Transcript Distintas aproximaciones teóricas a la salud y la enfermedad
Distintas aproximaciones teóricas a la salud y la enfermedad.
Hay en verdad dos cosas diferentes: saber y creer que se sabe. La ciencia consiste en saber; en creer que se sabe está la ignorancia.
Hipócrates de Cos, La Ley, siglo V a. C.
CONTENIDO
• • • • • • Introducción general: – Algunas reflexiones sobre la salud y la enfermedad Historicidad de la salud, la enfermedad y las prácticas sociales en torno a ellas – El objeto de estudio y la práctica de la medicina a través de la historia Modelos explicativos sobre salud y enfermedad – La visión ontológica • Concepciones mágico-religiosas • Unicausalidad – La visión dinámica • MULTICAUSALIDAD: La triada ecológica y la HNE • Modelos explicativos basados en la dimensión social Debates contemporáneos Hacia una conceptualización de la salud, sin referente en la enfermedad Reflexiones finales
OBJETIVO
• Académico: Los alumnos serán capaces de conceptualizar la salud y la enfermedad como procesos que se desarrollan tanto al nivel individual como colectivo‐poblacional, de identificar sus determinaciones biológicas, sociales y culturales y de comprender y diferenciar distintas aproximaciones teóricas y prácticas
PROPÓSITO
• Provocar, en los estudiantes de medicina, una reflexión conceptual acerca de la salud, la enfermedad y los objetos, dimensiones, niveles de análisis y proximidades entre la medicina y la salud pública (SP).
• Entender el sentido de los principales debates contemporáneos sobre estos temas.
PARA REFLEXIONAR:
• • • • • ¿Qué es SALUD?
¿Qué es ENFERMEDAD?
¿Consideras que las nociones de salud y enfermedad han sido similares a lo largo de la historia de la humanidad? ¿por qué?
En la actualidad, dentro de una misma sociedad (por ejemplo, nuestro país), ¿todas las personas entienden lo mismo por salud y enfermedad?
Si no se entiende lo mismo, ¿Qué es lo que hace la diferencia?
• Las cambiantes nociones de salud y enfermedad en la sociedad y en la historia ¿Cuál es el objeto primario de la medicina?
• • • Las cambiantes nociones de salud y enfermedad en la sociedad y en la historia La enfermedad como objeto de estudio primario de la medicina.
Las prácticas médicas, esencialmente formas de lucha contra las enfermedades humanas, no sólo pretenden controlar el sufrimiento, o limitar el daño y la discapacidad sino prolongar la vida y aplazar la muerte.
Históricamente, las prácticas médicas han sido guiadas por conceptos y saberes diversos.
Las cambiantes nociones de salud y enfermedad en la sociedad y en la historia • El proceso salud-enfermedad revela las condiciones específicas de un sistema cultural, por lo tanto su comprensión se sustenta en la interrelación de lo biológico con lo social.
• La enfermedad es un fenómeno complejo que va más allá de la dimensión biológica del ser humano.
• Los conceptos, se estructuran en modelos explicativos o paradigmas, y constituyen los “saberes médicos” que, a su vez, se inscriben dentro de determinadas “cosmovisiones”.
¿QUÉ ENTENDEMOS POR COSMOVISIÓN?
• El término cosmovisión expresa un conjunto de creencias, ideas, explicaciones y opiniones que configuran la imagen general del mundo que comparten los miembros de un grupo social, en un momento histórico determinado, y que les conduce a interpretar su propia naturaleza y la de todo lo existente.
• La palabra "cosmovisión" proviene de la expresión alemana Weltanschauung (Welt, "mundo", y anschauen, "observar"), que fue acuñada por el filósofo germano Wilhelm Dilthey en 1914, en su obra “Introducción a las Ciencias Humanas”.
• El vocablo se incorporó inmediatamente al lenguaje de las ciencias sociales, particularmente de la antropología, y también fue admitido en la filosofía.
¿QUÉ ENTENDEMOS POR COSMOVISIÓN?
• Una cosmovisión es una serie de principios comunes que inspira teorías en todos los niveles: – una idea de la estructura del mundo, que crea el paradigma para las restantes ideas.
• Las religiones, las ideologías políticas y los sistemas filosóficos son cosmovisiones, ya que establecen modelos interpretativos de la realidad, desde los que sus miembros elaboran diversas doctrinas que, a su vez, orientan sus prácticas.
• Las cosmovisiones son complejas y resistentes al cambio, a veces incorporan planteamientos divergentes y contradictorios.
• • •
Las cambiantes nociones de salud y enfermedad en la sociedad y en la historia
La denominación “enfermedad” conlleva una carga de connotaciones ideológicas, económicas e incluso políticas.
Cuando hablamos de alguna “enfermedad” particular o de las “enfermedades” en general, estamos etiquetando condiciones de vida y de existencia.
No sólo se trata de nombrarlas sino de reflexionar qué otros aspectos de la vida estamos definiendo al hacerlo, y los criterios que usamos para tomar tal decisión.
El fundamentalismo
• El fundamentalismo, cualesquiera que sea su adscripción filosófica, política o religiosa es una forma de afirmación dogmática, intransigente y autoritaria de la propia cosmovisión.
Aunque el «cavernal» Sandoval opine lo contrario…
• • • Por ejemplo, la homosexualidad durante décadas fue considerada como una enfermedad.
En 1973, la Asociación Americana de Psiquiatría (APA, por sus siglas en inglés) dejó de considerar a la homosexualidad per sé como un trastorno mental, retirándola del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM, por sus siglas en inglés), que es una clasificación sobre trastornos mentales reconocida mundialmente.
Actualmente la medicina la considera como una preferencia sexual más, algo que las personas pueden elegir libremente sin que ello sea síntoma de alguna patología subyacente.
La polémica de la adopción de huérfanos por matrimonios gay
La plegaria de los huérfanos
Miércoles 18 de agosto de 2010
Historicidad de la medicina y su objeto de estudio Organización social
Características esenciales Conceptos sobre la enfermedad Sistematización saber
Sociedades Primitivas Nómadas, cazadores recolectores, división simple del trabajo, sin clases sociales, herramientas muy rudimentarias.
“Animista”, mágica.
del
Prácticas médicas Escasa.
curanderos.
Tradición oral, conocimiento plantas con de algunas propiedades medicinales.
Agentes especializados: “chamanes”, Primitivas, operaciones quirúrgicas menores.
uso empírico plantas, amuletos protectores, tabúes, realizaban algunas de
Historicidad de la medicina y su objeto de estudio Organización social
Características esenciales Conceptos enfermedad sobre la Sistematización saber del
Prácticas médicas Sociedades Antiguas Sedentarios, florecimiento de la agricultura, acumulación de excedentes y apropiación de los mismos por la fuerza, clases sociales, esclavismo generalizado. Entre las poderosas, disponibilidad tiempo clases conocer, más de para estudiar, descubrir, inventar, crear.
Religioso, (elementos, fenomenológico, unicausal, relación con los hechos y orden naturales humores, temperaturas) Con la aparición de la escritura, se sistematiza y se transmite a través de generaciones el saber. Se conforman cuerpos de saberes Surgen los médicos como expertos disciplinarios.
formados en escuelas especiales.
Medicina Egipcia, Medicina China, Ayurvédica, Medicina Medicina greco-romana (Esculapio, Hipócrates, Galeno).
Medicina Maya y meso americana.
Práctica compleja: religión, herbolaria, medios curativa físicos, mayor desarrollo de la cirugía.
Prácticas especiales como la acupuntura, la moxibustión, dígito-presión, sangrías.
Historicidad de la medicina y su objeto de estudio Organización social Sociedades Feudales
Características esenciales
En Europa: oscurantismo medieval, clases sociales justificadas por la religión (nobleza de origen divino, hombres libres y siervos).
En Medio Oriente y Asia, amplio desarrollo de ciencias y artes. Alto grado de desarrollo de la agricultura.
Manufactura artesanal de mercancías.
Comienza a florecer el comercio y el intercambio entre culturas diversas.
Conceptos sobre la enfermedad
Dogmatismo religioso (católico), conceptos galénicos, aristotélicos.
Enfermedad como castigo a los pecados.
Se diferencia el estudio universitario de las enfermedades y su tratamiento médico, de la cirugía como práctica realizada por barberos y otros agentes empíricos.
Sistematización saber del
Si bien la enseñanza de la medicina (no quirúrgica) se lleva a cabo en las Universidades, aprendizaje es similar al proceso artesanal.
el Se organiza y reproduce el conocimiento en libros, sin embargo predomina el dogmatismo.
Prácticas médicas La práctica médica tiende a ser regulada por las Universidades, embargo la cirugía es sin práctica empirista, reúne que habilidad, destreza y rapidez.
Organización social Sociedades Capitalistas Historicidad de la medicina y su objeto de estudio
Características esenciales
Acumulación originaria, mercantilismo, industrialización, surgimiento burguesía y la clase obrera, de la revolución tecnológica, florecimiento ciencia y de la sus aplicaciones para el mejoramiento bienestar de la calidad de vida. El se mercantiliza.
desigualdad social se incrementa.
La
Conceptos sobre la enfermedad
Surgimiento paradigmas causalidad: conceptos inespecífica de causalidad (teoría miasmática de la enfermedad), la miseria como productora de enfermedad, el trabajo como productor de enfermedades, los modelos de unicausalidad específica (ej. teoría microbiana de la enfermedad), multicausalidad, la historia natural de la enfermedad, las asociaciones la causales, cadenas, causalidad, de distintos sobre la desde los redes riesgo determinación social.
de la y
Sistematización del saber Prácticas
médicas Sistematización método clínico, inmunología, “medicalización”, del método la del conocimiento, medicina científica, surgimiento del la fisiología, la fisiopatología, la patología celular, la genética, las especialidades médicas, ampliación del campo de la medicina hacia otros aspectos del proceso vital humano, homogeneización de la enseñanza de la medicina.
Establecimiento de la teoría de la Historia los conceptos de medicina preventiva y niveles de prevención niveles de atención. Surgimiento del concepto de salud pública, desarrollo epidemiológico, subordinación de la salud pública a la medicina. Medicina basada en la evidencia científica.
Regulación de la enseñanza médica y de la práctica de la profesión médica por cirugía el a Estado.
Incorporación de la la medicina.
El hospital modelo para como el ejercicio institucionalizado de el la medicina, incorporación de la alta tecnología en diagnóstico enfermedades.
y tratamiento de las
La enfermedad
• • •
Canguilhem
señala dos concepciones:
y la dinámica.
la ontológica
La concepción ontológica considera que el daño o la enfermedad son algo ajeno al cuerpo, algo que entra o sale de él, algo que le cae, una cosa, un estado. El enfermo es un sujeto al que le ha penetrado o se le ha quitado algo.
La enfermedad es entonces una entidad con existencia independiente capaz de provocar un mal.
La concepción ontológica
• • Como parte de esa mirada, la pérdida de la salud se ha atribuido a razones de índole mágica.
Desde el punto de vista religioso, la salud se ha entendido como un “don”, cuya pérdida se debe a un castigo divino por transgresiones individuales o grupales
La concepción ontológica
• • La concepción ontológica también se evidencia en la noción de que la enfermedad es consecuencia de la exposición a elementos físicos del ambiente.
Elementos, humores, fenómenos naturales, miasmas, microbios, agentes tóxicos.
La teoría microbiana de la enfermedad identifica al agente patógeno productor de cada enfermedad y lo establecen como “la causa” , esta visión corresponde también a la interpretación enfermedad.
ontológica de la
Concepción dinámica
• • • La concepción dinámica de la enfermedad propone un equilibrio entre el organismo y el ambiente. La enfermedad es un proceso, no una cosa estática.
La enfermedad no es un ente en sí mismo, sino que resultado de la interacción cambiante, de las personas y su ambiente.
Desde el siglo V a C.
Alcmeón de Crotona propuso que la salud es el equilibrio entre lo húmedo-seco, frío-caliente y amargo-dulce.
Concepción dinámica
• • • Más tarde, en la Grecia clásica, se entendía que la salud y la enfermedad estaban regidas por leyes naturales, reflejando la influencia ejercida por el medio y las condiciones higiénicas.
Hipócrates propuso que la pérdida de la salud se debía a una violación de las leyes naturales, y que el cuerpo enfermo era capaz de poner en juego fuerzas que tendían a restaurar el equilibrio.
La salud era el resultado de la relación armoniosa entre el hombre y su ambiente. Equilibrio de los humores corporales (sangre, flema, bilis amarilla y negra), de los estados primarios de la naturaleza: caliente-húmedo, frío-seco, y los elementos del universo; fuego, tierra, agua, aire
Concepción dinámica
• Durante casi 25 siglos el pensamiento hipocrático constituyó el paradigma de la medicina del mundo occidental.
• Pese a ello la concepción ontológica era prevalente.
• Desde el siglo XVIII comienzan a tomar mayor fuerza visiones dinámicas en torno a la enfermedad, entre las que se abren paso explicaciones de corte dinámico, en las que destaca la interacción del ser humano con la naturaleza y con otros seres humanos en la sociedad.
Modelo Unicausal
• • El descubrimiento de los microbios como agentes
etiológicos específicos
el contexto de de la enfermedad significó, en la ciencia positivista, el fortalecimiento de la unicausalidad.
Sin embargo, quedaron enigmas sin respuesta, tales como la variabilidad entre personas del desarrollo de la enfermedad en presencia del mismo agente, o el papel de diversos factores biológicos y sociales, la génesis de las enfermedades crónico-degenerativas, etc.
Modelo multicausal
• • • La investigación reduccionista es superada por la perspectiva multicausal; el concepto de causal” sustituye al de “complejo “agente etiológico específico” en la génesis de las enfermedades.
La enfermedad se concibe entonces como producto de la influencia de las interacciones entre el agente, el hospedero y el ambiente Surge el paradigma de la Historia Natural de la enfermedad.
Concepción dinámica
• • • Si bien la concepción dinámica (naturista) supera a la ontológica (mágico-religiosa-bacteriológica), esta no ha desaparecido del todo. Algunas concepciones «científicas» de la enfermedad siguen teniendo un enfoque ontológico.
Ello incluso llega a observarse en la utilización del concepto de «riesgo» y «determinación social».
Los modelos explicativos basados en la dimensión social
• • • Destacan las contribuciones desde la perspectiva de las ciencias sociales a la comprensión del proceso salud-enfermedad.
Diversos enfoques que van desde el funcionalismo, hasta las corrientes críticas médico sociales, destacándose en tal sentido la aportación de la Medicina Social Latinoamericana y la Salud Colectiva.
Debate contemporáneo sobre lo social y la salud: los trabajos de la Comisión de Determinantes sociales de la OMS.
Teoría Psicosocial
Postura que dirige la atención a respuestas biológicas endógenas en respuesta a las interacciones humanas en la sociedad.
Cassel plantea que el “medio ambiente social” afecta la función neuroendocrina y la susceptibilidad del huésped .
Concluye que la intervención mas factible y prometedora es “mejorar y fortalecer los apoyos sociales más que reducir la exposición a estresores” (Resiliencia, alostasis) Su foco está en las respuestas al stress y la necesidad de apoyos psicosociales.
Teoría Psicosocial
Organización social
Estrés agudo Factores Psicosociales
Estresores : jerarquías dominantes, cambios sociales, desorganización, aislamiento, marginación, recompensas en el trabajo, sobrecarga y control laboral Protectores: Apoyos y redes sociales
Estrés crónico
ADAPTACIÓN: ALOSTASIS DESADAPTACIÓN: CARGA ALOSTÁTICA Estado de susceptibilidad generalizada: (alteración del eje neuroendocrino) Infecciones Tumores Enfermedades mentales Enfermedades metabólicas y cardiovasculares
ESTRÉS, ADAPTACIÓN Y CARGA ALOSTÁTICA
Mc Ewen, NEJM (1998) 338: 171-179
Estresores ambientales (trabajo, hogar, vecindario) Diferencias individuales (genes, desarrollo, experiencia) Alostasis Eventos vitales principales Estrés percibido (Amenaza, desamparo, vigilancia) Trauma, abuso Respuestas conductuales (lucha o huída; conducta personal- dieta, fumar, beber, ejercicio) Respuestas fisiológicas Adaptación Protección Carga alostática Daño
Modelo Histórico-Social
Incorpora la dimensión histórica-social al análisis epidemiológico. Perfiles diferenciales de salud enfermedad en estrecha relación con el contexto histórico, el modo de producción y las clases sociales. La salud enfermedad es un proceso social, históricamente determinado Cinco variables fundamentales para el análisis: la dimensión histórica, la clase social, el desgaste laboral del individuo, la reproducción de la fuerza de trabajo y la producción del individuo. Jerarquización de la dimensión social sobre la biológica.
Determinación no causalidad Representantes : Berlinguer, Laurell, Breilh, Granda, Laurell, Arouca, entre otros.
Modelo Económico
Incorpora la teoría del capital humano en los determinantes de la salud enfermedad.
Conceptualiza a la salud como un bien de inversión y de consumo, lo que justifica el valor económico en el estudio del proceso salud enfermedad y amplía la visión del determinante social.
Variables de análisis como determinantes de salud y enfermedad: ingreso económico, patrones de consumo, estilos de vida, nivel educativo y riesgos ocupacionales. Esta perspectiva tiene el riesgo de tomar una posición reduccionista hacia lo económico, por exceso de racionalidad de determinantes.
Es paralela al surgimiento de la economía de la salud en años recientes (1970-80). Principales representantes: Anne Mills, Gilson y Muskin
Modelo Ecológico Social
Es un modelo que explica el desarrollo humano en general.
Fue tomado por los estudiosos de la Violencia Familiar para romper con las posturas deterministas y dar cuenta de su multidimensión.
Está basado en la relación dinámica y circular que existe entre la persona y el medio. Lo que afecta a uno, impacta a todos.
Esta relación es transformadora, el individuo influye en el medio y a su vez el medio, en sus distintos niveles y escenarios, impacta en la persona; transformándose recíproca y dinámicamente.
Principales representantes: Urie Broffenbrenner, Heise, Ellsberg .
El concepto de salud de la OMS y el debate contemporáneo
• Aportaciones y críticas a la definición de la salud de la OMS.
• El debate surgido a partir del movimiento de promoción de la salud, en torno a la posibilidad de entender a la salud sin hacer referencia a la enfermedad.
• Reflexionar en la salud como atributo del proceso vital humano, como capacidad que desarrollan los seres humanos para responder eficazmente a los retos de la complejidad social y biológica, generando poder para controlar el propio proceso vital y disfrutar en plenitud de la mayor duración posible de la vida con calidad y autonomía.
Reflexiones finales
•
En las definiciones de salud y de enfermedad se entrelazan creencias culturales, vivencias personales y experiencias cotidianas.
•
La salud y la enfermedad, como objeto y razón de la práctica de la medicina requieren de la comprensión de su significado biológico y de su trascendencia social y cultural.
Conceptualizarla es una tarea difícil.
Reflexiones finales
•
En la construcción del concepto de salud han predominado las explicaciones biomédicas que enfatizan el nivel individual y subindividual descontextualizado del mundo social y cultural.
Reflexiones finales
•
El concepto de salud no se puede limitar a la mirada biomédica, la construcción de modelos que permita su comprensión y estudio requieren de la participación de varias disciplinas: la etnografía, la clínica, la epidemiología, la historia, la sociología, la psicología, la política y la economía, entre otras.
Reflexiones finales
• La enfermedad tiene una construcción social; colectiva y relacional.
• La SP estudia las expresiones colectivas de la enfermedad, y ese conocimiento que genera, da elementos posible.
teóricos, técnicos y metodológicos a los médicos en formación para estudiar las expresiones individuales de la enfermedad y darles el mejor manejo
Reflexiones finales
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