Transcript III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico

III Diretrizes da
Sociedade Brasileira de
Cardiologia Sobre Teste
Ergométrico
Mônica Roselino Ricci - Sta Casa de Misericórdia de
Ribeirão Preto-2011
Alterações normais ao exercício





Aumento da FC por supressão vagal
Aumento da ventilação alveolar
Aumento do retorno venoso por venoconstrição
simpática
Aumento do débito cardíaco
Resposta dependente da intensidade do exercício
e massa muscular envolvida

Inicio do exercício:
Aumento do DC pelo mecanismo de F. Starling e
aumento a FC
 Aumento do volume sistólico


Exercício tardio:
Aumento simpático mediado pela Frequencia VE
 Liberação de catecolaminas
 Aumento da contração ventricular







Com a progressão do exercício ocorre aumento
do consumo de O2 cerca de 3x
Redução da resistência vascular periférica
Aumento de PAS /PAM
PAD se mantém ou pode cair
DC aumenta cerca de 4-6 x
Pós exercício = reativação vagal
Rápida em atletas
 Lenta em individuos com ICC


Objetivos
 Provocar
estresse físico, para avaliar resposta
clínica, hemodinâmica, eletrocardiográfica e
metabólica ao esforço.
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
Avaliando:
Isquemia
 Arritmias
 Dist. Hemodinâmicos induzidos por esforço
 Capacidade funcional
 Diagnóstico e Prognóstico nas DCV
 Prescrição de exercícios
 Avaliação pós procedimentos
 Perícia médica

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
Probabilidade Pré-teste:
Avaliação criteriosa da história clinica, fatores de risco e
sintomas.
 Exame clínico pré e pós exame
 Sensibilidade e especificidade dependem da incidência de
DAC na população a ser estudada


IBGE (mortalidade por doenças cardiovasculares no ano de
2008)

16,33% do total de óbitos em Ribeirão Preto-2008
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico

Avaliação de DAC

Recomendação I
 Risco pré teste moderado, incluindo BRD ou
ST<1mm
 SCA baixo risco adequadamente estabilizada
 DAC conhecida antes da alta para avaliação de
risco e programação de atividade física
 Sintomas atipicos com risco de DAC
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
Recomendação III
 DAC com BRE
 WPW / MP
 Infra de ST >1mm ao repouso
 Hipertrofia de VE
 Uso de digitálicos
 SCA não estabilizada
 Lesão de tronco de CE ou equivalente
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
Assintomáticos ou atletas:
Não deve ser rotina
 Risco moderado pelo E. Framinghan
 Classe I

HF + para DAC precoce
 Alto risco pelo Framinghan
 Pré operatório cirurgia de médio a alta complexidade com
HF + para DAC

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
Classe IIa
Homens >40 e mulheres >50 para atividade física
 Ocupações especiais – motoristas e pilotos


Classe IIb

Atletas de competição – ajuste da carga de exercícios
Obs: ideal teste cardio pulmonar – medida direta dos gases
respiratórios
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
Na HAS:
Em pacientes com alterações ao ECG de repouso
sugestivas de SVE existe maior incidência de
infradesnivelamento, que pode ser devido a isquemia
secundária a desproporção entre oferta e demanda
de O2, no miocárdio já sobrecarregado
 Na avaliação de DAC é necessária suspensão de
medicações (nitratos, BCa, Betabloqueadores)

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
Respostas pessóricas ao esforço, visando
treinamento físico com cargas adequadas.

Classe I:


DAC em hipertensos com mais de 1 FR
Classe IIa:

Comportamento de PA no esforço em pessoas com HF +
para HAS ou Sd. metabólica
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
Classe III:
Exame de pacientes com PA descontrolada
(> 240/120mmHg)

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
Valvopatias:
Objetivos: definir indicação cirúrgica, avaliação de
capacidade funcional.
 Ao ECG podem existir alterações de repolarização
ventricular pelas valvopatias
 Contra indicado na EAo grave sintomática
 EAo moderada, pouco sintomática: avaliação de PA
e CF para melhor decisão terapêutica.

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IAo com sintomas duvidosos, pode avaliar,
associado ou não a outros métodos, a insuficiência
ventricular esquerda mais precoce, através dos
sintomas (classe I)
 Na estenose mitral o comportamento inadequado de
FC, PA e indução de dor pode ser devido a
obstrução de via de entrada do VE.
 Na insuficiência mitral grave com poucos sintomas a
queda de PA no esforço e redução da CF ajudam na
terapêutica

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
Classe I:


Classe II a:


CF e sintomas em IAo com sintomas duvidosos
Valvopatia leve a moderada para esclarecer sintomas, na
prescrição de exercícios e indicação cirúrgica
Classe III:
DAC em pacientes com valvulopatia
 CF em EAo grave e EM

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
ICC e Cardiomiopatias:
Na IC esta mais indicada a ergometria associada a
análise dos gases respiratórios – Ergoespirometria.
 Avalia : isquemia, classe funcional, indicação de
transplante, reabilitação cardíaca, diagnóstioco
diferencial da dispnéia ao esforço, com medida direta
do VO2 máximo.
 Nas cardiomiopatias: avalia arritmias desencadeadas
pelo esforço
 É contra indicada nas CM restritivas e Hipertróficas
com acometimento da VSVE

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


Nas obstrutivas pode se usar protocolos
convencionais, atentando para arritmias
ventriculares, queda de PA e sinais de baixo
débito.
Na Cardiopatia Chagásica arritmias ventriculares
no repouso não contraindicam o exame
VO2 pico e Prognóstico da IC


>18ml/Kg/min – bom prognóstico
<10ml/Kg/min – indicação de transplante
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico

Serviço de Transplante: pacientes com VO2 abaixo
de 14ml/Kg/min já são aceitos na lista

Melhor avaliação é feita com protocolo de Rampa
ou rampeados com incremento de ate 1 MET por
estágio

Para avaliação funcional: incremento de até 1 MET
por minuto, com duração entre 8-12min, se possível
realizar antes o Teste de caminhada de 6 minutos
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico

Classe I
DAC como causa de IC sem etiologia definida
 Teste + gases para indicação de Transplante
 Esclarecimento de sintomas (NE 2)


Classe II
Prescrição de exercícios
 Necessidade de monitorização e supervisão em
programa de exercícios
 Gravidade e respostas terapêuticas

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
Classe III
Miocardite e pericardite agudas
 Seleção para TC obtendo VO2 indireto
 MCH com obistrução de via de saída de VE

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
Arritmias cardíacas:
As respostas fisiológicas ao esforço favorecem
aparecimento de arritmias
 Na displasia arritmogênica de VD ou na Sd. Do QT
longo pode avaliar aparecimento de TV
 WPW risco de aparecimento de TSV
 FA avaliar controle de FC adequado pela medicação
em uso

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
Arritmias induzidas pelo esforço
Durante ou imediatamente após o esforço
 Podem ser assintomáticas ou apresentar palpitações,
ou síncope
 Classe I
 palpitações , síncope, ou pré síncope relacionadas ao
esforço físico
 Suspeita de arritmia após esforço

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Classe IIa
 Avaliação de terapêutica – medicamentosa ou
ablação
 Arritmia ventricular em paciente com risco
moderado ou alto para DAC


Avaliação de Morte Súbita
Classe I
 Arritmia ventricular com risco moderado a alto para
DAC
 TV catecolaminérgica suspeita e avaliação de terapia
com beta bloqueador

III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico

Classe IIa


Recuperados de PCR antes da alta para liberação de
atividades e exercícios
Classe IIb
Risco para arritmias no WPW
 MCH não obstrutiva – detecção de arritmias
 Displasia de VD - liberar para atividade e avaliar
potencial arritmogênico
 QT longo avaliação de terapia com B bloqueador

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
Casse III


Arritmias não controladas com sintomas ou
alterações hemodinâmicas
Fibrilação Atrial permanente
O comportamento da FC é geralmente anormal
 Pode ocorrer rápida elevação de FC em baixas
cargas, e demorar para cair na fase de recuperação

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
Não existe classe I de recomendação

Classe IIb
Resposta de FC em uso de medicação
 Avaliação para atividade física

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

Bradiarritmias/Marcapasso/ DNS
Classe I
Avaliar resposta do Nó sinusal
 Resposta cronotrópica no BAVT congênito
 BAVT congênito – momento para implante de MP
 Tipo de MP a ser colocado

Resposta atrial adequada – DDD
 Ausência de resposta atrial – biossensores para resposta
de FC
 CDI – conhecer limiar de deflagração para evitar
descarga, interromper exame 10 a 20 batimentos abaixo
do limiar

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
Classe III
Avaliação de MP com frequência fixa
 BAV de grau elevado com baixa frequência
ventricular

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
Teste ergométrico na sala de emergência:

Baixo risco para desenvolvimento de eventos em
30dias:
Hipotensão arterial
 Terceira bulha
 Estertores crepitantes em bases pulmonares
 Dor como exacerbação de DAC prévia
 ECG com alterações de isquemia em evolução

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
Pré requisitos:
2 amostras normais de marcadores (CKMB
/troponina) em 6-12 horas de sintomas
 Ausência de alterações ao ECG da admissão e
imediatamente antes do exame
 Ausência de alterações de ST que impossibilitem
avaliação acurada no ECG de esforço
 Ausência de sintomas entre coleta e resultado da
segunda amostra
 Ausência de dor sugestiva de isquemia no inicio do
teste

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
Contra-indicações:
Alterações de ST novas ou em evolução
 Marcadores acima dos valores normais
 Incapacidade de realizar exame através de esforço
 Piora ou persistência do sintomas de dor sugestiva
de isquemia ate o exame
 Perfil clínico de alta probabilidade para realizar
coronáriografia
 Arritmia complexa
 Sinais de disfunção ventricular

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
Contra-indicações para realização do exame:
Embolia pulmonar
 Doença aguda, febril, ou grave
 Limitação física ou psicológica
 Intoxicação medicamentosa
 Disturbios metabólicos ou hidroeletrolíticos não
corrigidos

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
Contra-indicações relativas:
Dor torácica aguda
 Estenoses valvares moderadas e graves
 Insuficiência valvares graves
 Taqui, Bradi ou arritmias ventriculares complexas
 Disturbios hidor-eletrolíticos e metabólicos
 Afecções não cardíacas(infecções, hipertireoidismo,
insuficiência renal, hepática ou respiratória, DAOP,
doenças musculares ou ortopédicas, desolamento de
retina, doenças psiquiátricas)

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
Critérios para interrupção do esforço:
PAD até 120mmHg – normotensos, até 140mmHg
em hipertensos
 PAS até 260mmHg
 Desconforto torácico exacerbado com aumento da
carga, ou associada a alteração ao ECG
 Ataxia, tonturas, palidez, pré-síncope, dispnéia
desproporcional ao esforço
 Infra de ST adicionais de 3mm na presença de DAC
conhecida ou suspeita

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Supra de 2mm em derivações sem onda Q
 TSV sustendada, taquicardia atrial, FA, BAV de 2°
ou 3°grau
 Falência na monitorização e/ou registros

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

Respostas ao esforço físico
Frequência Cardíaca: aumenta linearmente
com o esforço, e com o consumo de O2, é
calculada de acordo com a idade do paciente

Equação de Karvonen: 220- idade = FC máx

Equação de Inbar: 205,8 - 0,685(idade) = FC máx
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
Elevação rápida:
Sedentários
 Ansiedade
 Distonia neurovegetativa
 Hipertireoidismo
 Estado anêmico


Incompetência cronotrópica: é a incapacidade de
elevar a FC a 2 desvios padrões da FC prevista
(cerca de 24 batimentos)
Coronáriopatia
 Miocardiopatia

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
Queda de FC :
Doença isquêmica
 Critério de interrupção do esforço


Recuperação lenta de FC na recuperação:
redução de 12bpm no 1°min, ou 22bpm no 2°
min dependendo da forma de recuperação
Diminuição no tonus vagal
 Aumento da mortalidade total

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
Em jovens sadios podem ocorrer bardicardias,
pausas e até segundos de assitolia (síncope vaso vagal), no pós esforço

Pressão arterial

Avaliação indireta da resposta inotrópica do coração,
PAS aumenta com a intensidade do trabalho, e PAD
fica constante ou altera cerca de 10mmHg
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico

Ainda não existe consenso para valores normais
de variações de PA ao esforço.

Hiperreativa: PAS > 220 e/ou elevação e 15mmHg
ou mais na PAD, partindo de valores normais de PA
ao repouso


Probabilidade 4-5x maior de ser hipertenso
Elevação inadequada: variação < 35mmHg durante o
esforço
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico

Hipotensão ao esforço: PAS do esforço < que no
repouso

Relacionado a pior prognóstico
Elevação da PA nos três minutos iniciais da
recuperação: correlacionada com DAC
 Recuperação lenta de PA : razão da PAS R3/pico
>0,95; ou PAS R3/R1 >1,0



Relacionada a DAC
Mulheres: platô, ou até queda de PA no esforço
podem ocorrer sem correlação com cardiopatias
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
ECG:
Onda P: aumento da fase negativa V1 e/ou V2,
associada a disfunção de VE
 PR: encurta duração no esforço
 Onda Q: redução da amplitude, ou desaparecimento
está relacionado a isquemia septal
 Onda R: sem valor diagnóstico
 Onda S: sem valor específico

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
Segmento ST:
Supradesnível de ST é comum em IAM com Q
 Anormal se maior que 1,0mm na junção J/ST, em 4
complexos sucessivos
 Controverso em IAM com Q associado a viabilidade
miocárdica, ou anormalidades de contração
 Na ausência de onda Q, correlacionado a tronco de CE
ou equivalentes, ou lesões proximais de DA
 Em ST normal = isquemia trans-mural
 Elavação de V2 a V4: envolvimento de DA

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Derivações laterais: envolvimento de Cx
 Inferiores : envolvimento de CD
 Infra de ST na recuperação mesmo valor que no esforço
 Pseudonormalização de ST e importante em vigência de
dor ou equivalente anginoso


Onda T:
Positivação ou negativação inversas não tem relação com
isquemia
 Pseudonormalização de T em zona elétrica inativa de IAM
prévio está associada a miocárdio viável

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
BRE:
É invalida análise de segmento ST/T para avaliação de
isquemia.
Obs: BRD não valorizar alterções de ST em V1 a V3


Arritmias ventriculares:
Podem ser induzidas ou suprimidas pelo esforço
 Induzidas pelo esforço são anormais quando
>10EV/min, no exercício ou recuperação
 Quando presentes no repouso o aumento da
complexidade nas fases seguintes deve ser valorizado
 Dois batimentos consecutivos, ou mais de 10% dos
batimentos em 30segundos indica, em homens
assintomáticos, maior risco de mortalidade cardiovascular

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
A escolhas dos protocolos a serem utilizados
deve ser individualizada para cada paciente
Rampa: avalia melhor capacidade funcional, pode ser
individualizado a cada paciente
 Bruce e Ellestad: avaliação de pacientes ativos, ou
jovens saudáveis
 Naughton ou Balke: pacientes mais limitados


A duração do exame deve estar entre 8-12min.
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico

A elaboração do laudo deve levar em
consideração as limitações encontradas ao
exame na tentativa de auxiliar na conduta clínica

Devendo o exame ser classificado como:
Normal, limítrofe, anormal ou inconclusivo
 Baixo, moderado ou alto risco para DAC

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
Critérios de mau prognóstico
Capacidade funcional abaixo dos 5 METs
 PAS que não atinge 120 mmHg
 Infra ST descendente >2mm por mais de 5 minutos
 Queda de PAS > 10mmHg, ou valores abaixo do
repouso
 TV sustentada ( >30 seg) sintomática

Obrigada