Transcript Sectie13-OverdrachtTekstUitslag-v1.1

Klinische Bouwsteen
Overdracht TekstUitslag
Project Generieke Overdrachtsgegevens
Tekstuele uitslagen
Bij het vaststellen van diagnose of behandeling van veel aandoeningen spelen
laboratorium- en andere diagnostische onderzoeken een belangrijke ondersteunende
rol.
In deze bouwsteen worden relevante resultaten/ verslagen gecommuniceerd met de
ontvanger. De verzender bepaalt welke uitslagen relevant zijn in de overdracht.
Van elk resultaat wordt minimaal overgedragen: het type uitslag en het resultaat.
Indien deze als los gegeven beschikbaar zijn en relevant zijn in het kader van de
overdracht, kunnen ook de verrichting, de datum van de verrichting/ onderzoek, de
aanvragende afdeling en uitvoerende afdeling en de status van de uitslag
overgedragen worden.
In deze bouwsteen kunnen uitslagen worden overgedragen die van nature verhalend
van aard zijn. Dit zijn bijvoorbeeld verslagen van o.a. radiologie, cardiologie,
pathologie, van scopieën, functieonderzoeken en andere diagnostische bepalingen.
Tevens kunnen uitslagen van laboratoriumbepalingen als microbiologische kweken
worden overgedragen.
TekstUitslagen (sectie 13)
2
Doel
Het doel van het overdragen van deze gegevens is om m.n. patiëntveiligheid,
efficiëntie en patiëntvriendelijkheid na te streven. Door een zo compleet mogelijk
beeld van de reeds uitgevoerde testen en diagnostische verrichtingen te
communiceren, wordt voorkomen dat de patiënt onnodig nogmaals deze onderzoeken
hoeft te ondergaan.
Bovendien geven de testuitslagen de ontvanger inzicht in de argumentatie van het
ingezette beleid.
TekstUitslagen (sectie 13)
3
Toelichting
TekstUitslag
• TekstUitslag Type
• Status
• Datum uitslag
• Tekstresultaat
 Verrichting
• Naam + code verrichting
• Datum verrichting
• Aanvragend specialisme
• Uitvoerend specialisme
Opmerkingen
Vet gedrukte gegevens zijn verplicht
Cursief gedrukte gegevens zijn
conditioneel (indien relevant) verplicht
Zie bouwsteen Verrichting
Legenda:
 Rubriek (bestaande uit meer informatieelementen)
• Informatie-element binnen een rubriek
 Mogelijke waarde van een informatieelement (bij volledige opsomming)
TekstUitslagen (sectie 13)
4
Voorbeeld (1)
Thorax uitslag
Aanvr. Arts: Onbekende arts
Uitv. Dienst: Radiologie
-------------------------------------------------------------------------------Onderzoeksnummer: ………
Onderzoek: CR THORAX BED (085002BED) uitgevoerd op datum/tijd
Status verslag: voorlopig getekend.
Voorlopig getekend door …………. op datum/tijd
-------------------------------------------------------------------------------Verslag:
Datum…….. CR THORAX
Klinische gegevens: Opname van het respiratoire insufficiëntie bij pneumonie.
Vraagstelling: Afname infiltraat?
Verslag: Liggende opname vergeleken met onderzoek van 31/10/2012. Hoogliggende
positie van de trachea tube 7 cm boven de carina, idealiter 4-6 cm. Onveranderd goede
positie van jugularislijn over rechts met tip in vena cava superior. Twee lijnstructuren te
volgen over de oesophagus tot subdiafragmaal. Hoogstand van het rechter hemidiafragma
conform. Pleuravocht rechts. Goede afgrensbaarheid linker diafragma en enige afname
stuwingsbeeld. Iets afname van diffuse consolidatie rechter thoraxhelft. Verdichting in de
fissura minor, passend bij plaatatelectase.
Conclusie: Hoge ligging trachea tube. Iets afname van diffuse consolidaties rechter
thoraxhelft. Afname stuwingsbeeld.
Dit is een op datum/tijd VOORLOPIG rapport.
TekstUitslagen (sectie 13)
5
Voorbeeld (2)
Scopie uitslag
Onderzoek
Datum onderzoek
Patiëntnaam
Geboortedatum
Patiëntnummer
Verwijzing door
Coloscopie
……
Geachte collega,
Op datum zag ik uw patiënt, de heer Beem………, voor een Coloscopie (CF-Q160AL; 118) op de
afdeling Maag-, darm- en leverziekten.
Coloscopie
Indicatie
gemetastaseerd NSCLC st IV wv chemotherapie en radiotherapie. Sinds 4 wkn persisterende
diarree. radiatie proctitis?
Premedicatie: Geen.
Verslag
Het colon is voorbereid met Klean Prep. Introductie vindt plaats tot in het coecum met
identificatie van appendixopening en valvula bauhini zonder inspectie van terminale ileum. De
darm is goed gereinigd.
Anus
Hemorrhoiden. Bij RT: geen afwijkingen voelbaar.
Darm
Het lumen van de dikke darm is normaal van kaliber. Linkszijdige diverticulose.
Het slijmvlies van het gehele colon toont geen afwijking.
Rectum bij inversie wel bekeken, hemorrhoiden.
Inzending voor histologie
PA I colon ascendens biopten
PA II transversum biopten
PA III sigmoid
PA IV rectum
Complicaties
Geen. Indien binnen 30 dagen een mogelijke late complicatie wordt waargenomen, verzoek ik
u dit aan ons te melden.
Conclusie
Geen afwijkingen waarneembaar bij coloscopie.
Advies
Expectatief tav diarree. Het verdere beleid is afhankelijk van de uitslag van het onderzoek
door de patholoog-anatoom;
Code: 20829
TekstUitslagen (sectie 13)
6