Forme particulare ale ulcerului gastro-duodenal

1

A. Ulcerul de stres

Definiţie :

= leziune acută a stomacului (mai rar a duodenului sau a altor segmente digestive) apărută pe mucoasa anterior indemnă, fără fenomene inflamatorii preexistente (spre deosebire de ulcerul cronic tip Cruveilhier), în cadrul unor stări patologice grave, datorită suprasolicitării biologice. Afectează mai frecvent bărbaţii în vârstă de peste 50 de ani; mortalitatea poate ajunge până la 50-60%.

-incidenţa este în creştere datorită dezvoltării măsurilor suportive cu sporirea şanselor de supravieţuire a bolnavilor cu afecţiuni grave.

2

Etiopatogenie :

•

Postoperator

- în ordinea frecvenţei: chirurgia abdominală, cardio-vasculară, toracică sau neurochirurgie; pot apare: a) direct – prin şocul metabolic asociat; b) •

Posttraumatic

indirect – complicaţii septice, hemoragice, etc.

- traumatism cranio-cerebral – ulcer Cushing; - arsuri (peste 30-35%) – ulcer Curling, degerături; - politraumatisme.

• Hipotensiunea, insuficienţa respiratorie, insuficienţa renală, icterul.

• Sepsisul.

Mecanisme

: - hipoperfuzia mucoasei gastrice, cu ischemia mucoasei gastrice şi efectele reperfuziei (secundar vasoconstricţiei splahnice); - întârzierea evacuării gastrice, reflux duodeno gastric.

3

Anatomie patologică:

  

Clasificarea Moutier (după profunzime):

Abraziunile

= focare microscopice de necroză punctiformă limitate la mucoasă; pot intersesa o mare parte sau chiar toată suprafaţa stomacului (cele mai extinse).

Eroziunea (exulceraţia)

= leziune care depăşeşte musculara mucoasei, pătrunzând în submucoasă unde realizează fenomene de hemoragie şi tromboză venoasă (parcelare).

Ulcerul

= excavaţia pătrunde în musculară, complicându-se frecvent cu hemoragii grave prin fistulă angioterebrantă sau, mai rar, cu perforaţii (predominant antral sau duodenal).

Tipic, leziunile de stres sunt extinse mai mult în suprafaţă decât în profunzime şi sunt mai frecvent multiple decât unice.

4

Stress ulcer

5

Tablou clinic şi paraclinic:

  

Durerea tipic ulceroasă este absentă

.

Hemoragia

(apărută în 90% din cazuri) la 5-10 zile de la momentul stresant.

Perforaţia

la 10-18 zile.

(mai ales la bolnavii neurochirurgicali) o

Endoscopia

localizarea are valoare diagnostică, precizănd şi extinderea leziunilor şi uneori terapeutică prin manevre de hemostază endoscopică.

o

Artetriografia selectivă

a trunchiului celiac poate arăta extravazarea sângelui la nivel digestiv şi poate permite injectarea locală a unor substanţe presoare.

6

Tratament :

- profilactic - pentru pacienţii la risc - curativ - se adresează în special complicaţiilor :

1) Hemoragia

-transfuzie de sânge proaspăt -lavaj gastric cu ser răcit receptorilorH 2 -administrare de blocante , inhibitori de pompă de protoni - vasopresină, somatostatină -gastrotomie şi hemostază “in situ” -vagotomia tronculară (reduce rapid şi eficient vascularizaţia mucoasei) -gastrectomia totală

2) Perforaţia

ale -embolizarea a. gastrice stângi -ulceroexcizie cu piloroplastie ± vagotomie.

7

B. Ulcerul endocrin (sd. Zollinger-Ellison, gastrinomul)

Definiţie

= ulcer grav, recidivant, duodenal -bulbar (mai rar gastric, jejunal sau atipic), datorat unei hiperacidităţi digestive consecutive hipergastrinemiei.

Tumora secretantă de gastrină are cel mai adesesa localizare pancreatică, dar poate fi şi splenică, hepatică sau chiar gastro-duodenală. De cele mai multe ori este o tumoră malignă cu dezvoltare lentă, iar în peste 60% din cazuri, la diagnostic există deja metastaze. Este frecventă situaţia în care gastrinoamele coexistă cu alte tumori maligne endocrine.

8

  o  O o

Tablou clinic şi paraclinic :

Semnele ulcerului

frecvent multiplu.

cronic, rezistent la tratament, recidivant,

Diareea

severă, rezistentă rezultă din efectul laxativ osmotic al gastrinei în exces.

Steatoreea

are ca substrat inactivarea lipazei pancreatice.

Chimismul gastric

evidenţiază o secreţie bazală nocturnă crescută de HCl, cu un pH>15 mEq/oră şi care nu se modifică după stimulare histaminică.

Hipergastrinemia

>150pg/ml (la normal <60 pg/ml) poate atinge valori de >1500pg/ml, având semnificaţia unui gastrinom metastazat, sau poate lipsi (se evidenţierea ei prin injectare de gluconat de Ca).

încearcă

Anemia megaloblastică

ileale a vit. B 12 este rezultatul scăderii absorbţiei datorită pH-ului intestinal acid.

9

• • • •

Localizarea topografică :

computer tomografie ecografie, RMN – sensibilitate, specificitate redusă faţă de CT echo-endoscopie – localizare cefalo-pancreatică şi duodenală arteriografia – modif. de traiect şi distribuţie ale vaselor la niv • organelor afectate scintigrafia receptorilor de somatostatină (peste 90% din tumori au receptori pentru somatostatină) • PET (tomografie cu emisie de pozitroni) • • • • •

Diagnostic diferenţial :

anemia pernicioasă hiperplazia celulelor G antrale, stenoza pilorică gastrita atrofică sau autoimună carcinom gastric vitiligo, tratament cu antisecretorii gastrice, infecţie H. pylori.

10

Tratament :

1) Medical : -Blocantele pompei de protoni

sunt singurele medicamente cu eficienţă dovedită în tratamentul ulcerului endocrin, dar malignizării gastrinomului.

nu controlează riscul

2) Chirurgical : -Rezecţia gastrinomului

are viză curativă, chiar şi fără gastrectomie, dar este grevată de dificultăţile localizării exacte a tumorii şi eventualelor metastaze.

-Gastrectomia totală

elimină riscul ulcerului şi are în paralel un rol inhibitor asupra dezvoltării gastrinomului şi protector faţă de apariţia metastazelor.

11

C. Ulcerul subcardial (Johnson I)

= ulcerul situat proximal de un plan transversal ce trece prin punctul de abord pe mica curbură al arterei gastrice stângi (cca. 3 cm de cardia).

de Clinic, manifestările sunt comune oricărui tip ulcer, având specifică localizarea înaltă, retroxifoidiană a dureii, care apare imediat după alimentaţie şi sindromul disfagic intermitent.

12

Particulare sunt opţiunile terapeutice chirurgicale :

-Rezecţia gastrică “în scară”, tip Pauchet

este o rezecţie ⅔ sau ¾ prelungită cranial pe mica curbură pentru a include şi leziunea ulceroasă.

-Excluzionarea Kelling-Madlener

lasă ulcerul pe loc (tratat doar prin hemostază “in situ”), realizând doar rezecţia ⅔ sau ¾.

13

D. Ulcerul prepiloric (Johnson III)

= ulcer gastric situat în vecinătate imediata a pilorului, cu caracteristici asemănătoare ulcerului duodenal, produs prin hiperaciditate gastrică.

14

Morfopatologie

Ulcerul particularităţi: este de obicei mic, cu câteva -importantă reacţie inflamatorie acută (extinsă şi spre micul epiploon) -hipertrofie glandulară Brünneriană cu aspect pseudotumoral -metaplazie glandulară de tip fundic 15

 

Tablou clinic şi paraclinic:

Durerea

este mult mai intensă, continuă (fără periodicitate), rezistentă la antiacide, datorită reacţiei inflamatorii extinsă dincolo de limitele anatomice ale stomacului

Vărsăturile

intense, persistente, rezistente la tratament, apărute tardiv postalimentar (chiar noaptea sa a doua zi), cauzate de spasmul piloric, determină denutriţia rapidă şi severă a bolnavului.

Radiologic

nişa este greu de evidenţiat datorită spasmului piloric şi edemului perilezzional, dar se observă: -poziţia excentrică şi rigiditatea antro-pilorică -gastrita hipertrofică antrală

Endoscopia

realizează diagnosticul diferenţial cu neoplasmul gastric.

16

Tratament

Tratamentul chirurgical

este mult mai adesea indicat datorită simptomatologiei zgomotoase şi frecvenţei crescute a complicaţiilor. Tehnicile sunt similare cu cele ale UD, cea mai utilizaă fiind bulbantrectomia cu vagotomie tronculară.

17

E. Ulcerul postbulbar

= ulcerul situat distal de bulbul duodenal, pe porţiunea fixă a DI şi DII, cel mai adesea pe peretele posterior, cu importantă reacţie inflamatorie periulceroasă ce poate cointeresa ampula Vater sau pedicolul hepatic.

18

Tablou clinic:

simptomatologie ştearsă, cu lungi perioade de acalmie durere localizată în hipocondrul drept cu iradiere atipică dorsală complicaţii stenotice digestive ± bilio pancreatice, mai rar hemoragice şi excepţional perforaţii.

19

Tratament:

- sutura “in situ” a ulcerului (care rămâne pe loc) + rezecţie gastrică de excludere ⅔ sau ¾ şi GDA sau GJA.

- sutura “in situ” a ulcerului + vagotomie tronculară şi piloroplastie

20

F. Ulcerul anastomotic

= ulcerul postoperator apărut la nivelul gurii de anastomoză prin acelaşi maecanism şi cu aceleaşi caracteristici anatomo-clinice primitive, cauzat cel mai gastrică insuficientă.

cu ale leziunii adesea de o rezecţie

Tratament:

- rezecţia ulcerului cu reanastomoză şi vagotomie tronculară.

21

Anastomotic postoperative ulcer

22

G.Ulcerul indus de AINS

-leziunile acute apar tipic în 1-2 săpt de ingestie; sunt reprezentate de hiperemia mucoasei până la eroziuni superficiale -leziunile cronice apar după o lună de ingestie; pot fi eroziuni sau ulceraţii ale antrului sau duodenului

Mecanisme

- inhibă sinteza de prostaglandine (inhibarea COX); - toxicitate directă asupra mucoasei gastrice; - întreruperea barierei mucoase gastrice permiţând retrodifuziunea ionilor de hidrogen.

Risc crescut

- vârstă peste 60 ani; - trecut de boală ulceroasă sau sângerare digestivă; - tratament concomitent cu anticoagulante, steroizi; - doze crescute de AINS, asocieri de AINS; - gravitatea bolii de bază; - la mai mult de 4 criterii – profilaxie cu antisecretorii.

23