Transcript Comorbiditeit bij COPD Hartfalen en andere instinkers

ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
1
www.cahag.nl
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Comorbiditeit bij COPD
Feiten, (bijna) fouten en oorzaken.
Ivo Smeel en Barend van Duin,
kaderhuisartsen
Bas Janssen, praktijkondersteuner en nurse
practitioner
2
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Opzet en tijdspad
workshop

Introductie en leerdoelen 0-5

Casus in tweetallen 5-15

Brainstorm & inventarisatie comorbiditeit 15-20

Presentatie : feiten en oorzaken comorbiditeit 20-45

Bijna missers en waar dat door kwam,eigen casuïstiek 45-85

Overige vragen/Afsluiting 85-90
3
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Leerdoelen
Na het volgen van deze workshop is de Huisarts/PV/POH
in staat:




De belangrijkste comorbiditeiten bij COPD te
beschrijven
Uitleggen waarom comorbiditeiten bij COPD vaak
voorkomen
Bewust van valkuilen en knelpunten die co-morbiditeit
bij COPD kunnen geven
Toelichten hoe in de eigen praktijk de
consultatiefunctie van de huisarts georganiseerd is
4
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Inventarisatie vragen
Hebben deelnemers casuistiek die ze
willen inbrengen?
5
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Fases (en doelen) in COPD zorg




6
Diagnostische fase
Doel: juiste diagnose
Intensieve fase
Doel: optimaliseren / personal best
Controle fase
Doel: patiënt aan de gang houden
Palliatieve fase
Doel: lijden verlichten
Co-morbiditeit en diagnostische fase
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Bv. Dhr de Lange, 71 jaar. Bij ha met klachten van
kortademigheid. Roker ++. Sinds 6 weken kortademigheid
duidelijk toegenomen. Dhr moet op adem komen als hij in
zijn eigen tempo loopt. Brengt krantje rond. Wijk groter
geworden, daarom nu met de brommer (voorheen fiets). HA
vermoeden COPD  vraagt spirometrie + bijbehorende
anamnese.
Uitkomst spirometrie:
Pre
Post
FEV1
FVC
FER
1.34 (44%) 3.06 (79%) 44
1.54 (51%) 3.49 (90%) 44
Vraag:

Wat wil je weten van deze man?

Wil je nog nader onderzoek?

Wat is7 je voorlopige conclusie?

Wat bespreek je met de huisarts?
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Vervolg casus 1



Attributie klachten aan COPD
Diagnostisch consult HA
Na 2 weken gaat patiënt weer naar HA
-
8
Pufjes helpen niet
Klachten zijn toegenomen
Huisarts beluistert de longen > afwijkend
X-thorax
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Conclusie?
9
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Leerpunt uit deze casus


Altijd lichamelijk
onderzoek door HA!
En…klachten kunnen
ook passen bij andere
aandoeningen!
10
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Co-morbiditeit en follow up fase
bv. Mevrouw van Utrecht


11
79 jaar
Bij de huisarts bekend met:
- COPD
- Osteoporose
- Artrose
- Diabetes mellitus type II
- Hypertensie
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Mevrouw van Utrecht:
evidence based medische behandeling




12
12 verschillende medicamenten in 19 doses
op 5 tijdstippen op de dag
14 verschillende niet-medicamenteuze
adviezen (rust, bewegen, oefeningen,
schoeisel, prikkels vermijden)
Voedingsadviezen: beperking van de inname
van Na, K, Mg, Ca, vet, cholesterol, kcal en
alcohol
Tenminste 5 praktijkbezoeken per jaar
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Leerpunt uit deze casus

Wat zouden de behandeldoelen van deze
patient zijn?
Staat COPD centraal?

Afstemming en tegenstrijdigheden

13
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Brainstorm
(huisartsen en POH apart).
Met je buurvrouw/buurman of plenair
1.
Waar denk je aan bij comorbiditeit bij COPD?
2. In welke fase van zorg is deze co-morbiditeit
van belang/treedt deze op? Fases: diagnostische
fase, intensieve fase, controle fase, palliatieve fase
Tijdsduur:
5 minuten
Plenaire inventarisatie: 5 minuten
14
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Prevalentie van
comorbiditeit (1)
Nederlands onderzoek bij 1145 COPD patiënten:

50% heeft 1-2 co-morbiditeiten

16% heeft 3-4 co-morbiditeiten

7% heeft 5 of meer co-morbiditeiten


Slechts 6% heeft géén andere chronische medische
aandoening!
In alle verschillende fases van COPD behandeling komt
comorbiditeit voor!
CAHAG netwerkdag 4-11-2008/CBO richtlijn palliatieve zorg COPD
15
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Co-morbiditeit Feiten (2)


Comorbiditeit bij COPD leidt tot langere
ziekenhuisopnames!
Gemiddelde duur ziekenhuisopname COPD
patiënten:
Zonder comorbiditeit:
Met comorbiditeit:
16
7.7 dagen
10.5 dagen
Co-morbiditeit Feiten (2)
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Opnames en duur exacerbaties langer bij meer
co-morbiditeit (CHZ)
Mean Age (SD)
No IHD (n=191)
IHD (n=43)
68.8 (8.9)
71.2 (8.8)
p=0.172
FEV1 % predicted
47.0 (38.3-62.3)
48.0 (33.0-66.3) p=0.582
Exacerbation
Recovery (days)
12.0 (8.1-18.0)
17.2 (10.2-23.0) p=0.028
Relationships between exacerbation symptoms, recovery
and ischaemic heart disease in COPD . Anant R.C. Patel, ERS 2010
17
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Co-morbiditeit Feiten(1)
Waaraan sterven COPD patiënten?

COPD: 43-60%
Cardiovasculaire aandoeningen 26-38%

Longcarcinoom: 6%

CBO Richtlijn palliatieve zorg bij COPD
18
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Comorbiditeit Feiten (3)
Verminderde QoL (t.o.v. algemene bevolking)

Werk en financiën

Problemen in de relatie

Seksuele problemen
- 25% bij COPD versus 3% in algemene bevolking
- 21% onder totale groep chronisch zieken
Monitor zorg en leefsituatieAstma en COPD (Nivel 2005)
19
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Co-morbiditeit Feiten (4)
Zorggebruik.

78% COPD-ers bezoekt specialist (tov 40% algemene
bevolking)

25% COPD-ers ziekenhuis opname (tov 6% algemene
bevolking)

Thuiszorg gebruik: 17% versus 6%
Monitor zorg en leefsituatie Astma en COPD (Nivel 2005)
20
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
COPD comorbiditeit top 5
COPD (prevalentie 2,2%)
1.
2.
Astma
Eczeem
25,6%
20,2%
3.
4.
5.
CHZ
15,7%
Diabetes 12,7%
Hartfalen 12,1%
Nationaal kompas volksgezondheid LINH 2003 – 2007
21
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
NIVEL: Alle COPD-patiënten
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Hypertensie
Cystitis
Eczeem
Dermatomycose
Hartfalen
Slaapproblemen
Obstipatie
Depressie
30%
23%
20%
19%
18%
18%
17%
10%
Nivel Nationele studie
22
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Co-morbiditeiten, meer in detail







23
Cardiovasculair
Pneumonie/longembolie
Longkanker,
Diabetes
Osteoporose
Ondergewicht en overgewicht
Angst/depressie
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Co-morbiditeiten CVZ (1)
R 95, hartfalen en leeftijd in de 1e lijn
Leeftijd
Hartfalen
65-74 (n=262)
18 %
> 75 (n=143)
24 %
Rutten e.a. European Heart Journal
2005 26(18):1887-1894
24
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Co-morbiditeiten (CVZ)
Abnormal resting ECG is highly prevalent (24 %) in COPD
patients entering pulmonary rehabilitation, even in
patients without known cardiovascular co-morbidity.
Systematic evaluation of resting electrocardiogram in
patients with COPD.
Lowie Vanfleteren, ERS 2010
25
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Co-morbiditeiten (CVZ)

Hartfalen: kortademigheid en moeheid
- Boven 70 jaar: 25-30 % van de COPD-ers!
- Vragen: Ooit hartinfarct gehad? Hoge bloeddruk?
Snel aangekomen? Dikke voeten?
Vaker s’nachts eruit om te plassen?
- Lichamelijk onderzoek door huisarts!
- Bij twijfel BNP bepalen
26
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Co-morbiditeiten (2)


Pneumonie: koorts! (maar niet altijd) (2007: 707
opgenomen patiënten met pneumonie: 19% COPD!
(langere opname)
Longembolie (2006: 211 vanwege exacerbatie
opgenomen COPD patiënten: 25% longembolie! ; 14%
patiënten met een longembolie diagnose COPD)
27
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Co-morbiditeiten (3)




Longkanker: data 2003: 7-10% sterfgevallen COPD
gerelateerd aan longkanker.
Chronisch hoesten, rookhistorie, afvallen.
Behandelingsmogelijkheden sterk toegenomen
Advies: X-thorax bij verandering + bij pneumonie
eventueel iedere 2-3 jaar bij chronisch hoesten en
relevante rookhistorie
28
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Co-morbiditeiten (4)



Diabetes: in 2009 5,5-16% prevalentie van DM bj
COPD
Bij exacerbatiebehandeling ontregeling DM
Osteoporose in 2007: onderzoek onder 62
patiënten 2-3e lijn: 68% Osteoporose, 24% niet
eerder gediagnosticeerde fracturen
29
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
COPD en osteoporose
Poliklinische COPD patienten (DEXA + X-WK)
Open
populatie:
Prevalentie
> 55 jaar 10
%;
>70 jr 14 %
Nat. Kompas
VG 2005
30
Graat e.a. High prevalence of osteoporosis in COPD patients
independent of GOLD stage. ERS 2010
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
COPD en osteoporose

Osteoporotische fracturen dragen bij aan beperking fysieke
aktiviteit
- Verminderen mobiliteit
- Veroorzaken pijn
- Veroorzaken thoracale kyphose en verminderde rib mobiliteit 
dragen bij aan restrictieve component
 Ziektelast groter
31
COPD en osteoporose
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Risico factoren voor osteoporose en fracturen









Fysieke inactiviteit (A)
Valneiging (A)
Hoge alcoholconsumptie (B)
Roken (A)
Te weinig zonexpositie (B)
Voeding deficient – lage Ca,
vitamine D (A)
Lage BMI (A)
Gewichtsverlies (>10%) (B)
(Orale) steroiden gebruik
32
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
COPD en osteoporose

Continue orale CS  verhoogd risico ++

Stootkuren
- > 3 kuren pred. 30 mgr/dag – cumulatief > 1 gr/yr. =
schadelijker dan 10 mgr continue

Inhalatie steroiden
- Langdurig gebruik inhalatiecorticosteroïden niet geassocieerd met
significante veranderingen in de botmineraaldichtheid (BMD) of
met osteoporotische fracturen.
CBO Keten zorg COPD 2010
33
COPD en ondergewicht/depletie
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Copenhagen Heart Study (follow-up 14 years)
Landbo AJRCCM,
1999
34
Co-morbiditeit Feiten
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Systemische effecten beinvloeden
prognose/overleving bij (zeer) ernstig COPD
Marquis et al. AJRCCM 2002•Celli BR, et al. N Engl J Med 2004; 350(10):1005-1012
35
COPD en ondergewicht/depletie en
overgewicht
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
50
BMI < 21 kg/m2
45
40
35
30
BMI > 30
25
20
15
10
5
0
Mild (I)
36
Matig (II)
Ernstig (III) Zeer ernstig
(IV)
L Steuten et al. Prim Care Resp J 2005
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
COPD en ondergewicht/depletie
Ondergewicht en COPD en de praktijk:

Met name aandacht hiervoor bij meer ernstig COPD

COPD + revalidatieprogramma + ongewenst
gewichtsverlies  dieetinterventie overwegen.

Geïsoleerde dieetinterventie bij COPD (GOLD III-IV) en
verminderde voedingstoestand  geen effect op:
- lichaamsgewicht, de longfunctie (FEV1), de kracht van de
ademhalingsspieren (o.a. maximale inspiratoire monddruk,
PIMax), conditie (6 min looptest) of kwaliteit van leven.

Geen plaats voor geïsoleerde prescriptie
voedingssupplementen.
CBO Richtlijn Ketenzorg COPD 2010 A1
37
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Co-morbiditeiten (depressie)





Tussen de 15 % (licht tot matig COPD) en 25 % (ernstig-zeer
ernstig COPD) (controlegroep 6 %)
“Jongeren” > ouderen
Opsporing: bij COPD-diagnostiek/controles altijd de kwaliteit
van leven nagaan
Hogere CCQ score (bv. ≥ 3) denk aan angst en depressie.
Neem dan 4-DKL af
CAHAG bulletin 3-2009
Protocollaire COPD zorg 2010
38
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Brainstorm
(mogelijke)oorzaken.
Met je buurvrouw/buurman:
1. Aan welke mogelijke oorzaken denk je bij de
getoonde co-morbiditeiten?
Tijdsduur:
5 minuten
Plenaire inventarisatie: 5 minuten
39
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Wat zijn oorzaken
Combinatie van mogelijke oorzaken:
- Gezamenlijke risicofactor (roken!): bijv. hart- en
vaatziekten
- Gevolg van ziekte (inactiviteit): bijv. osteoporose
- Leeftijd
- COPD meer dan longziekte alleen?
40
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Pathofysiologisch mechanisme
Roken/inflammatie  systemische effecten
“Spill-over theory”
41
Barnes & Celli, ERJ 2009
•ATHEROSCLEROSIS
ASTMA COPD ZORG VANUIT
HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
•ALZHEIMER’S DISEASE
•DEMENTIA
•CONGESTIVE HEART FAILURE
•ISCHEMIC HEART DISEASES:
•Angina Pectoris
•Myocardial Infarction
•INSULINE RESISTANCE TYPE
2 DIABETES
•TNF-alfa RANTES MCP-i IL-8 1CAM
Leeftijd
InflammAgeing
•ANOREXIA
•IL-6
•AUTOIMMUNE DISEASES:
•Rheumatoid Arthritis
TNF-alfa
42
•CEREBROVIASCULAR DISEASES:
•Stroke Transient Cerebral Ischemia
•ANAEMIA
•CHRONIC PULMONARY DISEASES:
•Chronic Bronchitis
•Asthma
•Emphysema
•THROMBOEMBOLIC MANIFESTATIONS
•OSTEOPOROSIS
•ARTHROSIS
•SARCOPENIA DISABILITY
De Martinis et al, Exp Mol Path 2006
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Pauze

44
Casuistiek inleven bij docent
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
(Bijna) fouten en
oorzaken, tips en trics
Ga eens met je tafelgenoten in gesprek over ervaringen
uit de praktijk.

Indien casus in de groep deze bespreken. Wat er van
geleerd, welke oplossingen.
Indien geen ingebrachte casus.

Is er wel eens iets (bijna) mis gegaan?Wat was daar de
oorzaak van? Bv. casus dhr. De Lange

Hoe ga je om met patient als mebvrouw van Utrecht.
Ervaringen, tip en trics, welke oplossingen.
Onderlinge uitwisseling: 10 minuten
45
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Bespreken casustiek


46
Plenaire terugkoppeling: 10-15 minuten
Per groepje een persoon naar voren.
Inbrengen casus en leerpunten.
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
“Niet alles is wat het
lijkt…”
Leerpunten.
Benoem 1 leerpunt van deze avond.
Leerpunten vanuit de cursus (volgende dia’s)
47
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Valkuilen voor de POH (1)


Focus op de aandoening COPD: beneemt soms
zicht op de andere ziektes
Te snelle patroon herkenning (oogkleppen)
Instinkers liggen op de loer: klachten/verschijnselen
soms (ook) door andere aandoeningen
48
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Valkuilen voor de POH (2)


49
POH is geen huisarts; huisarts voldoende
beschikbaar voor overleg bij twijfel?
Gebrek aan klinische kennis en/of ervaring
Ontbrekende werkafspraken
Invulling coördinerende rol huisarts?
Routinematig handelen
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Take work message:

De meeste COPD patiënten mankeren méér

Raadpleeg bij nieuwe klachten de huisarts

Neem je eigen ‘niet-pluis gevoel’ serieus

50
Niet alles wat behandeld kán worden móet
ook behandeld worden
ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE
Afsluiting



51
Evaluatie formulieren
Accreditering
...................