Transcript OREILLE INTERNE

PHYSIO-PATHOLOGIE
DES ACCIDENTS DE PLONGEE
Hôpital Ste Marguerite - Marseille
Dr. E. Bergmann
L ’ACCIDENT DE PLONGEE
EST TRAITRE CAR :
• IL N’Y A AUCUNE CORRELATION ENTRE L’ERREUR DE
PROCEDURE COMMISE ET SA TRADUCTION CLINIQUE
• LA SYMPTOMATOLOGIE EST VARIEE, VARIABLE ET
BATARDE
• L’EVOLUTION EST CAPRICIEUSE
• LES INFORMATIONS TRANSMISES SONT SOUVENT
TRONQUEES ET/OU ERRONEES
EN CONSEQUENCE
NE JAMAIS NEGLIGER UNE SYMPTOMATOLOGIE
APPARUE AU DECOURS D’UNE PLONGEE
• QUEL QUE SOIT SON TYPE
• QUEL QUE SOIT LE PROFIL DE LA PLONGEE REALISEE
EPIDEMIOLOGIE
• NOMBRE D’ACCIDENTES ADMIS STABLE DEPUIS 10 ANS :
En Moyenne : 320 à 350 /an
• SEXE RATIO : Homme 75 %, femme 25%
• AGE :
Moyenne d’age en augmentation régulière : 39-40 ans
Extrêmes : 14 - 79 Ans
• POPULATION DE PRATIQUANTS PLUS VARIEE
0
Inconnus
Etrangers
50
Autres
Dépts.
Cassis-La
Ciotat
Rade de
Marseille
100
Côte bleue
150
38%
25%
20%
13%
3%
1%
LOCALISATION
DES SITES DE
PLONGEE
0
Décembre
Novembre
Octobre
Septembre
Aout
Juillet
Juin
Mai
Avril
Mars
février
Janvier
40
30
20
REPARTITION
MENSUELLE
10
80
26 %
21 %
60
18,5 %
17 %
NIVEAU
10,5 %
40
7%
EN
20
Inconnu
Professionel
Moniteur
Confirmé
Moyen
Débutant
0
PLONGEE
72%
20
15
15%
28%
16%
12%
11,5%
12,5%
9%
8,5%
9%
10
4,5%
5
DELAI D’APPARITION DES SIGNES
>4h
4h
3h
2h
50 - 60 mn
40 - 50 mn
30 - 40 mn
20 - 30 mn
10 - 20 mn
< 10 mn
0
2%
60
34%
50
32%
40
20%
30
11%
20
3%
10
0
1h
2h
3h
4h
+ de 4 h
DELAI DE PRISE EN CHARGE
89%
70
60
50
40
30
20
6%
2%
10
0%
3%
0
1h
2h
3h
4h
DELAI DE PRISE EN CHARGE
+ de 4 h
60
50
40
30
20
10
0
1h
2h
3h
4h
+ de 4 h
DELAI DE PRISE EN CHARGE
37%
60
36%
50
40
30
20
11%
9%
7%
10
0
<1h
1-2h
2-3h
3-4h
>4h
DELAI D’ADMISSION AU CENTRE HYPERBARE
34%
60
25%
50
25%
40
11%
30
5%
20
10
0
<1h
1-2h
2-3h
3-4h
>4h
DELAI D’ADMISSION AU CENTRE HYPERBARE
60
50
40
30
20
10
0
<1h
1-2h
2-3h
3-4h
>4h
DELAI D’ADMISSION AU CENTRE HYPERBARE
LES ACCIDENTS DE PLONGEE
1. ACCIDENTS BAROTRAUMATIQUES :
* ORL
* Pulmonaire !
* Digestif
2. ACCIDENTS DE DESATURATION: !
* Type I
* Type II
3. ACCIDENTS TOXIQUES :
* O2 (hyperoxie)
* N2, He (narcose)
* CO2 (hypercapnie)
* CO
0
9,5%
5
D. Différentiel
20%
Prévention
13,5%
A. Atypique
15
A. Prof.
9,5%
S. Pulm.
30
Baro. ORL
20
A. Vest.
35
A. Neuro
25
A. OAM
40
22%
12%
8%
4,5%
10
1%
REPARTITION
DIAGNOSTIQUE
0
5%
D. Différentiel
21%
Prévention
A. Atypique
A. Prof.
10
S. Pulm.
Baro. ORL
8%
A. Vest.
30
A. Neuro
20
A. OAM
40
19%
16,5%
14%
8,5%
6%
2%
REPARTITION DIAGNOSTIQUE
0
16,5%
14
9
REPARTITION DIAGNOSTIQUE
D. Différetiel
29
7%
Prévention
25
A. Atypique
17%
A. Prof.
40
S. Pulm.
8,5%
Baro ORL
A. Vest.
20
A. Neuro.
10
A. OAM
56%
44%
20,5%
15%
30
6,5%
34
7%
2%
11
LES BAROTRAUMATISMES
LOI DE BOYLE ET MARIOTTE :
A température donnée, le volume occupé par une
masse gazeuse est inversement proportionnel à la
pression qui s ’exerce sur ce gaz
P
V
et inversement
P x V = P ’ x V ’ = Cste
LES ACCIDENTS
BAROTRAUMATIQUES
1. LES ACCIDENTS BAROTRAUMATIQUES ORL :
- L’otite barotraumatique (OBT) de l’oreille moyenne
- Le barotraumatisme de l’oreille interne
- Le vertige alterno-barique
- Les barotraumatismes sinusiens
2. LES BAROTRAUMATISMES DENTAIRES.
3. LES BAROTRAUMATISMES GASTRIQUES.
4. LA SURPRESSION PULMONAIRE.
5. LE PLACAGE DE MASQUE.
(Placage)
ACCIDENTS
BARO
TRAUMATIQUES
(OBT, Baro O. interne)
Loi de Mariotte
(Surpression pulmonaire)
P x V = cste
(Fissure, rupture)
(Colique du scaphandrier)
LOCALISATION
FACE
OREILLE
MOYENNE
O. INTERNE
DESCENTE
OU
REMONTEE
MECANISME
CONSEQUENCES
Plaquage de masque
Congestion oculaire
Dysper. tubaire
OBT 1/2/3/4/5
Surp. résiduelle
Vertige alterno-barique
Piston sur FO
Synd. Cochléo-vestibulaire
Carie importante
Odontalgies
DENTS
SINUS
Cavités, plombages
Fractures, « explosion »
Ostium obstrué
Douleurs sinusiennes ++
POUMONS
Blocage expiratoire Surpression pulmonaire
GASTRE
Collection gazeuse
Dilatation, rupture
SURPRESSION PULMONAIRE
* DEFINITION :
Augmentation brutale de la pression intra-pulmonaire par
rapport à la pression extèrieure ambiante.
* CONDITIONS DE SURVENUE :
• Existence d’une masse d’air comprimé alvéolaire
• Etre en phase dynamique de remontée
• Existence d’une interruption ou d’un obstacle à la libre
circulation des gaz
SURPRESSION PULMONAIRE
* CIRCONSTANCES :
• INCIDENT EN COURS DE REMONTEE, MAL CONTRÔLE :
Inhalation d’eau, panique, essoufflement, erreur technique, …
• EXERCICE DIT DE SECURITE MAL EXECUTE :
Remontée sans embout (RSE), Remontée gilet (PA)
Blocage glottique
réflexe
Blocage glottique
volontaire
Air Trapping
anatomique
P. Alvéolaire > P. Ambiante
++
+++
Distension alvéolaire
* Crachats hémoptoïques
* Toux
* Gène thoracique
Pas de traitement spécifique
Rupture alvéolaire
PNO
Aéro-embolisme
cérébral
Drainage
pleural
OHB
PNM
Evolution
spontanée
SURPRESSION PULMONAIRE
* CLINIQUE :
• SIGNES GENERAUX
Collapsus avec hypotension, tachycardie, cyanose
• SIGNES PULMONAIRES
Oppression thoracique, toux et dyspnée, crachats hémoptoïques,
silence auscultatoire
• SIGNES NEUROLOGIQUES
Troubles de la conscience, syndrome déficitaire, convulsions,
SURPRESSION
PULMONAIRE
LES BAROTRAUMATISMES DE L’OREILLE
VII
Tronc
cérébral
VIII
Externe
Moy. Int.
Organe de Corti
L’OTITE BAROTRAUMATIQUE
• MECANISME : Dysperméabilité tubaire à la descente
* Constitutionnelle (déviation de cloison nasale,
déformation de la partie osseuse de la trompe d’Eustache)
* Fonctionnelle (rhinites, coryzas, …)
• CLINIQUE :
* Otalgies, hypoacousie, otorragie
* A l’otoscopie, OBT stade I à V
• TRAITEMENT : (attention aux gouttes auriculaires !)
Anti-inflammatoires - Antalgiques - Antibiotiques
• PREVENTION : Manœuvres d’équilibration
Déglutition - Valsalva - Frenzel - BTV
LES BAROTRAUMATISMES DE
L’OREILLE INTERNE
• MECANISME : A la descente comme à la remontée
* Coup de piston du système tympano-ossiculaire sur la
fenêtre ovale
* Rupture labyrinthique
• CLINIQUE :
* Vertiges, instabilité
* Hypoacousie de perception
* Acouphènes
* Otoscopie normale
• TRAITEMENT : (Urgence !)
Vasculotropes – Corticoïdes - OHB et/ou Carbogène
• PREVENTION : Pas de Valsalva appuyé surtout à la remontée
LES BAROTRAUMATISMES
SINUSIENS
• MECANISME : Obstruction ostiale des sinus para-nasaux,
à la descente comme à la remontée
* Aiguës oedémateuses réversibles (rhinites)
* Irréversibles d’origine hyperplasiques (polypes, mucocèle, …)
• CLINIQUE : Douleurs sinusiennes aiguës
* Maxillaires
* Frontales
• TRAITEMENT :
Anti-inflammatoires, Antalgiques, Antibiotiques
• PREVENTION : Aucune
Pas de manœuvre d’équlibration
LE VERTIGE ALTERNO-BARIQUE
• MECANISME :
Existence d’une dysperméabilité unilatérale à la remontée
entraînant une stimulation différente des 2 vestibules
• CLINIQUE : Episode aigü survenant dans l’eau
* Grands vertiges rotatoires
* Désorientation spaciale
• TRAITEMENT : Aucun
Résolution spontanée et rapide
• PREVENTION :
Connaissance de la susceptibilité individuelle
LE BAROTRAUMATISME
INTESTINAL
• MECANISME : Constitution endogène ou exogène de gaz
intestinaux pendant la plongée, entraînant à la remontée une
dilatation viscérale.
• CLINIQUE :
* Pesanteur abdominale
* Flatulences
* Météorisme
* Borborygme
• TRAITEMENT : uniquement symptomatique
• PREVENTION :
* Précautions alimentaires
* Eviter les déglutitions au cours de la plongée
LE BAROTRAUMATISME
GASTRIQUE
• MECANISME : Dilatation gastrique au cours d’une
remontée rapide et non contrôlée, liée à une ingestion de gaz
au fond, entraînant une dilacération voire une rupture
• CLINIQUE :
* Douleurs abdominales aiguës
* Vomissements +/- sanglants
* Syndrome de perforation d’un organe creux
* Pneumopéritoine
• TRAITEMENT :
* Evacuation gastrique
* Epreuve au bleu
* Laparotomie (?)
• PREVENTION : Aucune
LES BAROTRAUMATISMES
DENTAIRES
• MECANISME :
* A la descente, compression des chambres pulpaires
exposées par des caries
* A la remontée, expansion gazeuse dans les cavités
excluses (caries en caverne, obturations perméables)
• CLINIQUE :
* A la descente, algies dentaires immédiates
* A la remontée, algies avec possibilités de :
- fractures de dents
- désinsertions de couronnes
- expulsions de plombages
• TRAITEMENT : Odontologique
• PREVENTION : Surveillance et soins dentaires réguliers
LE PLACAGE DE MASQUE
• MECANISME :
Au cours de la descente, survenue d’une dépression dans
le masque par rapport à la pression ambiante entraînant
un effet ventouse
• CLINIQUE :
* Œdème et hématome palpébral
* Hémorragie conjonctivale
• TRAITEMENT : Collyre antiseptisque
• PREVENTION : Expiration nasale pendant la descente
EN PLONGEE
LA DISSOLUTION DE L'AZOTE EST FONCTION DE :
* LE TEMPS ET LA PRESSION D'EXPOSITION
* LA PERFUSION TISSULAIRE
* L’ AFFINITE DES "TISSUS" POUR L’AZOTE
CONDUISANT A LA SATURATION DES COMPARTIMENTS
EN PLONGEE
L‘ ELIMINATION DE L'AZOTE EST FONCTION DE :
* LA PROCEDURE DE DECOMPRESSION UTILISEE
* L'ADEQUATION DU RETOUR VEINEUX
* L'EFFICACITE DU FILTRE PULMONAIRE
CONDUISANT AU
RISQUE POTENTIEL DE BULLES PATHOGENES
VCS
AP

AO
VCI

LES ACCIDENTS DE DESATURATION
I - LES ACCIDENTS AIGUS
* LES ACCIDENTS CUTANES
* LES ACCIDENTS OSTEO-ARTHRO-MUSCULAIRES
* LES ACCIDENTS LABYRINTHIQUES
* LES ACCIDENTS MEDULLAIRES
* LES ACCIDENTS CEREBRAUX
* LES ACCIDENTS CARDIO -RESPIRATOIRES
II - LES ACCIDENTS CHRONIQUES : L'OSTEONECROSE
CLASSIFICATION
TYPE I :
- ACCIDENTS CUTANES
- ACCIDENTS OSTEO-ARTHRO-MUSCULAIRES
- MALAISES ET ASTHENIE INTENSES
TYPE II :
- ACCIDENTS NEUROLOGIQUES
- ACCIDENTS VESTIBULAIRES
TISSUS
Décompression
GAZ DANS LES CAPILLAIRES
Bulles extra vasculaires
Bulles dans micro-circulation
Poumon
(peau, articulations, liq. labyrinthiques)
Stationnaires
Circulantes
(A long terme : ostéonécrose)
Peu abondantes
Abondantes
Blocage pulm.partiel
(filtrées par le poumon)
Passage artériel
Blocage retour veineux (épidural ++)
Signes neurologiques médullaires
(shunt D-G, FOP)
Signes neuro.cérébraux++
Oreille interne ?
LES ACCIDENTS CUTANES
* TYPE I : BENINS
* NATURE : « PUCES ET MOUTONS »
* LOCALISATION : PARTIES DECOUVERTES
* CIRCONSTANCES : AMBIANCE SECHE
* TRAITEMENT : NON SPECIFIQUE
TISSUS
Décompression
GAZ DANS LES CAPILLAIRES
Bulles extra vasculaires
Bulles dans micro-circulation
Poumon
(peau, articulations, liq. labyrinthiques)
Stationnaires
Circulantes
(A long terme : ostéonécrose)
Peu abondantes
Abondantes
Blocage pulm.partiel
(filtrées par le poumon)
Passage artériel
Blocage retour veineux (épidural ++)
Signes neurologiques médullaires
(shunt D-G, FOP)
Signes neuro.cérébraux++
Oreille interne ?
LES ACCIDENTS
OSTEO-ARTHRO-MUSCULAIRES
* TYPE I : BENINS
* NATURE : DOULEURS +++ AU REPOS
* LOCALISATION : GROSSES ARTICULATIONS
* EX. RADIOLOGIQUES : ABSENCE DE SIGNES
* TRAITEMENT : TABLE 18 M SUROXYGENEE
* COMPLICATIONS : OSTEONECROSE ?
TISSUS
Décompression
GAZ DANS LES CAPILLAIRES
Bulles extra vasculaires
Bulles dans micro-circulation
Poumon
(peau, articulations, liq. labyrinthiques)
Stationnaires
Circulantes
(A long terme : ostéonécrose)
Peu abondantes
Abondantes
Blocage pulm.partiel
(filtrées par le poumon)
Passage artériel
Blocage retour veineux (épidural ++)
Signes neurologiques médullaires
(shunt D-G, FOP)
Signes neuro.cérébraux++
Oreille interne ?
L’ OSTEONECROSE DYSBARIQUE
* TYPE : CHRONIQUE
* LOCALISATION : EPAULES-HANCHES-GENOUX
* NATURE : INFARCTUS OSSEUX
* COMPLICATIONS : IMPOTENCE FONCTIONNELLE +++
* SUIVI : RX STANDARD - SCINTIGRAPHIE - IRM
* TRAITEMENT : FORAGE - PROTHESE - OHB ?
* MALADIE PROFESSIONNELLE : n° 29 SUR 20 ANS
TISSUS
Décompression
GAZ DANS LES CAPILLAIRES
Bulles extra vasculaires
Bulles dans micro-circulation
Poumon
(peau, articulations, liq. labyrinthiques)
Stationnaires
Circulantes
(A long terme : ostéonécrose)
Peu abondantes
Abondantes
Blocage pulm.partiel
(filtrées par le poumon)
Passage artériel
Blocage retour veineux (épidural ++)
Signes neurologiques médullaires
(shunt D-G, FOP)
Signes neuro.cérébraux++
Oreille interne ?
LES ACCIDENTS VESTIBULAIRES
* TYPE II : GRAVES
* LOCALISATION : OREILLE INTERNE
(dégazage liquides labyrinthiques ou ischémie par embolisation)
* NATURE :
- SYNDROME VESTIBULAIRE + + +
- SYNDROME COCHLEAIRE +/* TRAITEMENT : TABLE SUROXYGENEE
* DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : BT OREILLE INTERNE
* RECIDIVES : FREQUENTES
LES ACCIDENTS VESTIBULAIRRES
Thèse Rozière-Barre R., Marseille, 1999
• 15% des patients admis pour accident de plongée,
soit 12 par an en moyenne
• Sexe ratio : hommes 87 %, femmes 13 %
• Age moyen : 44 ans
• Compétence en plongée : 81% de niveaux 3 et 4, moniteurs
LES ACCIDENTS VESTIBULAIRES
ANNEE
NOMBRE
AGE
1997
5
34,6
1998
10
36,5
1999
14
39
2000
19
40
LES ACCIDENTS VESTIBULAIRES
Evolution des méthodes de plongée
• Utilisation généralisée des ordinateurs
• Plongées à niveaux multiples plus fréquentes
• Profils « yoyo » plus précoces et plus nombreux dans le cursus
du plongeur (apprentissage de la manipulation des gilets
stabilisateurs, exercices de RSE et d ’assistance)
TISSUS
Décompression
GAZ DANS LES CAPILLAIRES
Bulles extra vasculaires
Bulles dans micro-circulation
Poumon
(peau, articulations, liq. labyrinthiques)
Stationnaires
Circulantes
(A long terme : ostéonécrose)
Peu abondantes
Abondantes
Blocage pulm.partiel
(filtrées par le poumon)
Passage artériel
Blocage retour veineux (épidural ++)
Signes neurologiques médullaires
(shunt D-G, FOP)
Signes neuro.cérébraux++
Oreille interne ?
LES ACCIDENTS MEDULLAIRES
* TYPE II : GRAVES
* LOCALISATION :
- MEMBRES INFERIEURS + + + +
(paraparésie
paraplégie)
- MEMBRES SUPERIEURS +
* NATURE :
- DEFICIT MOTEUR
- DEFICIT SENSITIF
- TROUBLES SPHINCTERIENS
VCS
AP

AO
VCI

VCS
Filtre pulmonaire
Cœur
Droit
AP
VA
N2
Moelle
Réseau veineux peridural
LES « CHOCKS »
CARDIO-RESPIRATOIRES
* TYPE I : BENINS
* NATURE : MALAISE, ASTHENIE, DYSPNEE
* LOCALISATION : CARDIO-PULMONAIRES
* MECANISME : HTP par engorgement et IC droite
* TRAITEMENT : OXYGENE
* COMPLICATIONS : ACCIDENT NEUROLOGIQUE
LA MALADIE DE LA DECOMPRESSION
• ADHESION PLAQUETTAIRE
• ACTIVATION DU FACTEUR XII = CIVD
• LIBERATION DE FACTEURS HUMORAUX :
* Plaquettaire (prostaglandines, sérotonine ...)
* Tissulaire (bradykinines., kinines, enzymes...)
• AUGMENTATION DE LA PERMEABILITE VASCULAIRE =
FUITE PLASMATIQUE + OEDEME
• EFFET SLUDGE : AGREGATION + HEMOCONCENTRATION
LES ACCIDENTS MEDULLAIRES
* TRAITEMENT :
DIFFICILE = NOMBREUSES TABLES
* FACTEURS INDIVIDUELS ET FAVORISANTS + + + +
LES FACTEURS FAVORISANTS
• LA FATIGUE (PSYCHIQUE OU PHYSIQUE)
• LE MANQUE D‘ ENTRAINEMENT
• LE MANQUE DE SOMMEIL
• LE STRESS
• LE FROID
• LES EFFORTS AVANT, PENDANT ET APRES
• L’ AGE
TISSUS
Décompression
GAZ DANS LES CAPILLAIRES
Bulles extra vasculaires
Bulles dans micro-circulation
Poumon
(peau, articulations, liq. labyrinthiques)
Stationnaires
Circulantes
(A long terme : ostéonécrose)
Peu abondantes
Abondantes
Blocage pulm.partiel
(filtrées par le poumon)
Passage artériel
Blocage retour veineux (épidural ++)
Signes neurologiques médullaires
(shunt D-G, FOP)
Signes neuro.cérébraux++
Oreille interne ?
LES ACCIDENTS CEREBRAUX
* TYPE II : GRAVES
* LOCALISATION : HEMICORPS
* NATURE :
- DEFICIT MOTEUR + +
(mono, hémiparésie
mono, hémiplégie)
- DEFICIT SENSITIF (paresthésies) + / - TROUBLES SPHINCTERIENS 0
* TRAITEMENT : Recompression profonde (50 m)
VCS
AP

AO
VCI

Circulation gauche
VCS
Filtre pulmonaire
Cœur
Droit
AP
VA
N2
Moelle
Réseau veineux peridural
RECHERCHE
D'UN SHUNT DROIT/GAUCHE
* ECHOGRAPHIE TRANS THORACIQUE
PEU INVASIVE MAIS LIMITEE
* ECHOGRAPHIE TRANS OESOPHAGIENNE
PLUS INVASIVE MAIS PLUS FIABLE
* ECHODOPPLER TRANS CRANIEN
PEU INVASIF, EN COURS D'EVALUATION
ETC
Doppler
ETT
ETO
DETECTION
DE BULLES
RECHERCHE D'UN SHUNT
PAR EDTC
• SÉLECTION DES ACCIDENTÉS ?
• UNIFORMISATION DES PROTOCOLES ?
• INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS ?
• DÉCISIONS ?
CONCLUSIONS
• PATHOLOGIE COMPLEXE
• MECANISME PHYSIOPATHOLOGIQUE NON ENCORE
TOTALEMENT ELUCIDEE
• THERAPEUTIQUE ALEATOIRE
• IMPORTANCE DE LA PREVENTION
• PRISE EN CGARGE PRE-HOSPITALIERE DETERMINANTE
VCS
AP
VCI
AO
MEDICALISATION INITIALE
• OYGENOTHERAPIE NORMOBARE (1)
MHC, 15 l/mn, En continu, Maximum 6 heures
• REHYDRATATION (1)
Per Os (2 l maxi) sauf CI ou IV (RL, Sérum salé)
• ANTI-AGGREGANTS sauf CI (3)
250 à 500 mg d ’Acide Acétylsalicylique
• CORTICOTHERAPIE IV (3)