Transcript Handout

Entscheidungsfindung in der Geriatrie:
Wissen versus Ermessen
SGIM-Jahresversammlung
11. Mai 2011
Prof. Dr. med. Christoph Hürny
Geriatrische Klinik St. Gallen
Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter
Ermessensentscheide in der Geriatrie
• Übersicht
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Alter im Wandel der Zeit: Fakten
Frailty / Polymorbidität
Evidence based medicine
Ermessensentscheide
• Wissen – Ermessen
• Kriterien
• Vorgehen
• Schlussfolgerungen
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Durchschnittliche
Lebenserwartung:
2007
♀ 84,2 Jahre
♂ 79,4 Jahre
90-jährig
5 Jahre
80-jährig
8 Jahre
70-jährig
15 Jahre
65-jährig
20 Jahre
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Alterskategorien
Young old
65 – 74 Jahre
Older old
75 – 84 Jahre
Oldest old
85 –
Demografie der >65jährigen in der Schweiz
65+
85+
1860
5,1 %
0,1 %
10
2,5 Mio
1960
10,2 % 0,5 %
23
5,4 Mio
2000
15,4 % 2 %
796
7,2 Mio
2010
21 %
1300
7,9 Mio
6%
100
Bevölkerung
Bundesamt für Statistik, 2003, 2007, 2010
Charakteristika 100-jähriger
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•
Geistige Aktivität
Grosse Anpassungsfähigkeit
Positive Lebenseinstellung, Optimismus
Hohe Kontaktfreudigkeit, gute Sozialkontakte
Zufriedenheit
Hohes Mass an Initiative
Veteranen des 1. Weltkrieges am 11.11.2008: Henry Allingham 112-jährig, Harry Patch 110-jährig, Bill Stone 108-jährig
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Ermessensentscheide in der Geriatrie
 Behinderungsfreie Lebenserwartung
von 65-jährigen Menschen in der Schweiz
1981/82
2007
Männer
11,5 Jahre
16,5 Jahre
1981/82
2007
Frauen
12,2 Jahre
17,5 Jahre
 85+
frailty
NFP32 Höpflinger, Stückelberger 1999/2009
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Frailty / Gebrechlichkeit
• Altersveränderungen
• labile Homöostase
• Polymorbidität
• Unabhängigkeit / Abhängigkeit
Alter
 Wahrnehmen
 Denken
 Fühlen
 Bewegen
 Innere Körpervorgänge
Alles geht langsamer!
Die fünf Sinne
SEHEN
HÖREN
RIECHEN
SCHMECKEN
TASTEN
Prävalenz von chronischen Krankheiten bei über
65-jährigen (Adams und Benson 1991)
•
•
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•
•
•
•
Arthrose
48 %
Hypertonie
36 %
Hörbehinderung
30 %
Herzkrankheit
29 %
Krebs
20 %
Katarakt (Grauer Star)
16 %
Orthopädisches Leiden
16 %
Demenz
13 %
Diabetes (Zuckerkrankheit)
8%
Sehbehinderung
8%
Chronisch venöse Insuffizienz 8 %
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Häufige Symptome von Menschen über 85 Jahren
Chronische Schmerzen
Schwindel
Hörprobleme
Sehbehinderung
Stürze
Unwillkürlicher Urinabgang
Geistiger Abbau (Demenz)
50 – 70 %
50 – 60 %
40 – 50 %
30 – 40 %
25 – 50 %
25 – 50 %
20 – 40 %
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Diagnosen
Herr
1. Blasendysfunktion
- neu aufgetretene Harnverhaltungen
- Urgeinkontinenz
- Prostatahyperplasie
Medikamente bei Austritt
Pradif (Tamsolusin) 400yg ret. Kps.
Detrusitol (Tolterodinum) SR 4mg Kps.
1-0-0-0
1-0-0-0
2. Lungensarkoidose mit chronischer Bronchitis
- vermehrter Hustenreiz
Atrovent (Ipratropiumbromid) 8 Trpf. in 20ml
NaCl inhalieren
1-0-1-0
3. Hypertensive Herzkrankheit
- intermittierendes Vorhofflimmern
Marcoumar (Phenprocoumon) nach INR
Sotalex (Sotalol) 80mg Tbl.
0-0-*-0
1-0-1-0
4. Spastisches Hemisyndrom links
- bei Status nach cerebrovaskulärem Insult 04/03
- neuropathische Schmerzen linke Körperhälfte
Neurontin (Gabapentin) 300mg Kps.
Tryptizol 25mg (Amitryptilin) Tbl.
2-2-2-3
0-0-2-0
6. Reaktive Depression
Citalopram (Citalopram) 20mg Tbl.
½-0-0-0
7. Osteoporose
Calcium Sandoz (Calcium) D3 Sachet
1-0-0-0
8. chronische Obstipation
Importal (Lactitol) 20ml
Laxoberon (Natriumpicosulfat) Trpf.
P. J., 85-jährig
5. Status nach viraler Gastroenteritis
0-0-01
0-0-10-0
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Boyd et al.Clinical Practice Guidelines CPG.JAMA 2005; 294:716
Hypothetische 79-jährige Patientin mit Osteoporose, Arthrose, Typ 2
Diabetes mellitus, Art. Hypertonie und COPD

Anwendung der CPG‘s
• 12 Medikamente
19 Dosen/Tag zu 5 verschiedenen Zeiten:
Complexity score: 14
• 14 nicht pharmakologische Massnahmen
• Multiple Interaktionen: Medikamente und nicht pharmakologische
Massnahmen
• Widersprüchliche Empfehlungen
• Medikamentenkosten $ 406.- / Monat, $ 4877.- / Jahr
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Evidence based medicine 80+
(Can Medical Assoc. 1998)
I.
Systematischer Review (Meta-analyse) kontrollierte,
randomisierte Studien
II. Mind. 1 randomisierte, kontrollierte Studie
III. Kontrollierte, nicht randomisierte Studie(n)
IV. Expertenmeinung / Consensus Conferenz
V. Klinische Erfahrung
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Langzeitverlauf bei alten Patienten mit chronischer Angina pectoris: Invasive
versus optimierte medizinische Therapie
4-Jahre follow up der TIME-Studie
Pfisterer et al. Circulation 2004;110:1213-1218
Studienpopulation:
Krankheit:
Follow up:
Intervention:
Outcome:
Studiendesign:
Resultate:
276 1-Jahr Überlebende (von 301) TIME Trial (Alter 80)
Chron. Angina Pectoris (Klasse 3,2 at baseline)
3,1 Jahre (1.1 – 5.9)
invasive Strategie versus medizinische Strategie
Überleben/Myokardinfarktrate/Symptomkontrolle/Lebensqualität
prospektiv randomisiert und kontrolliert
- invasiv: nach 6 Mt. Sterberate Myokardinfarkt
Symptomkontrolle Lebensqualität
- nach 1 Jahr und 4 Jahren kein Unterschied, Erhalt der
Lebensqualitätsverbesserung Symptome für beide
Strategien
- 43% später revaskulisiert, besseres Überleben, wenn im 1. Jahr
revaskulisiert
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Effekt von Betablocker auf Morbidität und Mortalität bei alten Menschen
mit Herzinsuffizienz
Sin et al Am J Med 2002 113: 650-656
Studienpopulation:
Krankheit:
Follow-up:
Behandlung:
Outcome:
Kontrollvariablen:
Studiendesign:
Resultate:
11‘942 Patienten (Alter 79)
Herzinsuffizienz 1994 – 1999
21 Monate
1162 mit Betablocker
Hospitalisation: 3539 P. / Sterberate: 6757 P.
Alter, Geschlecht, Comorbidität, andere Medikamente
retrospektiv, kontrolliert, nicht randomisiert
Hospitalisation HR 0,82 95% Cl: 0,74 – 0,92
Sterberate
HR 0,65 95% Cl: 0,47 – 0,90
Bouchardy C,
J Clin Oncol
2003 21:3580-3587
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Ältere Brustkrebspatientinnen: Geriatrisches Assessment ist mit schlechter
Toleranz der Nebenwirkungen der Behandlung assoziiert und sagt die Mortalität
über 7 Jahre follow-up aus.
Clough-Gorr et al JCO 2009; 28:380-386
Studienpopulation:
Intervention:
660 Brustkrebspatientinnen I – IIIa (Alter 74% ≥ 70)
Geriatrisches Assessment 3 Monate nach Diagnose
4 Bereiche
- soziodemographisch (+ Finanzen)
- klinisch (Charlson comorbidity Index/BMI)
- functional (ADL, Anzahl Einschränkungen)
- psychosozial (MHIS MOS-SS5)
Behandlungen:
Design:
Follow-up:
Resultate:
Chirurgie, Bestrahlung, Chemotherapie, Hormontherapie
Crosssectional/longitudinal
7 Jahre
Assessment Defizit
schlechte Therapietoleranz
Mortalität
0 Bereich
1%
11 %
1 Bereich
5%
22 %
2 Bereiche
4%
34 %
3 Bereiche
11 %
43 %
4 Bereiche
28 %
44 %
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Evidenz für Statine über 80
Primärprävention
über 65
keine Evidenz
Sekundärprävention
30 – 80
über 80
(bis 82
gute Evidenz
keine Evidenz
für ♂ KHK*
nicht ♀)
Abramson und Wrigth. Lancet 2007; 369 : 168
*Shepherd et al. PROSPER-trail.Lancet 2002; 360 : 1623
Petersen et al.Age and Aging 2010;39 : 674
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Screening Koloskopie bei sehr alten Menschen
Lin et al
Jama 2006;295:2357-2365
Studienpopulation: 1244 asymptomatische Patienten mit Koloskopie
1034 50-54-jährig
147 75-79-jährig
63 ≥ 80-jährig
Studiendesign:
retrospektiver Quervergleich von 3 Gruppen
Outcome:
Prävalenz von Kolonkarzinom und Schätzung der
Lebenserwartung
Resultate:
Prävalenz 50-54 13.8%
75-79 26.6%
> 80
28.6%
Verbesserung der Lebenserwartung bei > 80-Jährigen viel kleiner
Lebenserwartungen 2007
♂
♀
50 Jahre
65 Jahre
80 Jahre
0
20
40
60
80
100
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Beginn einer Dialyse mit 80 und 90 Jahren in den USA
Kurella et al
7054
13577
Ann intern Med. 2007;146:177-183
Studienpopulation:
1996
2003
US Renal Data System
national registry of patients with ESRD
Studiendesign:
deskriptiv
Resultate:
jährliche Zunahme 9.8%
Zunahme 1996 – 2003 57% korrigiert nach Bevölkerungswachstum
1-Jahresmortalität 46%, kein Unterschied 1996 u. 2003
Prognostisch schlecht: Alter, nicht mobil und Komorbidität
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Altersbezogene Unterschiede in der Anwendung von Guideline
empfohlenen medizinischen und interventionellen Therapien bei
akutem Koronarsyndrom
Schönenberger et al
Studienpopulation:
Krankheit:
Behandlung:
Kontrollvariablen:
Studiendesign:
Resultate:
JAMA 2008
11932 Patienten Alter ≤ 90 - ≥ 81 5 Altersgruppen
akutes Koronarsyndrom 2001 – 2006
gemäss Richtlinien ACC/AHA Richtlinien
Komorbiditäten, Ausschluss von Patienten mit
Kontraindikationen
Prospektive Kohortenstudie multizentrisch
Mit zunehmendem Alter zunehmende Unter- oder
Nichtbehandlung mit Acetylsalicylsäure, Betablockern,
Clopidogrel und Interventionen (PCI)
Ermessensentscheide in der Geriatrie
WISSEN
ERMESSEN
allgemeingültig
persönliche Erfahrung
Daten
Paradigmafälle
nomothetisch
idiographisch
quantitativ
qualitativ
„wertfrei“
wertgebunden
Sinnfrage
evidence based
individually taylored
hard data
soft data
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Ermessensentscheide: Kriterien
•
•
•
je älter desto individueller
•
•
•
Überbehandlung versus Unterbehandlung
Lebensquantität versus Lebensqualität
●
outcome Kriterien:
Überlebenszeit
Krankheitsverlauf
palliativ versus curativ
symptomatisch versus prophylaktisch
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Ermessensentscheide: Vorgehen
•
Bewusstwerden
•
Wissen / Information
Patient urteilsfähig
Patient nicht urteilsfähig
• „Shared decision making“
• Patientenverfügung
• Patient empowerment
• Biographie
• Angehörige
•
Entscheid Patient - Arzt/Pflege - Angehörige
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Alte Menschen sind schwieriger in Studien zu
untersuchen
Alte Menschen brauchen neben Wissen Ermessen
Die Medizin in Not könnte von den Alten etwas
lernen
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Patientinnenbeispiel Frau E. I., 92-jährig
Zuweisung zur Rehabilitation nach Einsatz einer Kniegelenksprothese bds. wegen
schwerer Arthrose vor 10 Tagen
Postoperativ leichte Herzinsuffizienz mit etwas Atemnot, Entgleisung des
Blutzuckers
Bei Eintritt am Rollator mobil, geistig und körperlich stabil
Psychosoziale Situation: Seit 20 Jahren verwitwet, lebt in einem alten Haus im
Dorf, muss 40 Treppenstufen steigen, um in ihre 3-Zimmerwohnung zu gelangen.
Regen Kontakt zu Nachbarn, Kindern, Enkeln und Urenkeln, strickt und stickt für
die Familie
Austritt: Nach 14 Tagen mit 1 Stock zur Sicherheit, kann problemlos 40 Stufen
steigen
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Patientinnengeschichte
Die 91-jährige Frau T.N., ehemalige Arztgehilfin, Dolmetscherin und Italienischlehrerin, seit über 30 Jahren geschieden, Mutter von 4 Kindern, bisher allein und
selbständig in einer 4 ½-Zimmerwohnung im Hochparterre im selben Haus wie der
Sohn lebend, ist im letzten Jahr mehrmals notfallmässig ins Spital eingewiesen
worden wegen plötzlich auftretendem Lungenödem mit schwerster Atemnot bei
koronarer Herzkrankheit. Nach entsprechender Behandlung konnte sie jeweils in
ihr Haus zurückkehren, in dem sie vor 91 Jahren geboren worden war. Bei der aktuellen Spitaleinweisung wurde auf dem Transport ins Spital wegen Herzstillstand
eine kardiopulmonale Reanimation (Herzmassage/Beatmung) durchgeführt. Frau
N. hat sich erstaunlich gut erholt. Eine leichte Lähmung des rechten Armes und
Atemnot bei Anstrengung sind geblieben. Die geistigen Fähigkeiten sind intakt. Zu
unserem Erstaunen beschliesst Frau N. nicht mehr nach Hause zurückzukehren
und äussert den Wunsch in unser Pflegeheim überzutreten. Das bedeutet, dass bei
einem erneuten Herzstillstand eine Reanimation nicht mehr durchgeführt würde.
Nach mehreren Gesprächen unter Einbezug der Angehörigen entschliesst sich
Frau N. zum Verzicht auf die Reanimation und hält dies in einer Patientenverfügung fest.