Transcript Proceso conjunto con AP en el paciente terminal. Sra. Consol Ivern.

PROCESO CONJUNTO CON
ATENCIÓN PRIMARIA EN EL PACIENTE
TERMINAL
CONSOL IVERN DIAZ
SERVICIO DE CARDIOLOGÍA. HOSPITAL DEL MAR. BARCELONA
III CURSO de FORMACIÓN Programa ITERA
17 y 18 de Septiembre de 2010
17 y 18 de Septiembre de 2010
www.parcsalutmar.cat
ATENCIÓN DOMICILIARIA (ATDOM)
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Conjunto de actividades de carácter bio-psico-social y de ámbito
comunitario que se realiza en el domicilio del paciente.
Objetivo principal: detectar, valorar, dar soporte y hacer seguimiento
de los problemas de salud y sociales del individuo y su familia,
potenciando la autonomía y mejorando su calidad de vida.
Médico de familia, Enfermera y Trabajadora Social
Se activa a nivel hospitalario a través de la enfermera de enlace y Pre-Alt
PROGRAMA DE ATENCION DOMICILIARIA
DE EQUIPOS DE SOPORTE
(PADES)
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Objetivo: Proporcionar cuidados paliativos.
 cuidado integral y activo de pacientes cuya
enfermedad no responde a tratamientos curativos.
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Médico de familia, 2 enfermeras y Trabajadora social
El médico de UIC /Médico de familia/ PADES
Da soporte al equipo de ATDOM
PADES SAP LITORAL-MAR
P. MUTUAM
10
G
Clot
1E
Raval N.
Raval S.
1D
P. CIUTAT
VELLA
10
10
I
H
S. Martí N.
La
10
Pau
S. Martí
S.
J
10
C
Poblenou
1C
Gòtic
1B
Casc
Antic
Barceloneta
1
A
10
A
Vila Olimpica
10
B Turró
Ramón
P. FORUM
10
D
Besós
10
ZLa
Mina
PACIENTE CANDIDATO A ATENCION
DOMICILIARIA POR IC
Paciente
No
Terminal
UIC
Paciente
Terminal
CONCEPTO DE PACIENTE NO TERMINAL
EN UNA UNIDAD DE INSUFICIENCIA
CARDIACA (UIC)
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Paciente ingresado con buena respuesta al
tratamiento depletivo y betabloqueantes
Imposibilidad de desplazamiento a HD/CAP
debido a su imposibilidad física
CONCEPTO DE PACIENTE TERMINAL EN
UNA UNIDAD DE INSUFICIENCIA
CARDIACA (UIC)
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Paciente ingresado y refractario al
tratamiento depletivo y estandar
Presenta efectos secundarios (bradicardia o
hipotensión)
Mal control sintomático a pesar del tratamiento
correcto
No tributario de Cirugía Cardíaca, solo tratamiento
paliativo (NYHA IV)
PROTOCOLO INICIAL ANTE UN
PACIENTE TERMINAL EN LA UIC
Médico
UIC contacta con Médico de familia
Conexión
directa entre cardiólogo y médico de familia para
consultas post-alta
Se
informa a la enfermera/o de enlace a través de Pre-alt
O2
domiciliario en todos los casos
PACIENTE CANDIDATO A ATENCION
DOMICILIARIA POR IC
Paciente
No
Terminal
UBA
UIC
Paciente
Terminal
UBA
UNIDAD BASICO ASISTENCIAL (UBA)
CAP?
PADES?
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Médico de familia + enfermera/o del CAP
Asume al paciente, o bien lo deriva a PADES
La enfermera de enlace coordina el alta a domicilio
PACIENTE CANDIDATO A ATENCION
DOMICIALIARIA POR IC
Paciente
No
Terminal
UBA
Gestora
de casos
UIC
Paciente
Terminal
UBA
PADES
PROGRAMA DE ATENCION DOMICILIARIA
DE EQUIPOS DE SOPORTE (PADES)
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El médico de familia informa del paciente a PADES
Proceso a seguir:
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Garantizan 1ª visita antes de las 48h y las posteriores según estado del
paciente
Cobertura de lunes a domingo
Teléfono de consulta
Administración de medicación endovenosa
CASO CLÍNICO
(Antecedentes y patologia actual)
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Paciente de 78 años
Disnea, aumento de la ortopnea y dolor torácico
Antecedentes : EAP
CI, FE 34%
Anemia multifactorial
IRC en estadio IV
HTA
Flutter paroxístico
Vasculopatia periférica severa
(amputación EII)
CASO CLÍNICO
(Tratamiento en planta)
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EAP :
Furosemida en BPC y bolus
Levosimendan =valorando el balance riesgo/
beneficio
IRC : No dialisis peritoneal = Tto. conservador
Anemia : Transfundir concentrados de hematies y hierro e.v
Flutter auricular: conducción variable y
anticoagulación (SINTROM)
No IY
FE 32%
CASO CLINICO
(Valoración social)
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Movilización en silla de ruedas
Vive con su mujer, invidente
Apoyo de una vecina y su sobrina
Durante el ingreso se avisa a Trabajo social para
evaluar situación y tomar las medidas oportunas.
CASO CLÍNICO
(Actitud clínica y seguimiento)
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UIC decide Tratamiento Paliativo (el paciente
es refractario al tto. y tiene patologías
asociadas).
El paciente decide ATDOM/ PALIATIVOS
Se avisa al médico de familia para cuidados
en domicilio
El CAP avisa a PADES de zona para coordinar
la atención al paciente al alta.
Enfermera de enlace se avisa a través del
Pre-alt y alta de enfermería
CASO CLINICO
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Se plantea al paciente situación clínica
Alta PADES/Centro de Paliativos
Si Paliativos : IC UFISS PALIATIVOS y se busca
centro
Si PADES:
CASO CLÍNICO
(Actitud clínica y seguimiento PADES)
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UIC decide Tratamiento Paliativo (el paciente es
refractario al tto. y tiene patologías asociadas).
El paciente decide ATDOM/ PALIATIVOS
Se avisa al médico de familia para cuidados en
domicilio
El CAP avisa a PADES de zona para coordinar la
atención al paciente al alta.
Enfermera de enlace se avisa a través del Pre-alt y
alta de enfermería
CASO CLINICO
CASO CLINICO
(Situación actual)
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Visita a domicilio (martes)
UBA 2 veces/semana visita domiciliaria
Sintrom (control en domicilio)
Gestora de casos – contacto hospitalario para la
receta de eritropoyetina
Cuidador particular 24h/dia
Sale a la calle
MUCHAS GRACIAS