Transcript Girls with social and/or attention impairments

Flickor med ADHD och/eller autismspektrumstörning
Uppsala 12.2.14
Svenny Kopp, med.dr, spec. i barn och ungdomspsykiatri
Mariestads neurologiska utredningsenhet
opsykiatri, Drottning Silvias barn och ungdomssjukhus
1
Varför fokusera på flickor med ADHD och
autismspektrumstörning ?
≈
≈
≈
≈
Vanliga tillstånd med tidig debut (2-3%)
Skolmisslyckanden är vanliga
ADHD är en ”riskdiagnos”
Flickor med ADHD och autismspektrumstörning diagnosticeras senare än pojkar
≈ Tidigt kunna ge föräldrar ett pedagogiskt stöd
och minska föräldrastressen
≈ Kunna ge flickorna pedagogiskt stöd
≈ Sociala hjälpinsatser
2
Varför fokusera på flickor med ADHD och
autismspektrumstörning ?
≈ Ge adekvat medicinering
≈ Psykisk ohälsa har ökat tre gånger mer för
flickor än pojkar sedan 90-talet
≈ Det är en stor osäkerhet bland professionella om
flickor med autism och flickor med ADHD?
≈ Minska risken för psykiatriska svårigheter
≈ Livsperspektiv
≈ Forskning på flickor är fortfarande liten
3
Förekomsten av psykiatriska diagnoser under olika
åldrar hos flickor och pojkar
 Total förekomst av psykiatriska diagnoser 11-20%
 20% av alla barn i Sverige har ngn gång sökt
barnpsykiatrisk vård
 Pojkar har i alla åldrar mer beteendestörning som
ODD och CD än flickor
 Flickor mer ångest diagnoser (ökar i tonåren) och
mer depression i tonåren
 ODD och ADHD minskar med åldern hos både
flickor och pojkar
4
Vad bidrar till psykisk hälsa?
God sömn
 Många sociala kontakter
 Goda kognitiva resurser
Omhändertagande föräldrar
God familjeekonomi
Upplevd stress är att inte kunna hantera de krav och den
situation man upplever eller lever i
5
Tidiga symtom de första 0-3 åren
Regulatoriska symptom
≈ Sömproblem
≈ Extremt skrikig
≈ Matproblem
≈ Utbrott
Andra tidiga svårigheter 0-3 år
≈ Tidigt hyperaktiv
≈ Försenad språkutveckling
≈ Trillar ofta
≈ Lyssnar inte
7
Sociala och/eller biologiska könsskillnader
 Social kompetens
 Tidigare språkutveckling
 Tidigare finmotorisk utveckling
 Agressivitet, dominansbeteende
 Lekbeteende
 Intressen
 Spatial förmåga
8
Flickor med ADHD
ADHD
9
Varför förstår ni inte?
Varför fattar ni inte att jag inte
”fixar” skolan ?
Varför tror ni att jag kan bara jag
anstränger mig lite mer?
Varför förstår ni inte att jag är
ledsen för att det blir ”strul” med
kompisarna?
Varför fattar ni inte att jag har så
svårt för att somna?
Varför slutar ni inte tjata på mig
när jag blir så ” himla” arg?
10
Vad innebär det att ha ADHD ?
 Det innebär att ha ett lite annorlunda funktionssätt
 Det gäller bristande kontroll av känslor, energinivå och
beteendet
 Det gäller bristande tillgång till arbetsminne och moderera
sin motivation
 Problem med att utföra det man egentligen vet man borde
göra
11
Förekomst av ADHD
Populationsstudier 1999-2005 på skolbarn
ADHD hos flickor (Kopp, Pettersson, Hellgren, Rehnqvist, 2005 SBU-rapport)
Förekomsten varierar mellan 2-5% hos flickor (1.5-10.3% , 618 år)
Total ADHD, 5-8% hos alla skolbarn
Könskvot varierar mellan 1.1:1 – 3.7:1 (pojke:flicka)
Mer jämn förekomst av ADHD i barndom och ungdomsår för
flickor medan pojkar har den högsta förekomsten mellan 7-11
års ålder
12
DSM-5 (APA 2013)
Tre huvud presentationer av ADHD
ADHD Hyperaktivitet, impulsivitet och
uppmärksamhetsbrist i kombination ≥12 kriterier
ADHD hyperaktivitet och impulsivitet ≥ 6 kriterier
ADHD med uppmärksamhetsbrist ≥ 6 kriterier
Annan specificerad ADHD (ej fulla kriterier)
DSM-5 och ADHD
Uppmärksamhetskriterier
6 Symptom krävs
5 symptom för 17 år och äldre
Kriterierna samma som i DSM-IV men fler exempel
Hyperaktivitet-impulskontrollsbrist kriterier
6 symptom krävs
5 symptom för 17 år och äldre
14
DSM-5 och ADHD
• Flera symptom skall ha funnits innan 12 års ålder
• Flera symptom skall föreligga i två olika miljöer
• Funktionsnedsättning måste finnas
• Symptomen kan inte beskrivas bättre av ngn annan
diagnos (ångest, depression, schizofreni,
personlighetsstörning)
DSM-5 och ADHD
 PDD /ASD ej uteslutande för diagnosen ADHD
 MR och ADHD möjlig
 Gradering av svårighetsgrad; mild, måttlig, svår
 Specificera om fler symptom funnits tidigare , partiell
remission
ADHD-symptom varierar med åldern
17
Klinikförekomst av ADHD
Könskvot pojke:flicka
Klinikfall
≈
≈
≈
≈
≈
≈
1987
1998
2005
2010
2011
2012
7-9:1 (Gaub & Carlsson, 1997)
2.3:1 (Robinson 2002, USA)
16:1-3:1 (Nøvik et al. 2006, Europa)
2:1 (Merikangas et al. 2001-2004 USA)
2.4:1 (Jarbin pers. kom.)
2.8:1 (Sure´n et.al. 2008-2010, Norge)
18
Problem med diagnosen
ADHD hos flickor
(Debut innan 7 års ålder)
Kriterier satta efter
pojkar 6-11 år
Beteendet skall finnas i
två olika miljöer
19
Hyperaktivitet hos flickor med ADHD
Flickprojektet 1999-2001
o Rastlös och rör sig mycket, men lämnar sällan
sin plats i skolan
o Pillande, skrivande, kladdande, tuggande
o ”Hyperpratar”
o Hyperreagerar
o Hypersocial (vet vad alla gör)
o Lämnar aktiviteter (matbordet)
o Pedantiskt städande
o ”Tanketrängsel”
20
Risker för flickor med ADHD
1. Skolmisslyckande (Hinshaw,
Biederman)
2. Mobbning (Kopp,Berg-Kelly&
Gillberg, 2010)
3. Rökning (Biederman, Kopp, BergKelly & Gillberg, 2010)
4. Annat missbruk i kombination
med uppförandestörning
5. Tidig tonårsgraviditet (Barkley
1994)
6. Antisocial utveckling (Biederman
et al. 2006)
7. Sexuella beteendeproblem med
uppförandestörning (Monuteaux
et al. 2007)
8. Ätstörning, depression och
bipolär sjukdom
21
Tonårsflickor med ADHD och socialt samspel
 Svårt modifiera sitt sociala beteende till skiftande sociala
behov
 Långsamma att uppfatta sociala koder vilket
ökar risken för missförstånd
 Missbedömer situationen p.g.a impulsivt, snabbt
(felaktigt) beteende, som då är grundat på för lite
information
 Mer lättstressade vilket leder till sämre omdöme/val
”Ladylike” och ADHD är två svårförenliga begrepp
Tonårsflickan med ADHD har svårare att leva upp till det
förväntade kvinnliga beteende
Hennes impulsivitet, högljuddhet och snabba humörsvängningar
gör att omgivningen lättare dömer ut henne
Jämförelse mellan flickor och pojkar med ADHD?
∞ Ingen skillnad i kärnsymptom mellan flickor och pojkar
med ADHD
∞ Lika stor funktionsnedsättning hos flickor och pojkar
med ADHD
∞ Flickor får oftast diagnos senare än pojkar och oftare i
tonåren
∞ Pojken med ADHD är den vanliga ” ADHD-pojken” medan
flickan är den ovanliga ”ADHD flickan” (Gaub & Carlson
1997)
∞ Forskning och kunskap om ADHD hos flickor ökar,
men fortfarande är den mesta forskning baserad på
pojkar
24
Jämförelse mellan flickor och pojkar med ADHD?
∞ Omgivningen tenderar att bedöma flickor och pojkars
psykiska symptom olika (Sharp 1999, Newcorn 2001, Hartung
2002, Brewis 2003, Jackson 2004,Gardner 2002, Bussing 2003)
∞ Flickor med ADHD behandlas i mindre utsträckning med
farmaka än pojkar med ADHD (Angold 2000, Miller 2004)
∞ Flickor har lägre självkänsla och upplever mer stress
än pojkar med ADHD (Rucklidge & Tannock 2001, Quinn &
Wigal 2004)
∞ Flickor med ADHD har mer ångest och depression i
tonåren än pojkar med ADHD
∞ Flickor med ADHD vårdas oftare på psykiatrisk klinik
än pojkar med ADHD i vuxen ålder
25
Vad vet vi om skillnader mellan flickor med ADHD och
flickor utan ADHD?
o Skolprestationer (Biederman 1999, Hinshaw 2002)
o Kamratproblem (Berry 1985, Hinshaw 2002, Blachman 2002, Mikami 2003)
o Självkänsla och svårigheter att tygla sitt beteende
(Blachman2002,Thurber 2002)
o Oftare utsatta för auktoritär föräldrauppfostran
(Hinshaw 2002)
o Mer språkliga svårigheter (Hinshaw 2002)
26
Kamratrelationer och ADHD
Flera studier visar att flickor upplever större kamratsvårigheter än pojkar
med ADHD
• Både pojkar och flickor med aggressivt beteende och ADHD
har låg status bland kamrater
• Ju äldre flickan med ADHD är desto mindre populär är hon
bland sina kamrater (Brown 1991)
• Social utstötning av flickor med ADHD börjar i förskolan (Berry
1985)
• Blyga tillbakadragna flickor blir mer förbisedda och
nonchalerade än de mer hyperaktiva och impulsiva flickorna
(Wheeler & Carlson 1994)
• Flickor med ADHD mer verbalt aggressiva än flickor utan
ADHD medan pojkar är både mer fysiskt och med verbalt
aggressiva än flickor med ADHD i skolan (Hinshaw 2002)
27
Språkliga svårigheter
Ångest
autistiska drag
Sömnsvårigheter
ADHD
Flicka
Trotssyndrom/
uppförandes
törning
Missbruk
Depression
28
Risker för flickor med ADHD
1. Skolmisslyckande (Hinshaw,
Biederman)
2. Mobbning (Kopp,Berg-Kelly&
Gillberg, 2010)
3. Rökning (Biederman, Kopp, BergKelly & Gillberg, 2010)
4. Annat missbruk i kombination
med uppförandestörning
5. Tidig tonårsgraviditet (Barkley
1994)
6. Antisocial utveckling (Biederman
et al. 2006)
7. Sexuella beteendeproblem med
uppförandestörning (Monuteaux
et al. 2007)
8. Ätstörning, depression och
bipolär sjukdom
29
Tonårsflickor med ADHD och socialt samspel
 Svårt modifiera sitt sociala beteende till skiftande sociala
behov
 Långsamma att uppfatta sociala koder vilket
ökar risken för missförstånd
 Missbedömer situationen p.g.a impulsivt, snabbt
(felaktigt) beteende, som då är grundat på för lite
information
 Mer lättstressade vilket leder till sämre omdöme/val
30
”Ladylike” och ADHD är två svårförenliga begrepp
Tonårsflickan med ADHD har svårare att leva upp till det
förväntade kvinnliga beteende
Hennes impulsivitet, högljuddhet och snabba humörsvängningar
gör att omgivningen lättare dömer ut henne
Flickor med autismspektrumstörning
Girls with social deficits and learning problems:
Autism, atypical Asperger syndrome or a variant of these conditions.
Kopp, S., and Gillberg, C. (1992)
Bakgrund
1.
Under 1980-talet hade vi undersökt flickor på BNK, som
uppvisat svårigheter både socialt, kommunikativt och i fråga
om rutinbeteende. Den kliniska bilden hade dock inte
uppfattats som överensstämmande med diagnosen autism
2.
Även om dessa flickor uppfyllde kriterierna för autism var
ändå många kliniker osäkra eller tvivlade på diagnosen
3.
När flickor inte hade de tydliga specialintressen, som pojkar
brukade ha eller om de saknade sådana - hur skulle vi då
bedöma detta?
33
Girls with social deficits and learning problems:
Autism, atypical Asperger syndrome or a variant of these conditions.
Kopp, S., and Gillberg, C. (1992)
Två hypoteser
1.
Att kärnsymtomen vid autism är vanligare hos flickor än vad man
tidigare har trott (autism och IQ>70).
2.
Att underrapporteringen av flickor med autism haft sin grund i en
övertro på en manlig typ av autism (”pojkfenotyp” delvis färgad av
dominans-beteende och utagerande beteende).
34
Språkförsening/avvikelse vid autism
Kan se ut på flera olika sätt
• Jollrar-babypratar inte/eller mkt lite
• Börjar prata senare
• Börjar aldrig tala
• Börjar prata men tal utvecklingen avstannar under något år
• Talutvecklingen går tillbaka
• Tidig talutveckling med avancerade ord tidigt
• Annan språkrytm
• Stereotypa fraser
• Echolali
• Initierar mer sällan ett samtal eller svarar på tilltal
35
”Förspråkliga” brister =sammanhängande med
”gemensam uppmärksamhet” vid autism
∞ Annorlunda blick
∞ Bristande glädje i blicken
∞ Brist på turtagning mellan barn och förälder
∞ Försenad jollerutveckling
∞ Pekar inte, visar inte eller tittar inte åt samma håll
36
Varför ?
Varför måste jag vara med
andra barn?
Varför är det så svårt att
förstå vad människor menar?
Varför måste jag vara så rädd
för så mycket?
Varför kan inte allt vara som
det brukar?
Varför måste man kramas?
Varför måste jag borsta
tänderna när det gör ont?
Varför måste jag gå till skolan,
när jag känner att det inte är
en plats för mig?
Vad innebär det att ha autismspektrumstörning?
• Nedsatt förmåga att förstå meningen med utbyte av andra
människor
• Medfödd nedsättning av den ”sociala instinkten”
• Man har ingen drive för social interaktion
• Förstår inte meningen med att samtala
• Svårigheter att lära sig rörelser/sekvenser
• Problem med snabbhet i kognitiva processer
38
Vad ligger bakom de autistiska symptomen?
(The default network)




Svårt att avläsa ansiktsuttryck
Långsammare i att känna igen kända ansikten
Oförmåga till delad uppmärksamhet (peka)
Mentaliseringsbrist, tankar om vad andra tänker,
tankar om andras behov
 Brist med att förstå sammanhang, man växlar mellan
att se delar och helheter
 Exekutiv funktionsbrist, svårt skifta uppmärksamhet,
avslutar inte uppgifter
DSM-5
Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5:e
upplagan), 2013
Förändringar från DSM-IV:
≈ En diagnos istället för flera = Autismspektrumstörning
(ersätter autistiskt syndrom, Aspergers syndrom,
autismliknande tillstånd)
≈ Två kriteriegrupper istället för tre=
Socialinteraktion och kommunikation läggs ihop till en
symptomgrupp
≈ Sensoriska kriterier ingår under stereotypier
DSM-5
≈ Totalt krävs 5/7 kriterier för diagnos (tidigare 8/12, resp.3/8)
varav alla 3 inom socialinteraktion - kommunikation och minst
en på repetitivt beteende
≈ Funktionsnedsättningen graderas i tre nivåer
≈ Debutåldern preciseras inte men skall vara tidig
≈ ADHD är inte längre en uteslutningsdiagnos
Lorna Wing 1981
* Flickor tycktes ytligt sett vara mer sociala, men vid närmare
observation visade det sig att dom hade samma sociala
interaktions problem som pojkarna
* Vi missar troligtvis de mer duktiga flickorna med autistiska
problem
42
Jämförelse mellan flickor och pojkar med ASD
McLennan et al. 1993
∞ Pojkar hade större svårigheter med socialt samspel under de
första levnadsåren än flickor
∞ Flickor hade under skolålder och tonåren större svårigheter
med relationer än pojkar
∞ Pojkar hade mer av repetitivt beteende i tidiga barnaår än
flickor
43
Jämförelse mellan flickor och pojkar med ASD
Holtmann, Bölte, Poutstka, 2007
 Ingen skillnad mellan flickor och pojkar i de autistiska triad
symtomen
 Föräldrar skattade mer problem hos flickor än pojkar, speciellt
sociala problem, uppmärksamhetsproblem och tankemässiga
problem
 Flickor nådde utvecklingsmässiga milstolpar tidigare än pojkar
Undersökningsmetod:
23 pojkar (5-20 år) och 23 flickor (5-20 år) matchade för ålder (medelålder
11.9 år), IQ, ASD diagnos
ADI-R, ADOS, Child behavior checklist (CBCL) 4-18 år
44
Könskvot för
Aspergers syndrom/högfungerande autism
Könskvot
(pojkar:flickor)
4:1 (S.Ehlers & C.Gillberg 1993)
2:1 (S.Lesinskiene 2000)
1.5:1 (M-L.Mattila 2003)
45
Flickor med ASD och special intressen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pysslar
Ritar, målar
Läsa (fantasy, manga)
Serier
Olika kulturer
Samlar på saker
Parfymer, krämer
Kända personer
Kyrktorn
Pippi Långstrump
Dekaler
Konståkning
46
Flickor med ASD och special intressen
•
•
•
•
•
•
•
•
Hundar
Katter
Fåglar
Arabiska fullblod
Andra hästar
Små gnagare
Dinosaurier
Ormar
47
Vad flickor med autism sagt om människor och djur
ө Rädd för andra
människor
ө Vill ha kamrater, men
vet inte hur man gör
ө Tycker inte om
människor
ө Irriterar sig på
människor
ө Vill helst inte prata med
någon
ө Tycker bättre om djur
ө Förstår djuren
ө Känner sig som ett djur
48
ätstörning
Sömnsvårigheter
Ångest
Autismspektrumstörning
Flicka
Trotssyndrom i
hemmet
49
Girls with social and/or attention deficits, a descriptive study of 100 clinic
attenders,
Skolsituation och
tidigare
behandlingsinsatser
ASD
n=20
ADHD
n=34
Kontrollflickor
n=57
Ej klarat målen för
matematik
8 (40%)
17 (50%)
0
Ej klarat målen för
svenska
6 (30%)
14 (41%)
0
Var eller varit
mobbad
12 (60%)
17 (50%)
4 (7%)
Konsultation < 4 års
ålder
8 (40%)
11 (32%)
0
Konsultation
någonsin
20 (100%)
29 (85%)
6 (10%)
Konsulterat BUP
13 (65%)
17 (50%)
2 (3%)
50
Andra diagnoser som flickor med autism
oftare får
* ADHD
* Selektiv mutism
* Anorexia nervosa
* Tvångssyndrom
51
Skillnad mellan ASD och ADHD hos flickor
Med ASD följer :
Större funktionsnedsättning
Större svårigheter med dagliga rutiner
Mer ångest diagnoser
Ofta mer frånvarande från skolan
Större ensamhet
Undviker oftare kravsituationer och vägrar
Klär sig sällan som andra flickor
Svårt att ta sig till olika aktiviteter själv
Mat svårigheter- speciell mat
Leker ofta djur
Ofta specialintressen eller olika intensiva projekt
52
Hur skall vi lättare kunna upptäcka och hjälpa
flickor med ASD och ADHD?
•
•
•
•
Lyssna på föräldrarna
Undersök förutsättningslöst och sluta ”känna”
Utreda ”brett”
Använda utrednings instrument utvecklade för autism, men följ inte
slaviskt cut off gränser
• Tänka på autistiska svårigheter och ADHD vid emotionella symptom
• Tala med lärarna och gör skolobservationer