Transcript Nieuwe richtlijn colorectale levermetastase

Nieuwe richtlijn colorectale
levermetastase
Samenvoeging richtlijnen coloncarcinoom, rectumcarcinoom en
colorectale levermetastase
Kees Verhoef, oncologisch chirurg Erasmus MC
Mede namens de werkgroep revisie CRC richtlijn
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
Werkgroep
Voorzitter
Mw. dr. C.A.M. Marijnen, Radiotherapeut, LUMC Leiden
Procesbegeleider/contactpersoon
Drs. T. (Thijs) van Vegchel, adviseur richtlijnen IKNL
[email protected]
06 549 33 424
Drs. A.Y. (Anne) Steutel, projectmedewerker IKNL
[email protected]
030 230 55 32
Kerngroep
Mw. dr. R.G.H. Beets-Tan (namens NVvR, MUMC
Maastricht)
Mw. dr. I.D. Nagtegaal (namens NVVP, UMCN
Nijmegen)
Dr. F.T.M. Peters (namens NVMDL, UMCG Groningen)
Prof. dr. C.J.A. Punt (namens NIV, AMC Amsterdam)
Dr. P.J. Tanis (namens NVvH, AMC Amsterdam)
Mw. S. de Bruijn (namens V&VN oncologie, RDGG
Delft)
Werkgroep (overige leden)
E.J.R. de Graaf (namens NVvH, IJssellandziekenhuis
Capelle aan de IJssel)
Dr. H.J.T. Rutten (namens NVvH, Catharinaziekenhuis
Eindhoven)
Werkgroep (overige leden, vervolg)
Dr. H. Martijn (namens NVRO, Catharinaziekenhuis
Eindhoven)
Mw. H. Rutten (namens NVRO, UMCN Nijmegen)
Prof. dr. J. Stoker (namens NVvR, AMC Amsterdam)
Prof. dr. H.M.W. Verheul (namens NIV, VUMC
Amsterdam)
Dr. J. von der Thusen (namens NVVP, MC Haaglanden
Den Haag)
Prof. dr. E.F.I. Comans (namens NVNG, VUMC
Amsterdam)
Drs. T. van Os (namens VKGN, AMC Amsterdam)
Dhr. Wiersma (namens NHG)
M.A.M. Frasa, PhD (namens NVKC, Groene Hart
Ziekenhuis Gouda)
Mw. J. Pon (namens NFK)
Mw. A. Cranendonk (namens NFK)
Revisie colorectale levermetastasen
A.R. van Erkel (namens NVVR, LUMC Leiden)
Dr. C. Verhoef (namens NVVH, Erasmus MC
Rotterdam)
Mevr. dr. A. Mendez Romero (namens NVRO, Erasmus
MC Rotterdam)
Ondersteuning
Mw. S. Janssen-van Dijk, secretaresse IKNL
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
Revisie van de richtlijnen
• Coloncarcinoom (2008)
• Rectumcarcinoom (2008)
• Colorectale levermetastasen (2006)
Evidence Based
• 11 onderwerpen met methodoloog
uitgewerkt volgens de regels van
evidence based medicine
Consensus Based
• Update van overige hoofdstukken
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
Colorectale Levermetastasen
OUD
Op deze manier zou het praatje het meest informatief zijn
NIEUW
Maar dan werd het wel een heel kort praatje
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
Colorectale Levermetastasen
OUD
≈
NIEUW
≈
Niveau 3 en 4
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
Colorectale Levermetastasen
Waar is in Nederland de meeste discussie over;
* Criteria resectabiliteit
* Waarde van PET-CT
* Rol van peri-operatieve CTx
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
Colorectale Levermetastasen
Iedere patiënt met colorectale levermetastasen dient te worden
besproken met een centrum met expertise ten aanzien van
leverchirurgie, lokale behandelingstechnieken van de lever en het
(gemetastaseerde) colorectale carcinoom.
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
Colorectale Levermetastasen
Criteria resectabiliteit;
* Bij een gezonde lever moet 20% restvolume
overblijven.
* Indien onvoldoende leverparenchym; inductie
systemische therapie en/of vena-porta embolisatie en/of
“two-stage” resecties overwegen.
* Geen absolute contra-indicaties zijn; bilobair, aantal,
grootte, synchroniciteit, extra-hepatische metastasen,
stadium primaire tumor, leeftijd, CEA, marge en een
recidief.
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
Colorectale Levermetastasen
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
Colorectale Levermetastasen
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
Colorectale Levermetastasen
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
Colorectale Levermetastasen
Does Surgery improve outcome Colorectal
Liver metastases
CAIRO and CAIRO 2 data; liver only metastases
Database partial liver resections UMC St Radboud en Erasmus MC
“Case – Matched” (number and size of metastases, primary tumor,
interval primary-metastases, CEA, no extra hepatic
disease, no neo adjuvant CTx)
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
Does Surgery improve outcome
Colorectal Livermetastases
CAIRO
CAIRO 2
(n=256)
(n=224)
- > 10 metastases
- Missing data
Hepatic resection (n=632)
(n=92)
(n=259)
- Neo-adjuvant Tx
(n=222)
- Missing data CRS
(n=25)
- Missing data extra-hepatic disease (n=26)
Potentially eligible for
matching (n=129)
- Surgery after systemic tx
- Non-matchable
(n=7)
(n=26)
Potentially eligible for
matching (n=358)
96 patients included in
the present study
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
Colorectale Levermetastasen
Does Surgery improve outcome
Colorectal Livermetastases
Low Risk Group
Resection low risk
Chemotherapy low risk
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
0
45
48
12
38
43
24
32
30
36
21
17
48
13
8
60
9
1
Colorectale Levermetastasen
Does Surgery improve outcome
Colorectal Livermetastases
High Risk Group
Resection high risk
Chemotherapy high risk
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
0
69
66
12
51
53
24
33
28
36
24
15
48
17
10
60
12
1
Colorectale Levermetastasen
Does Surgery improve outcome
Colorectal Livermetastases
Only CTx responders.
5 year survival rates non-operative
+/- 20%
5 yr survival rates after resection
+/- 60%
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
Colorectale Levermetastasen
Niveau
3
Er zijn aanwijzingen dat aantal metastasen geen
absolute contra-indicatie is voor resectie.
Aanbevelingen
Iedere patiënt met colorectale levermetastasen dient te worden
besproken met een centrum met expertise ten aanzien van
Aanbevelingen
leverchirurgie, lokale behandelingstechnieken van de lever
en het (gemetastaseerde) colorectale carcinoom.
Partiële leverresectie heeft de voorkeur boven alleen systemische therapie
bij patiënten die voldoen aan de criteria voor resectabiliteit.
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
Colorectale Levermetastasen
AGE
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
Colorectale Levermetastasen
www.livermetsurvey.org
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
Colorectale Levermetastasen
Niveau 3
Er zijn aanwijzingen dat een oudere leeftijd (>70 jaar) geen absolute contra-indicatie is voor resectie.
Aanbevelingen
Iedere patiënt met colorectale levermetastasen dient te worden
besproken met een centrum met expertise ten aanzien van
leverchirurgie, lokale behandelingstechnieken van de lever
en het (gemetastaseerde) colorectale carcinoom.
Partiële leverresectie heeft de voorkeur boven alleen systemische therapie
bij patiënten die voldoen aan de criteria voor resectabiliteit.
.
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
Colorectale Levermetastasen
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
Eur J Cancer 2012
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
Eur J Cancer 2012
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
Colorectale Levermetastasen
Niveau 3
Er zijn aanwijzingen dat een selecte groep van patiënten
met extrahepatische ziekten een 5-jaarsoverleving hebben
tussen de 19 en 36%.
Aanbevelingen
Iedere patiënt met colorectale levermetastasen dient te worden
besproken met een centrum met expertise ten aanzien van
leverchirurgie, lokale behandelingstechnieken van de lever
en het (gemetastaseerde) colorectale carcinoom.
Partiële leverresectie heeft de voorkeur boven alleen systemische therapie
bij patiënten die voldoen aan de criteria voor resectabiliteit.
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
Colorectale Levermetastasen
Initial unresectable metastases
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
Colorectale Levermetastasen
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
Colorectale Levermetastasen
Schema’s met combinatie chemotherapie (doublet of eventueel triplet) in
combinatie met targeted therapie geven de grootste kans op een objectieve
respons.
Niveau 2
Er is geen optimaal schema chemotherapie + targeted therapie aan te geven
voor patiënten die in aanmerking lijken te komen voor een secundaire resectie
van levermetastasen.
Aanbevelingen
Iedere patiënt met colorectale levermetastasen dient te worden
besproken met een centrum met expertise ten aanzien van
leverchirurgie, lokale behandelingstechnieken van de lever
en het (gemetastaseerde) colorectale carcinoom.
Partiële leverresectie heeft de voorkeur boven alleen systemische therapie
bij patiënten die voldoen aan de criteria voor resectabiliteit.
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
Colorectale Levermetastasen
Waar is in Nederland de meeste discussie over;
Criteria resectabiliteit
Rol van peri-operatieve CTx
Waarde van PET-CT
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
Colorectale Levermetastasen
One pivotal trial in the World
Resectable Colorectal Livermetastases
No extra hepatic disease
< 5 metastases
Surgery
Versus
CTx Surgery CTx
Lancet 2008;371:1007-1016
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
Colorectale Levermetastasen
One pivotal trial in the World
Lancet 2008;371:1007-1016
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
Colorectale Levermetastasen
Lancet Oncol 2013; 14: 1208–15
Pts who died, despite
adjuvant CTx (48.8%)
Pts benefit of CTx
(3.4%)
Pts alive by Local
Treatment alone,
thus overtreated
with CTx (47.8%)
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
Colorectale Levermetastasen
Niveau 2
Perioperatieve oxaliplatin-bevattende chemotherapie geeft een winst in ziekte-vrije maar
niet in totale overleving bij patiënten die een radicale resectie ondergaan van colorectale
levermetastasen. Er is geen duidelijke voorkeur voor perioperatieve ten opzichte van
postoperatieve chemotherapie.
Aanbevelingen
Bij primair resectabele metastasen wordt perioperatieve of
adjuvante chemotherapie wordt op grond van de huidige resultaten
niet als standaardbehandeling beschouwd.
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
Colorectale Levermetastasen
Waar is in Nederland de meeste discussie over;
Criteria resectabiliteit
Rol van peri-operatieve CTx
Waarde van PET-CT
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
Colorectale Levermetastasen
PET-CT;
Niveau 1
Ten tijde van resectie van de primaire tumor kan door middel
van een spiraal CT of MRI van de lever een goede
uitgangssituatie verkregen worden.
Aanbevelingen
Er is op dit moment geen plaats is voor FDG-PET als primair diagnostische
modaliteit bij de detectie van levermetastasen. Echter als er twijfels zijn over
de aard van de laesies op CT of MRI onderzoeken, kan overwogen worden
om additioneel een FDG-PET onderzoek te verrichten.
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
Colorectale Levermetastasen
PET-CT;
Niveau 2
Niveau 2
Het detecteren van extra-hepatische metastasen bij
patiënten met verdenking op, of aangetoonde
levermetastasen van primair colorectaal carcinoom
heeft de FDG PET-CT een hogere sensitiviteit dan
CT.
Bij patiënten met lokaal in opzet curatief te
behandelen levermetastasen van colorectaal
carcinoom leidt aanvullende diagnostiek met FDG
PET-CT in 13%-21% van de patiënten tot
aanpassing van het behandelbeleid.
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
Colorectale Levermetastasen
PET-CT;
Aanbevelingen
Bij colorectale levermetastasen, die op grond van CT thorax en abdomen
als lokaal behandelbaar beschouwd worden, dient een FDG PET(-CT) als
aanvullend onderzoek overwogen te worden om eventuele extrahepatische
metastasering aan te tonen die tot verandering van de behandeling kan leiden.
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
Liver Surgery for Colorectal Metastases
Take home message:
Always consider surgical treatment in metastasized CRC
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
Questions?
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
Pre-Operative PET scan?
• Systemic review/meta-analysis demonstrated change in clinical
management could be expected after a FDG-PET-scan in up to
30% of patients.*
• Recent RCT (n=404 pts): 93% had partial liver resection in
both arms**
•Our population and prognosis?
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
*Wiering et al. Cancer 2005
**Mouton et al. JCO 2011
N= 665 pts
206 pts PET + versus 459 pts PET –
Corrected for Clinical Risk Scores
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013
Conclusie
Najaarsvergadering WCP symposium 29 nov 2013