Psicofarmacologia

Milena Pereira Pondé Prof a . Adjunta EBMSP

Os antidepressivos

Fator neurotrófico derivado do cérebro

Stahl, 2000

Stahl, 2000

Hipótese monaminérgica da ação antidepressiva sobre a expressão gênica Stahl, 2000

Inibidores da Monoamino Oxidase - IMAO

– Efeitos colaterais: hipotensão ortostática, insônia, disfunção sexual – Evitar alimentos ricos em tiramina • Queijos envelhecidos • Vinho tinto • Carne defumada - atentar para feijoada • Excesso de chocolate, café, abacate, uva passa – 15 dias de intervalo para usar outro AD

Quem são?

• Tranilcipromina – Parnat - 10 mg

Antidepressivos tricíclicos

Efeitos colaterais - Anticolinérgico

Antidepressivos tricíclicos

Efeitos colaterais – Antagonismo alfa1-adrenérgico

Antidepressivos tricíclicos

Efeitos colaterais - Antihistamínico

Antidepressivos Tricíclicos

– Cardiotoxicidade • Em doses elevadas – aumenta intervalo PR • Dilata o tempo de condução átrio-ventricular – Contra-indicações • Glaucoma do ângulo fechado • hipertrofia prostática

Quem são?

• Imipramina – Tofranil - 25mg - 75 mg • Clomipramina – Anafranil - 10 mg - 25 mg - 75 mg • Amitriptilina – Tryptanol - 25 mg - 75 mg • Nortriptilina – Pamelor - 10 mg - 25 mg - 50 mg - 75 mg • Maprotilina – Ludiomil - 25 mg - 75 mg

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina - ISRS

• Vantagens – Melhor tolerabilidade – Não é letal em overdose – Não tem toxicidade cardíaca – Maior adesão ao tratamento • Problemas – Disfunção sexual – Nausea – Insônia – Ansiedade e agitação – Diarréia e dor de cabeça

Quem são?

• Fluoxetina – Prozac - 20 mg • Sertralina – Zoloft - 50 mg - 100 • Paroxetina – Aropax - 20 mg • Fluvoxamina – Luvox - 100 mg • Citalopram – Cipramil - 20 mg • Escitalopram – Lexapro – 10 mg mg

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina

- ISRSN • Venlafaxina

– Uso em depressão apática com ganho de peso, TAG – Problemas: nausea, insônia, agitação, hipertensão – Efexor, Venlift • Desvenlafaxina – Pristiq

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina

- ISRSN • Duloxetina

– Efeito em sintomas de dor – Efeito na ansiedade – Cymbalta

Outros

• Mirtazapina – Sonolência – Ganho de peso

• Bupropriona

– Efeitos colaterais: agitação, nausea, insônia, convulsões (4/1000) – Marketing anti-fumo no Brasil

Uso clínico

• Depressão – Esperar o efeito 2-3 semanas • Pânico e ansiedade – Serotonérgicos - piora no início • Transtorno afetivo bipolar – Polo depressivo • Depressão pós-psicótica • Transtorno obsessivo compulsivo – Serotonérgicos

Ansiolíticos

Modulação alostérica GABA/BZD Receptor GABA A Receptor BZD Receptor Flumazenil Receptor álcool Ômega 1 Ômega 2 Ômega 3 Receptor barbitúricos

Modulação alostérica GABA/BZD

Cl Cl Cl Cl Cl Cl Cl Cl Cl Cl Cl Cl -

Síndrome de abstinência

• Abstinência do 2 o até o 10 o dia • Tremores, taquicardia, sudorese, espasmos musculares, hipertensão • Ansiedade, disforia, hiperacusia • Gosto metálico na boca • Insônia, agitação, perda de apetite • Ideação paranóide, despersonalização • Convulsões

Quem são?

Droga Meia-vida Diazepam - Valium Bromazepam - Lexotan Alprazolam - Frontal Clonazepam - Rivotril Longa Intermediária Intermediária Intermediária Lorazepam HIP - Lorax Midazolam HIP - Dormonid Curta/Intermediária Curta

Uso clínico

• Ansiedade – Ansiedade fásica – Quadros agudos – Transtorno de ansiedade generalizada • Crises de pânico – Uso agudo • Transtorno de pânico – Auxiliar • Fobia Social – Associado a TCC

Estabilizadores do humor

Estabilizadores do humor

• Carbonato de lítio – Primeira opção – Litemia entre 0,6 a 1,2 mEq/l – Toxicidade • Sedação, diarréia, disartria, tremores, convulsão • Tireóide – Aumento TSH, diminuição T3 e T4 • Leucocitose, aumento de plaquetas

Estabilizadores do humor

• Anticonvulsivantes – Valproato de sódio • Depakene • Depakote – Carbamazepina • Tegretol – Oxicarbazepina • Trileptal – Topiramato • Topamax – Lamotrigina • Lamictal Controlar enzimas hepáticas Risco de ovário policístico Risco de redução de granulócitos Risco de hiponatremia Lesões de pele Rush cutâneo

Anti-psicóticos

Hipótese Dopaminérgica da Esquizofrenia

Via mesolímbica hiperativa Vias mesocortical hipoativa Sintomas positivos Sintomas negativos

Fase aguda

• Escolha da medicação – Experiência anterior.

– Dosagem.

• 2-4 semanas para resposta inicial.

• Até seis meses para resposta total. • Efeitos terapêuticos máximos e colaterais mínimos.

• Titular pelos efeitos colaterais e aguardar duas semanas.

Fase estável

• Antipsicóticos – Reduz a recaída em 30% por ano.

– Sem AP -> 80% recaída em 5 anos.

– Dose de manutenção.

• Limite para SEP.

• 2ª geração – pode usar doses maiores -> menos recaída.

– Manutenção contínua da medicação.

• Menos recaída.

• Múltiplos surtos ou dois surtos em 5 anos.

– Pode suspender após um ano de remissão.

• Reduzir em 10% por mês.

Classificação dos antipsicóticos • Antipsicóticos de 1ª geração – típicos – Fenotiazinas • Alifáticas – Clorpromazina – Levomepromazina • Piperidínicas – Tioridazina • Piperazinicas – Trifluoperazina – Flufenazina – Butirofenonas • Haloperidol S E D A Ç Ã O D O P A M I N A

Antipsicóticos de 1ª geração Bloqueio das quatro vias

Via mesolímbica Melhora sintomas positivos Via nigroestriatal (SEP) Via mesocortical Sem melhora sintomas negativos Via tuberoinfundubular (inibe liberação de prolactina)

Antipsicóticos de 1ª geração

• Eficazes para a maioria dos sintomas.

– Positivos.

• Alucinações.

• Falta de cooperação.

• Hostilidade.

• Ideação paranóide.

– Melhora: 60% x 20% placebo.

– Início de melhora: seis semanas.

• Negativos.

– Apatia.

– Embotamento afetivo.

– Avolição.

Efeitos colaterais • Sistema nervoso autônomo

– Anticolinérgico - muscarínico • Levomepromazina, clorpromazina e tioridazina • Perda da acomodação visual • Boca seca • Constipação e dificuldade de urinar – Bloqueio alfa 1 adrenérgico • Levomepromazina, clorpromazina e tioridazina • Hipotensão ortostática • Disfunção erétil e retardo na ejaculação

Efeitos colaterais

• Sistema neuroendócrino – Bloqueio dopaminérgico tuberoinfundibular • Hiperprolactinemia • Amenorréia • Galactorréia • Diminuição da libido • Infertilidade – Bloqueio dopaminérgico meduloperiventricular • Aumento do apetite • Obesidade

Efeitos colaterais • Sistema nervoso central

– Anticolinérgico muscarínico:

Psicose tóxica

– Bloqueio dos receptores histamínicos:

Sedação

– Convulsões

Efeitos colaterais

• Distonia aguda – Efeitos agudo – Espasmos musculares do pescoço, faringe e língua – Protusão da língua – Contraturas musculares em região cervical – Atenção para metoclopramida (Plasil) • Discinesia tardia – Efeito tardio – Movimentos bucolinguomastigatórios involuntários e repetitivos.

Antipsicóticos de 2ª geração

• Doses eficazes não causam SEP.

• Antagonismo central com receptores de dopamina e serotanina.

AP – 2

a

geração

• Clozapina – Risco de agranulocitose • 1 a 2 %, Brasil 0,3% • Uso monitorado pelo HMG – Convulsão 3 a 4 % – Miocardiopatia.

– Tratamento de discinesia tardia.

– Pacientes refratários.

– Reduz ideação e tentativas de suicídio.

– Hostilidade e agressividade perisistentes.

– Leponex - 25 e 100 mg.

– Efeito: 6 a 12 semanas – até 1 ano.

AP – 2

a

geração

• Risperidona – Melhor ou igual ao haloperidol – sintomas globais.

– Melhora superior ao haloperidol na neurocognição global (Bilder et al., 2002).

– Não há evidências de ação direta nos sintomas negativos.

– Hiperprolactinemia.

– Hipotensão postural.

– Maior risco de AVCI em idosos.

– Risperdal, Zargus – 0,25; 1; 2; 3 mg; solução.

AP – 2

a

geração

• Olanzapina – Melhor ou igual ao haloperidol – sintomas globais. – Não há evidências de ação direta nos sintomas negativos.

– Eficácia no déficit neurocognitivo superior ao haloperidol (Purdon et al., 2000; Bilder et al., 2002).

– Melhora de sintomas do humor.

– Zyprexa – 2,5; 5 e 10 mg.

AP – 2

a

geração

• Quetiapina – Eficácia semelhante aos AP 1ª geração.

– Não há evidências de ação direta nos sintomas negativos.

– Eficácia no déficit neurocognitivo superior ao haloperidol (veligan et al., 2002).

– Melhora de sintomas depressivos.

AP – 2

a

geração

• Ziprasidona – Ingestão com alimentos aumenta a absorção.

– Eficácia semelhante aos AP 1ª geração.

– Não há evidências de ação direta nos sintomas negativos.

– Risco de aumento de intervalo QTc.

– Arritmia ventricular – torsade point. – Geodon – 40 e 80mg.

AP – 2

a

geração

• Aripiprazol – Eficácia semelhante aos AP 1ª geração.

– Não há evidências de ação direta nos sintomas negativos.

– Não induz ganho de peso.

– Casos relatados de reagudização de psicose.

• Melhora associando 1ª geração.

– Abilify – 15, 20 e 30 mg.

Medicamento Clorpromazina Flufenazina Tioridazina Trifluoperazina Haloperidol Aripiprazol Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperidona Ziprasidona

Doses

Dose 300 a 1000 5 a 20 300 a 800 15 a 50 5 a 20 10 a 30 150 a 600 10 a 30 300 a 800 2 a 8 120 a 200 Meia vida 6 33 24 24 21 75 12 33 6 24 7

Eletroconvulsoterapia

• Indicações – Depressão grave com risco de suicídio – Depressão refratária – Esquizofrenia refratária – Esquizofrenia catatônica • Contra-indicações – Infarto recente.

– Cardiopatia grave.

– Hipertensão intracraniana.

Estimulação magnética transcraniana

• Indicação – Depressões

Psicocirurgia

• Agressividade refratária • TOC refratário • Depressão refratária • Manuela G. Lima – 9977-1254 • Milena Pondé – 8882-2505, [email protected]

• Esdras Moreira – 9988-5788