete.

 Cure internistiche – dietologiche  Cure psicofarmacologiche  Cure psicoterapeutiche 29

Difficoltà di relazione e di alleanza terapeutica

 Anoressica: difficilmente ricorrono al medico spontaneamente, vengono spesso portate, rifiutano la collaborazione terapeutica, dichiarano totale benessere, malcelato compiacimento del peso raggiunto, paura di ingrassare  Offre segni e sottrae sintomi  La malattia è una soluzione e non un problema, attraverso di essa afferma il proprio potere sull’ambiente e nega i bisogni di dipendenza  Lavorare sull’alleanza terapeutica 30

Difficoltà di relazione e di alleanza terapeutica

 Bulimica: maggiore richiesta in quanto l’attacco bulimico è sentito come limite e come scacco nel controllo degli impulsi e delle dimensioni del corpo. Sentimenti di colpa e vergogna  Difficoltà nel mantenere delle relazioni oggettuali stabili e costanti, tendenza all’acting-out e all’abbandono 31

Difficoltà di relazione e di alleanza terapeutica

 Mancanza di coscienza di malattia  Problematiche relazionali dell’adolescente  Attitudini transferali: conflitto dipendenza autonomia  Preoccupazioni per il proprio corpo e peso  Genitori 32

Ospedalizzazione

 Recupero ponderale ed interruzione ciclo abbuffata – vomito  Distacco dalla famiglia  Ospedalizzazione medica; ospedalizzazione psichiatrica  Contratto: aumento ponderale o interruzione ciclo abbuffate – vomito e regole  Tendenza alla manipolazione 33

Ospedalizzazione

 Rifiuto o inefficacia del trattamento nel condurre ad un aumento del peso  Calo ponderale > del 25% del peso ideale  Presenza di gravi complicanze mediche  Ideazioni suicidarie  Necessità di allontanamento della pz. da un ambiente familiare perturbato 34

Anoressia e terapia psicofarmacologica

 Aumento DA  senso di sazietà  NLT: miglioramento della compliance ai trattamenti diminuzione delle tematiche dismorfiche  Ciproeptadina (10 – 30 mg die) antagonista 5HT  AD: TCA, SSRI  Naloxone antagonista rec. Oppioidi, come induttore peso corporeo 35

Bulimia e terapia psicofarmacologica

 Carbamazepina (disturbo neurologico simile all’epilessia)  Anoressizzanti: fenfluramina e metilanfetamina  AD: fluoxetina 60-80 mg; desimipramina 200 mg 36

Interventi psicoterapeutici strutturati

 Approccio di tipo analitico: individuale  Approccio cognitivo comportamentale: individuale  Approccio sistemico relazionale: familiare  Psicoterapia a cicli progressivi 37

Psicoterapia ad indirizzo analitico

 Approccio individuale o di gruppo  Non mirare al sintomo quanto alla struttura individuale, con la ricerca di un nuovo equilibrio delle forze in conflitto e delle strutture psichiche coinvolte  Trattamento supportivo – espressivo  “alleanza col deficit” (Rovera) 38

Terapie cognitivo comportamentali

 Normalizzazione della condotta alimentare e regolarizzazione della dieta  Comportamentale: sintomi sono risposte inadeguate che vanno sostituite con risposte adeguate. Sintomo – risposta come malattia  Cognitiva importanza dei processi mentali cognitivi nell’influenzare il comportamento 39

Terapia sistemico - relazionale

 Il disagio sta nei significati che al disturbo alimentare vengono attribuiti dall’intero contesto relazionale in cui esso si colloca  Terapia della famiglia, terapia della coppia 40

BINGE EATING DISORDERS

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BED

 SOVRAPPESO  ALIMENTAZIONE DISCONTROLLATA  MARCATO DISAGIO E MALADATTAMENTO  ASSENZA DI DIREGOLARI CONDOTTE DI ELIMINAZIONE 42

EPIDEMIOLOGIA

 Prevalenza 0.7 - 4.6%  F:M = 3:2  distribuzione omogenea nella popolazione  età di esordio ?

 Età di diagnosi 30-40 anni 43

QUADRO CLINICO

 crisi di “binge” come giorni di abbuffate (3-5 giorni in una settimana)  ingestione di cibo nelle 24 ore caratterizzato da macronutrienti ricchi di grassi  attività fisica vicina a quella dei pz. Obesi: sedentarietà  oscillazioni del peso corporeo 10 kg  normopeso; leggero sovrappeso, franca obesità 44

QUADRO CLINICO

 fattore prognostico negativo  complicanze mediche come nell’obesità  disturbi d’ansia e dell’umore e abuso di sostanze  dd: bulimia nervosa, obesità semplice 45

Teorie eziopatogenetiche

 Incerto il ruolo della restrizione dell’apporto alimentare  dieta ipocalorica non peggiora non peggiora i sintomi  decremento ponderale migliora i sintomi delle abbuffate  craving per carboidrati; serotonina?

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Terapia

 terapia per obesità  terapia per disturbo della condotta alimentare 47