Transcript Enfermedad Inflamatoria Intestinal - Docencia C.Salud Buenos Aires

Enfermedad
Inflamatoria Intestinal
Pediátrica.
Guía de inmunización
y profilaxis antiinfecciosa.
Leopoldo Bárcena Goitiandia
R2 MFyC Área 1 Madrid
Introducción.
• Guías Actuales a la hora de considerar
Tto:
• Situación Clínica en relación con
P.Digestiva.
• 2nd Plano:
Vertiente preventiva de
las complicaciones de los
tratamientos.
• Fármacos inmunosupresores, cirugías,
malnutrición: Asociadas a una falta de
respuesta innata: Infecciones
oportunistas.
Efectos
Inmunológicos.
• Tratamiento Corticoideo.
• Tratamiento Inmunosupresor. (AZA/6-MP)
• Terapia Biológica. (anti-TNF)
Tratamiento Corticoideo.
• Inhibición de la inmunidad innata y
adquirida.
• Existiendo riesgo de infección asociada
a su uso dosis dependiente.
• Bajas y moderadas: (<2mg/kg/día Prednisona) anergia
cutánea si el tratamiento es prolongado.
•
Altas: (>2mg/kg/día Prednisona) se suprime la activación
linfocitaria y la producción de Ac por células B.
Tratamiento
Inmunosupresor.
• Azatioprina: Metabolito activo (6mercaptopurina)
• Disminución de la proliferación de
linfocitos T y B, reducción de la síntesis
de Ig y una secreción disminuida de IL2
• Interfiriendo en el reconocimiento de
Ag, adhesión linfocitaria y citotoxicidad
mediada por células. Supresión médula
ósea (neutropenia)
Terapia Biológica. (antiTNF)
• Factor de necrosis Tumoral (capacidad
de in vitro y en ratones para lisar
tumores). Sintetizado en macrófagos y
células T
• Control de la migración de Leucocitos a diversos órganos.
• Aumento de la expresión endotelial de moléculas de adhesión
y de determinadas quimiocinas.
•
Liberación de citocinas inflamatorias.
• Anti-TNF:
Infliximab y Adalimumab.
Infecciones
Prevenibles.
• Grado de inmunosupresión: Patología
de base, Factores Coadyuvantes
(malnutrición, Infecciones), Dosis de
fármacos.
• Espectro de infecciones: Patógenos
Comunes y Patógenos Oportunistas.
Tto Corticoideo.
• Infecciones virales (Herpesvirus)
• Infecciones bacterianas
(Staphylococcus aureus)
• Infecciones fúngicas (Candida sp.)
• Infección oportunista (Pneumocystis
jiroveci).
• Incidencia dosis dependiente.
• Infecciones protozoarias o helmínticas
(zonas endémicas (malaria))
Tto. Inmunosupresor
• VVZ en su variante diseminada 6%.
• CMV, VEB, Hepatitis A y B, neumonía
intersticial, bacteriemias.
• Infecciones bacterianas tienen lugar en
el momento de la leucopenia.
Terapia
Biológica
• VHC, Herpesvirus (CMV, VHS y
Molluscum contagiosum)
• Mycobacterium tuberculosis, Nocardia,
Listeria Monocytogenes
(meningoencefalitis y septicemia)
• En áreas endémicas (Histoplasma
capsulatum y Coccidioides immitis)
Aspergilosis, neumonia por P.jiroveci.
• Riesgo de infecciones asociada está en
relación con el tiempo de inicio del
tratamiento. (tuberculosis)
Situación Actual.
• Vacunación Neumocócica: 10%
pacientes en riesgo.
• Vacunación antigripal: 28% pacientes
en riesgo.
• El motivo principal alegado por los
pacientes para la no vacunación fue
que “nunca se les ofrecio” o que “No
sabían que se necesitasen”.
• Estudio Melmed et al.
Guía de Actuación.
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•
Conocimiento por parte de los pacientes, familiares y profesionales
implicados de las bases inmunológicas de la enfermedad, del
tratamiento y posibles actitudes a tomar.
Conocimiento por parte de los pacientes, familiares y profesionales
de las diferentes infecciones que pueden presentarse, para su
prevención, diagnóstico y tratamiento precoz.
Establecimiento y empleo de medidas de cribado adecuadas y
estandarizadas para todos los pacientes.
Administración de vacunas para la consecución de una protección
inmunológica adecuada previa al inicio del tratamiento
inmunosupresor.
Administración de quimioprofilaxis en los casos en que sea
necesaria, conforme al estatus inmunológico de cada paciente.
Medidas Educativas.
• Asegurarse de que conocen los
principales signos de alarma frente a
infecciones potencialmente graves o
relacionadas con el tratamiento
• Necesario contacto fluido entre
atención primaria y especializada
Actitud diagnóstica de infección,
tratamiento y quimioprofilaxis.
•
Generalidades:
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•
Desde el momento del diagnóstico: Exhaustiva anamnesis
(Historial de infecciones pasadas, bacterianas, víricas o
otras).
Consultar historial de vacunación ( Dosis adicionales,
Fecha de administración).
Infecciones urinarias: Realizar sedimento de orina.
Estudio Dental (Infecciones recientes, medidas de higiene).
Infecciones Virales.
•
•
VVZ (Varicela primaria) Con títulos negativos necesidad de
vacunación.
VHS: Recurrencias, estudio serológico:
•
•
Virus Hepatotropos (VHA,VHB,VHC,VIH).
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•
> 4 episodios y/o infecciones severas son
susceptibles de tratamiento con aciclovir y
valaciclovir oral.
Serología CMV.
VHB: Comprobar la posible existencia de
infección antes de iniciar tratamiento con antiTNF. Tratamiento profiláctico con lamivudina en
caso de infección activa o latente.
Micobacterias.
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Riesgo de tuberculosis latente Considerando:
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País de procedencia.
Estancias prolongadas en países con elevada endemicidad.
Contactos previos con personas infectadas.
Fecha de administración de la última dosis de BCG.
Se realizará cribado:
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Evaluación clínica del paciente.
Rx torax.
Test de Mantoux.
Micobacterias.(I)
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Problema del Mantoux. PPD. Puede dar falsos positivos por personas
sensibilizadas frente a micobacterias no tuberculsas o vacunado con
BCG.
Menor sensibilidad ante tratamiento inmunosupresor.
TIGRA ( tuberculosis IFN-gamma release assay). Mayor especificidad
M. Tuberculosis, susceptibilidad menor para falsos negativos.
Parasitosis.
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Strongyloides:
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Estudio parasitológico de heces y serología.
Pacientes asintomáticos:
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Cribado esosinofilia.
1 muestra da falsos negativos en el 70%
Siendo la sensibilidad de un 100% con toma de 7 muestras.
Test Positivos, Hiperesosinofilia no filiada o viajes previos.
•
Se realizará tratamiento con Ivermectina antes de realizar
tratamiento inmunosupresor.
Hongos.
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Candidiasis oral y/o vaginal. Intertrigo candidiasico.
Pneumocistis Jiroveci:
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Linfopenia inferior a 600/mm3
Recuento TCD4 < de 300/mm3
(indicativos de muy elevado riesgo infeccioso.
Profilaxis: Trimetroprim/Sulfametroxazol.
Marcadores de infección.
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Fiebre principal síntoma. (Antes de iniciar tratamiento antibiótico
empírico se extraerán Hemocultivos.
PCR: distinguir entre infección y clínica inflamatoria.
Procalcitonina: permite distinguir infecciones víricas y bacterianas.
Actuación Pauta
Vacunación.
• Tener en cuenta la Susceptibilidad a la
infección de cada niño.
• Seguridad y eficacia de la inmunización
de cada una de las vacunas.
• Excepción de las vacunas de agentes
vivos.
Recomendaciones
Generales.
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Momento diagnóstico: Historial de vacunación. Realizar Catch up
salvo contraindicación.
Pacientes no inmunodeprimidos: Recomendaciones estándar de
inmunización en edad pediátrica.
Inmunodeprimidos evitarán vacunas con microorganismos vivos.
Se determinará si existe una adecuada respuesta inmune repitiendo
las dosis en caso de inmunización inadecuada.
Para la pauta básica se empleará el calendario de vacunación de la
Asociación Española de Pediatria.
Matizaciones.
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Virus de la Hepatitis B:
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Momento del nacimiento, 2 y 6 meses ó 2, 4 y 6 meses.
Hijos de madre con AgHBs + y/o AgHBc+ se administrará 1
dosis de vacuna junto a ganmaglobulina antihepatitisB en sitios
anatómicos diferentes en las primeras horas de vida, la
segunda al mes y la tercera a los 6 meses.
En caso de no estar vacunado se realizará a los 11-12 años.
Matizaciones (I)
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Difteria, Tétanos y Tosferina (DTF): Se administrará Tosferina
acelular. Empleando a partir de los 13-16 años dTpa (adultos, Baja
carga antigénica). Con dosis de recuerdo cada 10 años.
Polio: Siempre inactivada, nunca oral (x4).
Varicela: Universal en niños sanos. 1a: 12-15 meses de vida. 2a: 3-4
años de vida
Pneumococo (Heptavalente): 2-4-6 meses con dosis recuerdo cada
2 años.
Virus Papiloma Humano: 0-2-6 meses (tetravalente) ó 0-1-6
(Bivalente). Recomendándose en niñas 11-16 años.
Rotavirus: 2-3 dosis separadas por 4 semanas.
Vacuna Gripal: A partir de los 6 meses todos los niños de riesgo.
Hepatitis A: Situación de Riesgo, Viajeros. A partir 12meses,
separadas x 6-12 meses.
• La mayoría
de
las
vacunas
se
Matizaciones (II)
administran en la primera década de la
vida y las diversas dosis booster en la
segunda década, justo cuando
aumenta la incidencia de EII.
• La mayoría de las dudas sobre cuando
vacunar aparecen una vez iniciado el
tratamiento: Debido al temor por
efectos adversos o no obtener una
respuesta inmune adecuada.
•
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•
Enfermedades vacunables y
tto inmunosupresor.
Se podrán administrar vacunas a base de virus muertos,
carbohidratos y proteinas desnaturalizadas.
Dada la gravedad de las enfermedades a prevenir, es preferible
administrar la vacuna a no administrarla.
Las vacunas de Virus Vivos no deberán administrarse en niños
inmunodeprimidos pudiendo producir enfermedad asociada a la
vacuna.
Los pacientes con EII no se considerarán inmunodeprimidos salvo:
•
•
•
Tto corticoideo (prednisona 20mg/kg/día o equivalente en caso
de pesar menos de 10kg, 2mg/kg/día durante dos semanas o
más hasta 3 meses de su finalización.
Tratamiento con dosis efectivas de AZA/6-MP, dentro de los 3
primeros meses desde su finalización.
Malnutrición calóricoproteica significativa.
Pauta de Vacunación y Tto
Corticoideo
Pauta de Vacunación y Tto
Corticoideo (I)
Pauta de Vacunación y Tto
Corticoideo (II)
Pauta de Vacunación y Tto
Corticoideo (II)
•
•
Recordar: Que en caso de contacto de un paciente bajo tratamiento
corticoideo con un enfermo de varicela se administrará la
gammaglobulina específica hiperinmune frente al virus de la varicelazóster.
Vacunación frente al pneumococo sistemáticamente.
Pauta de Vacunación y Tto
Inmunosupresor.
Tto Inmunosupresor y
Vacunación en Conviventes.
Pauta acelerada y
vacunaciones previas.
•
Son susceptibles de recibir una pauta acelerada de vacunación los
siguientes grupos:
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•
•
•
Pacientes que no han sufrido la infección seroprevenible y
que no han recibido la vacuna correspondiente.
Pacientes que han recibido las correspondientes vacunas
pero de forma incompleta.
Pacientes que han recibido las vacunas de forma adecuada
pero no han respondido a ellas.
Pacientes que han recibido las vacunas a una edad
demasiado temprano.
Pauta acelerada y
vacunaciones previas. (I)
Vacunacióna Antigripal y
Quimioprofilaxis.
•
•
Se debe recomendar sin duda la vacunación antigripal.
Además de la vacunación, pueden administrarse fármacos profilácticos en caso de
pacientes con tratamiento inmunosupresor y ambiente gripal en el entorno que no
hayan recibido la vacuna antes de 2 semanas previas al momento de la exposición.
FIN