Transcript Curso de TMS

Curso
Estimulação Magnética Transcranina
Ygor Arzeno Ferrão, MD
Prof. Adjunto de Psiquiatria - UFCSPA
Curso - ementa
• Breve histórico da estimulação magnética do
cérebro e situação atual.
• Neurofísica da estimulação magnética
transcraniana (EMT).
• Os aparelhos e bobinas de EMT.
• Potencial Motor Evocado e Limiar Motor.
• Segurança no uso de EMT.
• Aplicações clínicas da EMT (Depressão,
Alucinações auditivas).
Curso: Estimulação Magnética
Transcranina
Parte 1
Breve Histórico e
Introdução
Ygor Arzeno Ferrão, MD
Prof. Adjunto de Psiquiatria - UFCSPA
Histórico
(1)
• Magnes (Grécia)
Moléculas de um prego
Moléculas de um prego sob
ação de um campo magnético
Histórico
(2)
• Oersted (1820)
– Provou associação entre corrente
elétrica e magnetismo (Experimento
De Oersted).
- Curso\Experiencia de Oersted - YouTube.rv
- Alumínio
Histórico
• Faraday (1845) - Faraday
descobriu que uma
corrente elétrica era gerada
ao posicionar um imã no
interior de uma bobina de
fio condutor. Deduziu que
se movesse a bobina em
relação ao imã obteria uma
corrente elétrica contínua,
efeito que após
comprovado recebeu o
nome de indução
eletromagnética.
“Um campo magnético variável
induz um campo elétrico e viceversa”
(3)
• Eletroimã
Histórico
(4)
– Equipamentos que geram campos magnéticos
apenas, enquanto uma corrente elétrica produz o
efeito de indução. Uma vez desligados perdem
suas propriedades, ao contrário dos imãs
permanentes.
Estimulação Magnética do SNC (1)
• 1896 – D’Arsonval (médico e
físico)
– Inventor do galvanômetro e da
bobina móvel
– Estudou efeito do
eletromagnetismo nos tecidos
biológicos – Pessoas relatavam
tonturas e fósfenos quando
submetidas a um campo
eletromagnético forte.
Estimulação Magnética do SNC (2)
• 1985 – Barker, Jalinous e Freeston (Inglaterra)
Estimulação Magnética do SNC (3)
• Estados Unidos
– Mark George
(Psiquiatra) Medical University
of South Carolina.
– Alvaro PascualLeone
(Neurologista) –
Harvard Medical
School
Estimulação Magnética do SNC (3)
Base de dados Scopus – acessada em 02/06/2012
Estimulação Magnética do SNC (4)
Estimulação Magnética do SNC (5)
• Brasil
– Joaquim Brasil-Neto – Neurologista - Brasília
Estimulação Magnética do SNC (6)
• Moacyr Alexandro Rosa (IPAN)
• Marco Antônio Marcolin (USP)
• Felipe Fregny (Harvard)
• Paulo Abreu (UFRGS)
Estimulação Magnética do SNC (7)
• ABEMT
• Resolução CFM – Aprovação
Estimulação Magnética do SNC (8)
Curso: Estimulação Magnética
Transcranina
Parte 2
Neurofisiologia da EMT
Ygor Arzeno Ferrão, MD
Prof. Adjunto de Psiquiatria - UFCSPA
Lembrando...
• Sinais elétricos das Células Nerovosas
– Neurônios >> sinais elétricos que geram
informações. Apesar de não serem bons
condutores elétricos, possuem mecanismos
elaborados para a geração de sinais elétricos
baseados no fluxo de íons através de suas
membranas plasmáticas.
– Potencial de membrana de repouso (negativo)
– Potencial de ação (positivo – transitoriamente)
Lembrando...
• Potencial de ação (impulso nervoso) = inversão rápida da
negatividade do interior do neurônio para uma
positividade em relação ao lado externo da membrana. A
frequência e o padrão são a “linguagem” do neurônio.
Pode ser medido por um osciloscópio em mV.
–
–
–
–
–
Fase ascendente: (despolarização)de -60 a 40mV
Pico de ultrapassagem: interior +
Fase descendente: repolarização
Pós-hiperpolarização
Dura 2 milissegundos e para ocorrer deve ultrapassar um limiar.
• “PA são causados pela despolarização da membrana além
do limiar”
• Os PA podem ser disparados em sucessão.
• Despolarização = influxo de íons Na+ e a repolarização=
efluxo de íons K+.
Lembrando...
Lembrando...
Vídeo
Então...
Magnetismo
Eletricidade
Química
Então...
Eletricidade
Magnetismo
Eletricidade
Química
Então... O que é a EMT???
Capacitor >> Bobina =
condutor de corrente elétrica
Eletricidade
Magnetismo
Gera campo magnético
passa sem deflexão pelo
escalpo e pelo crânio
Campo magnético induz
corrente elétrica no cérebro
Eletricidade
Despolarização
axonal
Química
Então... O que é a EMT?
• Se os neurônios “funcionam” com eletricidade
(potencial de ação-PA)...
• E cada neurônio (ou rede neural) possui uma
frequência/padrão de PA...
• Então se aplicarmos um impulso elétrico com
uma frequência maior >>> Estímulo
• Se aplicarmos um impulso elétrico com uma
frequência menor >>> Inibição
Curso: Estimulação Magnética
Transcranina
Parte 3
Os aparelhos e bobinas de EMT
Ygor Arzeno Ferrão, MD
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Como é um aparelho de TMS?
Um capacitor é primeiramente
“carregado”
com
uma
alta
voltagem, e então é descarregado
para o indutor (bobina) quando o
relé (circuito) é fechado. Outros
componentes são necessários para
que o circuito não oscile
indefinidamente após um pulso
único.
Um aparelho...
Bobina
Capacitor
Refrigeração
Como é um aparelho de TMS?
• Estimuladores monofásicos
– Frequência máxima de ~ 1Hz
– Bobina aquece mais
• Estimuladores Bisfásicos
– Frequências altas (100Hz)
– Bobina aquece menos
– Permite um recarregamento mais rápido do
capacitor, pois aproveita a energia do circuito.
Campo e Corrente
• Mofofásico
– A primeira porção da curva da voltagem induzida é um pico agudo.
Subsequentemente, entretanto, a corrente da bobina é lentamente
dissipada por 300ms e então retorna ao capacitor. Apenas na porção
sombreada da figura é que há voltagem suficiente para induzir uma
despolarização de membrana.
Campo e Corrente
• Bifásico
– Quando a corrente é zero, toda a energia está no
capacitor; quando a corrente é máxima, toda a
energia está na bobina.
Desta forma há um
Reaproveitamento da energia
e o capacitor pode ser disparado
Indefinidamente.
Direção de Corrente
• Lei de Lenz
– Segundo a lei de Lenz, o sentido da corrente é o
oposto da variação do campo magnético que lhe
deu origem.
Tipos de pulso
• Monofásico
– Estimulação mais seletiva (focada)
– Aparelhos de pulso único ou simples
• Bifásico
– Estimulação menos focada
– Aparelhos com pulsos repetidos
Tipos de Bobinas
• Bobinas circulares
– 8 a 15 cm (5 a 20 voltas de fios)
– Não focal
– Eficiência média no SNC
– Rápida queda do campo
– Estimula abaixo do circulo.
Tipos de Bobinas
• Bobinas duplas (em figura de 8)
– Quando duas bobinas circulares são colocadas lado-a-lado e
as correntes fluem na mesma direção no ponto de junção,
os campos elétricos induzidos somar-se-ão e o ponto
máximo ocorrerá abaixo da junção.
– Maior “focalidade”.
– Menor penetração, pois
“bobinas” são menores.
- O campo elétrico assume
um formato ovalado, cujo
Exio principal é paralelo ao
fluxo da corrente na junção
das bobinas.
Bobinas
• Cone Duplo
– Estimular cerebelo
– Ensaio clínico para
Depressão em andamento
Bobinas
• Núcleo de ferro
– Consomem 25% da
Energia da Fig.-8 e, então,
esquenta menos.
-Maior penetração.
-Mesmos efeitos clínicos
Da Fig.8.
- Mais cara.
Bobinas
• “H” (maior penetração)
Bobinas
Bobinas
• Desafio
– Bobinas pequenas = mais focais, menor
profundidade
– Bobinas grandes = maior profundidade, menos
foco no córtex e sub-córtex.
• Locais de ativação atuais
– Paralelo à superfície do escalpo
– Junção substância cinza e branca
– Axônios mielinizados
– Interneurônios corticais (?)
Bobinas
• Aquecimento – refrigeração, novos materiais
• Estalidos = forças eletromagnéticas intensas e
breves no material da bobina. Os estalidos
podem chegar a 120-300 dB a até 10 cm da
bobina (duram pouco – 0,2 s).
• “Falsas-bobinas” (Sham) – não existem
bobinas sham perfeitas disponíveis.
Curso: Estimulação Magnética
Transcranina
Parte 4
Excitabilidade Cortical e
Limiar Motor.
Ygor Arzeno Ferrão, MD
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Medidas de Excitabilidade Cortical
• Fatores de confusão nas medidas:
–
–
–
–
–
–
–
–
Idade
Gênero
Período menstrual
Lateralidade
Fadiga
Substâncias psicoativas (café, tabaco, bzd, etc)
Lesões cerebrais pré-existentes
Processos mentais (observação, ação, atenção,
imaginação, estado de sono-vigília)
Potencial Motor Evocado (MEP)
• É o potencial registrado de um
músculo ou nervo periférico
em resposta à estimulação do
córtex motor ou vias motoras
dentro do Sistema Nervoso.
• Tamanho do MEP (área sob a
curva)
• Latência (entre o pulso de
TMS e o MEP)
MEP
Limiar Motor
• Representa uma medida de
excitabilidade de membrana
e reflete a condução em
canais iônicos.
• “E a intensidade mínima de
estimulação cortical capaz de
induzir MEPs de 50mv de
amplitude no músculo alvo
em 50% das vezes.”
• O músculo mais utilizado é o
abdutor curto do polegar.
Córtex Motor Primário
Homúnculo Motor de Penfield
Determinação do Limiar Motor
• Encontrar a área motora cortical correspondente
ao Abdutor Curto do Polegar.
• Intervalo entre os estímulos
• Posição do MS
• Inclinação da bobina = 45 graus (perpendicular ao
sulco central).
• Grande variação entre os indivíduos e de acordo
com fatores pessoais
• Para um mesmo indivíduo a variação é pequena.
Determinação do Limiar Motor
Parâmetros de Estimulação e
Dosagem do Estímulo
• Série
– Localização do alvo
– Frequência
– Duração
– Intensidade
– Número de pulsos
– Intervalo entre as séries
– Número de séries na sessão
– Número de sessões
Localização do Alvo
•
•
•
•
Localização probabilística (regra dos 5 cm)
Sistema 10-20 do EEG
Anatomia - MRI, Estereotaxia
Neuronavegador
Localizando o alvo
TP3 = Alucinações
F3= Depressão
C3 = M1
Localizando o alvo
• Neuronavegador
– Preciso
– Caro
– Equipe
Intensidade
• Depende do LM
– Ex.: Para Depressão = 100 a 120% do LM.
• Depende também da distância da bobina ao
córtex
– Cabelo
– Atrofia cortical
– Formato da cabeça
Frequência
• Altas frequências = estimulação
– 5 a 10 Hz
– 20Hz em desuso (risco de convulsão)
• Baixa frequência = inibição
– 1Hz
Demais parâmetros variam...
• Dependem de cada patologia
• Dependem de cada indivíduo
• Dependem da resposta a tratamento
– Ex.:Alucinações Auditivas na Esquizofrenia
•
•
•
•
•
•
30 a 40 sessões
Uma vez ao dia ( 8 a 16 minutos)
5 dias por semana
2 a 6 semanas
Frequência = 1Hz a 90% do LM
Local = TP3
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Transcranina
Parte 5
Segurança no uso de EMT.
Ygor Arzeno Ferrão, MD
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Segurança e efeitos colaterais
Segurança
• Aquecimento
– Tecido cerebral - com pulsos únicos >> menor do 0,1oC e
parece ser ainda menor em cistos ou regiões de infarto
cerebral.
– A temperatura normal do corpo é próximo de 36 a 37oC e,
para ocorrer queimaduras na pele, as temperaturas devem
ser de 50oC por um período de 100 segundos, enquanto que
para causar danos no cérebro, as temperaturas devem
passar de 43oC.
– Implantes cerebrais (grampos de aneurismas e eletrodos de
estimulação profunda) podem aquecer, dependendo do
material com que são fabricados.
– Jóias, bijuterias, óculos, relógios e outros materiais
potencialmente ferromagnéticos devem ser retirados para a
execução das sessões.
Segurança
• Voltagem induzida
– Bobina = altas voltagens
– Mau funcionamento de aparelhos eletrônicos
próximos, como por exemplo, implantes cocleares
(aparelhos auditivos), telefones celulares, aparelhos
musicais e computadores.
– Pacientes com estimuladores vagais, marca-passos
cardíacos e estimuladores medulares podem ser
submetidos à EMT, uma vez que os campos
magnéticos ficam distantes dos componentes,
geralmente localizados no tórax e pescoço.
Segurança
• Campo magnético – a exposição ao campo
magnético não parece trazer consequências
ruins.
• Ex.: O tratamento típico de casos de depressão
necessitam em torno de 3.000 estímulos num dia
(sessão de 40 minutos, 10Hz, com ciclos de 5
segundos de estímulo, seguidos de 25 segundos
sem estímulo). Há relatos de pacientes que
receberam um total de 420.000 estímulos (70
sessões) sem efeitos colaterais.
• “Aplicadores” - também estão
susceptíveis ao campo magnético,
contudo a exposição chega a ser 100 vezes
menor do que o máximo recomendado.
• Revisão Sistemática - 33 estudos (25 sobre CA)
– Tumores na cabeça – OR variou de
• Telefones Analógicos - 0,5 a 4,2 (neuroma acústico) e
0,7 a 2,6 (meningiomas e gliomas)
• Telefones Digitais - 0,5 a 2,0 (neuroma acústico) e 0,7 a
1,9 (meningiomas e gliomas)
– Estudos a longo prazo (> 10 anos)
• OR de 0,22 a 3,6
– Problemas – Estudos Caso-controle!
– Um dos estudos (único prospectivo!) (Dreyer et
al., 1999) estudou 152.138 pessoas e encontrou 4
mortes por tumores cerebrais (2 anos de uso).
TMS e Tumores cerebrais
• Medline – “rTMS” e “tumor”
– 8 artigos –
• 7 falando sobre rTMS em pacientes com tumores
(planejamento de cirurgias, reações fisiológicas das
células tumorais, etc).
• 1 falando sobre segurança no uso em cérebro de rato –
“1000 stimuli applied on 5 consecutive days at a
frequency of 1 Hz. Post mortem histology revealed no
changes in microglial and astrocytic activation after
rTMS.”
Efeitos colaterais
Efeito
Colateral
.
EMT
pulso
único
EMT
EMT repetitiva
pulso pareado baixa freqüência
EMT repetitiva
alta freqüência
Theta burst
raro
não relatado
raro
Possível (risco de 1,4% em
epilépticos e menor de 1%
em normais)
Possível
(1 caso relatado)
Hipomania transitória
aguda
Não
Não
raro
Possível após estimulação
pré-frontal esquerda
não relatado
Síncope (desmaio)
Possível
Possível
Possível
Possível
Possível
Possível, mas
não relatado
Freqüente
Freqüente
Possível
Possível, mas
não relatado
não relatado
Possível
Possível
não relatado
Em geral,
negligenciável
Em geral, negligenciável
Piora transitória
da memória de
trabalho
Convulsão
Dor de cabeça, dor local, Possível
dor pescoço, dor de dente,
parestesia (formigamento)
Alterações transitórias na
audição
Possível
Alterações
transitórias cognitivas
não
relatado
Queimaduras de eletrodos no
escalpo
Não
Não
não relatado
ocasionalmente
Possível, mas não
relatado
Alterações estruturais no
cérebro
não
relatado
Não
não relatado
inconsistente
inconsistente
não relatado
Não
inconsistente
inconsistente
não relatado
não
relatado
não relatado
não relatado
Alterações transitórias do
TSH e lactato do sangue
não relatado
Toxicidade para os neurônios
Outras alterações biológicas
Segurança
• Audição
– Bobina energizada >> estalido intenso (pode exceder 140
dB)
• Recomenda-se o uso de “plugs” ou protetores de ouvido.
– Audiometria
• Eletroencefalograma(EEG)
– EMT pode alterar os traçados do EEG, mesmo na ausência
de alterações comportamentais.
– A duração dessas alterações pós-TMS é estimada em 1
hora após uma única sessão de TMS.
– Solicitar para avaliar potencial epileptogênico.
Segurança
• Convulsão
– Efeito colateral agudo mais grave da EMT repetitiva.
– Até 2008, 16 casos no mundo todo foram relatados em 143
artigos científicos sobre EMT.
– Antes de 1998 não haviam diretrizes de segurança para EMT; até
essa data 7 casos foram relatados.
– Após 1998, 9 casos foram relatados, sendo que 6 estavam
usando medicações que poderiam provocar crises convulsivas
ou aumentar a chance de crise, e 3 estavam em privação do
sono.
– Após a estimulação por ondas Theta (Theta burst), em 741
pacientes relatados num estudo, apenas 1 teve crise convulsiva.
– Apesar de rara, a presença possível de convulsões justifica a
realização de EEG antes das sessões de EMT.
Segurança
• Síncopes (desmaios)
– A síncope vasodepressora (“pressão baixa” ou
neurocardiogênica) é uma reação comum à
ansiedade e desconfortos psicológicos e físicos.
– É um efeito colateral comum na EMT. Costuma ser
muito rápida, durando segundos.
– Nesse momento, a pessoa pode sentir tontura,
aumento ou redução do tônus muscular,
vocalizações, automatismos orais ou motores,
breve queda da cabeça ou fechamento dos olhos,
incontinência vesical, alucinações e quedas, visão
turva ou “preta”, calorões, bradicardia, náusea,
palidez e sudorese profusa.
Segurança
• Dor local, dor de cabeça, desconforto
– cerca de 28% dos pacientes têm dor de cabeça e 39% têm
dor ou desconforto durante a aplicação de EMT,
especialmente dor no pescoço, devido à postura forçada e
imobilização da cabeça.
– A maior parte relata uma pequena, geralmente tolerável,
fisgada no escalpo.
– Esses efeitos rapidamente terminam, podendo ocorrer
apenas nas sessões iniciais. Apenas cerca de 2% dos
pacientes não conseguem seguir as sessões de EMT devido
a esses efeitos colaterais.
– A dor de cabeça costuma ser leve, e melhora com
analgésicos simples (por exemplo, AAS, paracetamol,
dipirona) que podem resolver o problema.
Segurança
• Alterações cognitivas e neuropsicológicas
– A EMT pode fazer pessoas terem melhor ou pior
desempenho em tarefas cognitivas e neuropsicológicas.
– Associadas a cansaço, dificuldades de concentração e de
memória, mas são relatadas como leves, transitórias e
“muito raras”.
– Há estudos que mostram melhora dessas condições em
alguns pacientes, o que pode ser explicado pela melhora dos
sintomas depressivos.
• Alterações psiquiátricas agudas
• Mania aguda foi relatada em pacientes após estimulação pré-frontal
esquerda (0,84% para EMT repetitiva real x 0,73% para a falsa EMT
repetitiva).
• Sintomas psicóticos, ansiedade, agitação, insônia e ideação suicida também
foram relatadas, embora tenham sido transitórias com resolução
espontânea após parada da EMT ou com tratamento farmacológico.
• Pacientes com depressão devem estar conscientes dessas possibilidades.
Segurança
• Efeitos endocrinológicos
– Aumento transitório do TSH
– Alterações temporárias do FSH
– Alterações temporárias do cortisol
• Efeitos em neurotransmissores
–
–
–
–
Aumento de dopamina
Aumento de glutamato
Aumento de de serotonina.
Essas alterações ocorrem em regiões específicas do córtex cerebral, de acordo
com o local de estimulação da EMT.
• Efeitos no sistema imunológico
– estimulações no hemisfério esquerdo podem aumentar o número de linfócitos e
de Imunoglobulinas, enquanto que estímulos no hemisfério direito podem reduzir
o número dessas células.
• Função autonômica
– pode haver discreto aumento nos batimentos cardíacos e na pressão arterial, mas
não de modo prejudicial.
Segurança
• Interações com tratamentos concomitantes
– Psicoterapia – não há relatos de efeitos de interação entre EMT e psicoterapia.
– Neuroreabilitação – estudos mostram que há adição de efeito com EMT em
doença cerebrovascular.
– Medicações – há medicações que reduzem o limiar convulsivo:
• Grande potencial – imipramina, amitriptilina, doxepina, nortriptilina, maprotilina,
clorpormazina, clozapina, forcarnet, ganciclovir, ritonavir, amfetaminas, cocaína, ecstasy,
fenciclidina, quetamina, gama-hidroxibutirato, álcool, teofilina. Nesses casos, a EMT
deve ser realizada com muita precaução, quando necessária.
• Relativo potencial – mianserina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina,
citalopram, reboxetina, venlafaxina, duloxetina, desvenlafaxina, bupropiona,
mirtazapina, flufenazina, pimozida, haloperidol, olanzapina, quetiapina, aripiprazol,
ziprasidona, risperidona, cloroquina, mefloquina, imipenem, penicilina, ampicilina,
cefalosporina, metronidazole, isoniazida, levofloxacina, ciclosporina, clorambucil,
vincristina, metotrexate, citosina arabinosida, BCNU, lítio, anticolinérgicos,
antihistamínicos, simpaticomiméticos. Nesses casos, a EMT deve ser realizada com
alguma precaução.
– Abstinência = grande relativo potencial – álcool, barbitúricos, benzodiazepínicos,
meprobamato, hidrato de cloral. Nesses casos, a EMT deve ser realizada com
alguma precaução.
Segurança
• Outras variáveis que podem alterar o efeito da EMT:
– ciclo menstrual; idade; nível de ansiedade ou humor; privação
(falta) de sono; uso/abuso oculto/omitido de substâncias
psicoativas; espessura do crânio e atrofia cortical.
• Uso pediátrico
– Em crianças deve-se levar em conta: 1) maturação cortical; 2)
fechamento da fontanela; 3) crescimento do canal auditivo
externo. Por isso, recomenda-se o uso de EMT apenas em
crianças acima de 2 anos de idade.
• Uso na gravidez
– Como o campo magnético reduz muito de intensidade com a
distância, não há efeitos no feto. Pode ser utilizado na gravidez.
Estimulações na coluna lombar de gestantes devem ser
evitadas. Mulheres grávidas que vão operar EMT (médicas)
devem ficar a uma distância de 70 cm da bobina de descarga.
Segurança
• Contra-indicações e Precauções
– A única contra-indicação absoluta = presença de metal
próximo do local em que a bobina será descarregada
(implantes cocleares, bombas de medicamentos,
geradores internos de pulsos, etc).
– Precauções:
– Risco incerto ou aumentado – métodos e protocolos não
padronizados, como por exemplo, bobinas aplicadas a 2
locais no escalpo ao mesmo tempo, ou excedendo as
condições limites de segurança.
– Condições da doença ou do paciente – história pessoal de
epilepsia; lesões vasculares, traumáticas, tumorais,
infecciosas ou metabólicas, com ou sem história de
convulsão e sem medicação anticonvulsiva; medicamentos
e substância potencialmente redutoras do limiar
convulsivo; privação do sono; alcoolismo; gravidez; doença
cardíaca grave ou recente.
Curso: Estimulação Magnética
Transcranina
Parte 6
Terapêuticas Clínicas com EMT
Ygor Arzeno Ferrão, MD
Prof. Adjunto de Psiquiatria - UFCSPA
Neurologia
• Doença de Parkinson
– Estimulação não atinge diretamente Núcleos da base.
– Há melhora da bradicinesia, da rigidez e da fala (Kimura et al., 2011. ISRN
Neurol), Murdoch et al., 2012.Eur J Neurol), Minks et al., 2011. Cerebellum), González-Garcia et al, 2011,
Neurol); da Cognição (Srovnalova et al., 2011.Mov Dis)
– 1 Hz and at 90% - AMS, DLPFC.
• Epilepsia
– Metanálise (Hsu et al, 2011. Epilepsy Res) - 11 artigos (164 pacientes). Redução
da frequência das convuslões (effect size: 0.34, with a 95% CI at 0.10-0.57).
Etiologia influencia nos resultados: Displasia cortical ou epilepsia
neocortical (effect size of 0.71, with a 95% CI at 0.30-1.12); Outras
epilepsias (effect size of 0.22).
– 1Hz
• Distonia
– Relatos e séries de casos. Ainda carece de mais estudos.
Neurologia
• Distúrbios Cognitivos
– Afasia – giro frontal inferior – 1Hz (Naeser et al,
2005.Neurocase; 2005, Brain Lang); Martin et al, 2009. Brain Lang);
Hamilton et al, 2010. Brain Lang)
– Memória – DLPFC – 5Hz (Solé-Padullés et al., 2006. Cerebral
Cortex; Golby et al, 2001.Brain; Gutchess et al, 2005. J Cog Neurosci).
– Demência – DLPFC bilateral – 10 a 20Hz. Tanto em
pacientes com Alzheimer como nos déficits
cognitivos da idade avançada. (Cotelli et al., 2006; 2008, Eur J
Neurol; Arch Neurol; Backman et al., 1999. Neurology)
• Tinnitus
– TP3, 1Hz, 110% LM, 5 a 10 sessões, 20 a 30 min, Num pulsos = 1200 a
1800. (Plewnia et al,2003.Ann Neurol; Burger et al., 2011. Brain Stimul).
– Cerca de 20% apresentam resposta. Não há fatores preditores descritos.
Neurologia
• Dor
– Aguda – 1 a 20Hz, 80% a 130% do LM. M1 Esq,
DLPFC Esq. >>>Inconclusivos
– Crônica – 5 a 20Hz. 80 a 110%LM. M1, MAS. 1 a
10 sessões. Melhora transitória (45 min até 25
semanas)
– Enxaqueca - 1Hz (Vértex) – vários estudos
mostrando que não funciona quando comparado
a placebo (de Tommaso et al., 2011. Neurosci Letters; Teepker et al., 2010.
Cephalalgia)
Psiquiatria
•
•
•
•
•
•
•
Depressão maior
Transtorno Afetivo Bipolar
Esquizofrenia
Transtorno Obsessivo-Compulsivo
Dependência Química
Transtornos Alimentares
Transtorno de Estresse pós-Traumático
Depressão maior
TMS x ECT:
Maior
tolerância,
menor
eficácia em
depressão
grave.
Mais barato
Depressão maior
Depressão maior
Depressão maior
TMS e placebo
T. Afetivo Bipolar
• Mania
– Poucos estudos, “n” pequenos
– DLPFC direito – 20Hz, 110% do LM (72%
melhoraram x 43% do grupo Sham – (Praharaj et al., 2009. J
Affect Dis)
• Depressão
– Poucos estudos, “n” pequenos
– DLPFC direito – 1Hz, 110% do LM, 30 minutos, 20
sessões
• Tanto na Mania como na Depressão = uso
concomitante de estabilizadores do humor.
Esquizofrenia
• rTMS induz liberação de dopamina no estriado
(Strafella et al., 1995. J Neurosci).
• Sintomas positivos = alucinações auditivas
– TP3, 1Hz, 90 a 100% do LM, 20 min, 15 sessões.
• Sintomas negativos
– Melhora working memory (Prykryl et al.,2012, Neuro
Endocrinol Lett)
– Efeito moderado (0,43 a 0,68)
– Maior número de sessões
– Altas frequências precisam ser testadas.
TOC
• Três áreas candidatas
– DLPFC direito – sem efeito quando comparado ao
placebo (Jaafari et al., 2012. W J Biol Psyc; Mansur et al., 2011. Int J
Neuropsychopharmacol)
– AMS (Mantovani et al., 2010. Int J Neuropsychopharmacol). 1Hz,
100% do LM, 1200 pulsos >> 67% melhoraram
após 4 semanas x 22% do grupo sham. Gravidade
na YBOCS baixou 50%.
– Córtex orbitofrontal esquerdo (Ruffini et al., 2009. Prim Care
Comp J Clin Psych). 80%
LM, 1 Hz por 10 minutos por 15 dias.
Dependência Química
• Rev. Sistemática
– Barr et al., 2011. Int Rev Psych.
• 8 estudos – álcool, tabaco e cocaína
• DLPFC direito , 10 Hz, 100% LM >> reduzem o “craving”
com maior impacto de tabaco e álcool. Menos na
cocaína.
Transtornos Alimentares
• Bulimia
– Van den Eynde et al., 2010 (Biol Psych)
– 10Hz, DLPFC esquerdo – 1 única sessão >> reduziu
“binge” comparado ao grupo sham por 24 h.
– Poucos estudos, “n” pequeno
• Anorexia
– 1 relato de caso >> melhora da depressão.
• Kamolz et al., 2008. Nervernartz
TEPT
• Watts et al., 2012. Brain Stimulation.
– n=20 >> 10 sessões de 1Hz no DLPFC direito x sham.
Efeitos duraram 2 meses.
• Boggio et al., 2010. J Clin Psych
– 20Hz no DLPC dir, esq e sham (10 dias)
– Maior efeito no DLPFC direito.
TAG
• Bystritsky et al., 2008. J Clin Psychiatry.
– N=10 >> 6 sessões no DLPFC >> 60% dos pacientes
reduziram mais de 50% da HAM-A.
rTMS x Psicofármacos
Psicofármacos
Neuromodulação
Vantagens
Várias opções
Uso domiciliar
Várias indicações
Desvantagens
Efeitos colaterais
Menor aderência
Poucos efeitos
colaterais
Melhor aderência
“Neurodiálise”
Arsenal restrito de
indicações
E o custo???
rTMS x Psicofármacos
• Farmacoeconomia (Khan et al., 2003. J Nerv Ment Dis)
– US$ 3.683,00 para pacientes com resposta rápida ao
tratamento inicial (R$7.400,00/ano = R$600,00/mês)
– US$ 29.599,00 para pacientes resistentes
– Média = US$ 7.792,00 anuais por paciente
(R$1.300,00/mês)
– Comparando com tratamento farmacológico = US$
1.123,00/ano a menos.
– Se calculado custo indireto (queda de produtividade
>> economia é de US$ 7.621,00/ano.
Perspectivas Futuras
• Ensaios-clínicos duplo-cegos randomizados
• Comparação com psicofármacos e psicoterapias
• Estudar efeito das potencializações com
psicofármacos e psicoterapia.
• Estabelecer protocolos-padrão (DOSES e LOCAIS)
para cada Transtorno
• “Aprofundar” o campo magnético para atingir
estruturas mais profundas
• Auto-aplicação – evitar “neurodiálise”.
Curso
Estimulação Magnética Transcranina
Ygor Arzeno Ferrão, MD
Prof. Adjunto de Psiquiatria – UFCSPA
[email protected]