Transcript PREVENTION DES CANCERS

Prévention des cancers
Pr GANRY
2013
item 139. Facteurs de risque,
prévention et dépistage des cancers
-Expliquer et hiérarchiser les facteurs de
risque des cancers les plus fréquents
chez l’homme et la femme
-Expliquer les principes de prévention
primaire et secondaire
-Argumenter les principes du dépistage du
cancer
Pourquoi mettre en place une
politique de prévention?
Cancers de mauvais pronostic: ORL,
œsophage, estomac ….
effet connu de l’arrêt du tabagisme, de
l ’alcoolisme
Efficacité dépistage de certains cancers
X
FACTEURS
EXOGENES ET
ENDOGENES
DECES
DEBUT
MALADIE
Absence de maladie
PREVENTION
PRIMAIRE
Diminuer l’incidence
des nouveaux cas.
Diagnostic
Phase Pré-Clinique
Maladie
GUERISON
PREVENTION
SECONDAIRE
PREVENTION
TERTIAIRE
Diagnostiquer avant
Les signes
Efficacité du
dépistage :
diminution de mortalité
COL UTERUS
Efficacité du dépistage ?
augmentation de
l’incidence – mortalité?
PROSTATE
Prévention secondaire
=
dépistage des cancers
Test qui permet de sélectionner dans
la population générale les personnes
porteuses d’un affection grâce à une
utilisation a priori, systématique et non
pas en fonction de symptômes (a
posteriori).
Les critères OMS :
. Un problème majeur de santé publique
(fréquence, morbidité, mortalité, coût…)
. Connaissance de l’histoire naturelle de la
maladie ( lésions précancéreuses, délai de
transformation…)
. Existence d’un traitement efficace
. Test sensible et spécifique
• Acceptabilité du test :
- Risques acceptables (< bénéfices attendus)
- Coûts économiques compensés par les
avantages attendus (mortalité, incidence, gravité,
traitements, qualité de vie ….)
. le programme de dépistage doit avoir fait avant
sa généralisation de la preuve de son efficacité
sur la mortalité ++++ ( essais randomisés et coûtefficace)
Dépistage organisé
dépistage individuel
.Implique le maximum de
personnes
.Vérifie la qualité des
examens
.Permet une démarche
d’évaluation
.Laisse de côté une partie
de la population
.pas de contrôle
systématique
.Ne tient pas compte du
rythme des dépistages
Dépistage organisé :
-Deux programmes en France :
sein et colon-rectum
-Programmes pilotes en cours
dans certains départements ( col
utérus)
-Repose
sur
de
structures
départementales (ADEMA80 en
Somme), financées par CG et AM
-Envoi de lettres à population cible
et relances en cas de non
participation
cancer du sein
Facteurs de risque :
RR >4
Age
Mutations BRCA1 BRCA2
ATCD familiaux
Hyperplasie atypique
RR 2-4
Masse osseuse élevée
Hyperdensité mammaire
RR 1-2
Age 1ère grossesse
Age à la ménopause
Age 1ère régles
THS
Niveau socio économique
Alcool
Prévention du cancer du sein
prévention primaire
prévention secondaire ( dépistage)
Prévention primaire = chimio prévention
Tamoxifène
Résultats: traitement 5 ans : réduction K
controlatéral de 39%
Etude NSABP :
29000 femmes avec RO+ :
47% pour 5 ans de trt
Conséquences :
FDA suite étude NSABP -P1 :
administration T en chimioprévention :
plus de 35 ans avec facteurs de risque
Actuellement : autres produits (raloxiféne,
statins …)
Chirurgie prophylactique du sein
BRCA1 ou BRCA2
efficacité notable mais taux échec 5 à 10%
Test de dépistage : mammographie
 Autres techniques : palpation des
seins, échographie, thermographie :
sans intérêt
 mammographie :
 Se = 65-90% et Sp = 90%
 double incidence : face et oblique
externe
 deux ans
 femmes de 50 à 74 ans
 Prise en charge par AM à 100%
 Double lecture et 3ème lecture en
cas de désaccord
Cahier des charges:2001
 examen radio associé à examen clinique
 CDQ rigoureux : matériel, personnel
 évaluation niveau national
Résultats :
 Taux participation national en 2011 : 54%
 Diminution mortalité attendue : 20-30% si 70%
de participation
 Mais 20% environ de dépistage spontané
Etudes cas -témoins :

cancer colo-rectal
Histoire naturelle de la maladie
préexistence adénome bénin ou polype
pronostic lié au stade d ’extension au
diagnostic
Constat :
15 - 20 millions de 50-74 ans de
personnes en France
Test de dépistage: tous les 2 ans
Objectif : diminution de 20% mortalité
spécifique si 50% participation
Dépistage généralisé en 2008 en France
Problématique :
Coloscopies :
100 000 coloscopies avec DO /an
Taux de refus important (20 à 30%)
Perforation, hémorragie (1/1000)
Décès : 1/10 000
Test de dépistage : Hemoccult II
test de recherche de sang occulte dans les selles (test au gaiac)
 Simple, non invasif
 non douloureux
 non onéreux
 test bi-annuel entre 50 et 74 ans,
population non à risque
 Sensibilité médiocre : 50-60%,
 spécificité : 98%
Etudes randomisées:
 baisse mortalité spécifique à 10 ans : 16 à 23%
 mais taux participation : 50%
Test de dépistage :
 rectosigmoidoscopie
Coloscopie totale
Lavement baryté
Coloscopie virtuelle
= pas de remise en cause de la stratégie du
dépistage par recherche de sang dans les
selles
Coloscopie virtuelle :
intérêt pour tumeur de petite taille
identique
pas AG, pas invasif : 50% des personnes
à risque ne font pas de coloscopie
Visualise l’ensemble du colon
évaluation médicale et économique
Avenir ?
Tests immunologiques : Stratégie de recherche du
sang occulte dans les selles (FOBT) = iFOBT :
tests immunologiques
 Acps monoclonaux dirigés contre des protéines
du sang
Tests sanguins : méthylation ADN
 Se=56% et Sp=91%
 Se de 80% pour stade II
 Dépistage précoce ?
cancer du col de l’utérus
Test de dépistage : frottis cervico-vaginal
Simple, efficace (faux positifs : 1 à 3%)
non invasif, non douloureux, peu onéreux
ancien : 50 ans
permet de dépister les lésions précancéreuses
et des lésions in situ ( 100% de guérison)
Recommandé chez les femmes de 25 à
65 ans
tous les trois ans, après deux FCU
négatifs à un an d’intervalle.
Tout frottis anormal doit être suivi
d’investigations diagnostiques en
fonction du résultat de la cytologie.
Situation actuelle en France
En 2010 : 6 M FCV par an (CNAM)
couverture théorique :
15 M de femmes de 25 à 65 ans
en raison d ’un frottis tous les 3 ans
 En pratique :
intervalle plus rapproché ( 1 ou 2 ans),
certaines femmes n ’ont pas accès au
dépistage : 60% population
Taux de couverture par FCU chez les femmes de
25 à 65 ans – Période 2003-2005 (Epib)
Evolution :
Test HPV couplé au frottis
Plus sensible pour détecter les CIN
grade 3 et +, que frottis seul
Allonger l’intervalle entre deux frottis
Situation en France :
Un dépistage organisé est expérimenté
dans 13 départements ( plan cancer 20092013)
Comprend : Dépistage (invitation par
courrier), actions de prévention ( campagne
pour vaccination) et d’éducation pour la
santé ( informations des jeunes filles,
femmes précaires…)
Vaccination anti HPV
vaccin Gardasil™ tétravalent anti 6,11,16 et
18 (70% des cancers du col) : 1er vaccin
Recommandations HCSP :
-vaccination avant premiers rapports : 14
ans
-mais aussi en « rattrapage »: 15-23 ans, un
an après premiers rapports
place du dépistage++
cancer du poumon
Historique:
Dépistage par RP, cytologie de
l ’expectoration?
1970 : 4 études randomisées :
augmentation incidence des cas
précoces
augmentation du nombre de cancers
opérables
mais pas amélioration de la mortalité
spécifique
Biais avance au diagnostic
début
A
dépistable
diagnostic
C
B
Décès
E
Survie des dépistés est toujours supérieure
à celle des diagnostiqués
Scanner hélicoidal:
utilisé comme test de dépistage (Japon) chez
fumeurs de plus de 50 ans
o 25 à 50% nodules non calcifiés : examens
invasifs: endoscopie, ponction transthorax,
résection chirurgicale des nodules
o 1 à 3% cancers et 20 à 60% de faux positifs
Dépistage du KBP: test sanguin de dépistage
précoce
 étude Philadelphie ( 2008)
 expression de gènes dans les leucocytes
mononucléaires
 sensibilité : 86% et spécificité : 84%
cancer de la prostate
Historique : Dépistage par TR
 Avant dépistage du cancer de la prostate par
toucher rectal
 années 1980 : PSA (prostatic specific antigen)
marqueur de surveillance des cancers
1990: seuil de 4ng/ml = biopsie de
prostate
Débat sur l ’intérêt du dépistage par le PSA
Comité consultatif sur la prévention du cancer dans
l ’union européenne (Vienne 1999) :
aussi longtemps que les études randomisées n ’ont
pas montré un bénéfice sur la mortalité du cancer
de la prostate, le dépistage du cancer de la
prostate ne doit pas être une politique de santé
publique recommandée. Des tests de dépistage
potentiellement prometteurs doivent être évalués
par des essais randomisés contrôlés
France :
 ANAES en 1998
 Groupes experts Ministère de la Santé 2000
Conclusions identiques
Europe : aucun pays ne propose le dépistage
(sauf Land du Tyrol)
Association Française d ’urologie 2002 :
 dosage du PSA et TR tous les ans
de 50 à 75 ans
à partir de 45 ans si risque familial
information orale -écrite sur limites,
bénéfices, risques
Conséquences :
 développement du dépistage individuel : coût ++
1,3 M en 1999
2 M en 2011
surdiagnostics : mise en évidence de cancers
qui en l’absence de dépistage n’auraient pas
donné de signes cliniques ( sur autopsie :
30%)
morbidité importante ++
Chimio prévention:
Etudes finlandaises :
• inhibiteur de la 5 alpha reductase : finasteride
• étude randomisée en prévention du cancer : réduction
25%
•Étude en prévention chez patients avec HBP : réduction
45%
•European association urology : préconiser prise
finasteride chez patient avec niveau moyen de risque (
atcd familial, PSA élevé )
Autres cancers : Mélanomes
Mélanomes
Prévention des mélanomes :
plan de lutte contre le cancer 2000-2005
problème important :
 augmentation incidence entre 19802000: 6%
augmentation mortalité : 3%
prédominance: Bretagne, Manche, océan
atlantique
Prévention
Primaire : photo protection : crèmes anti
solaires
secondaire : auto surveillance,
000 coloscopies
avec DO /an
surveillance100par
dermatologue
journée d ’information sur le mélanome
depuis 2001
25 000 personnes par an : 30 cas (0,1%)