Transcript NIV_03 - Azienda Ospedaliera S.Camillo

Insufficienza respiratoria
ipossiemica
Insufficienza respiratoria ipossiemica
L’efficacia della ventilazione meccanica
nell’insufficienza respiratoria ipossiemica è
spesso parziale
Insufficienza respiratoria ipossiemica
Effetti della ventilazione meccanica
sull’ossigenazione :
•Controllo preciso della FiO2
•Interferenza sulla fisiopatologia del polmone malato
MA
• Mancanza di relazione diretta tra applicazione di
pressioni positive e FiO2 elevate ed effettivo
miglioramento dell’ossigenazione del sangue
Insufficienza respiratoria ipossiemica
CAUSE :
•
da effetto shunt
- ALI/ARDS
- EPA
- atelectasie
- contusione polmonare
- polmoniti
- embolia polmonare
- fibrosi polmonare
- pneumotorace
- versamento pleurico
Insufficienza respiratoria ipossiemica
CAUSE :
• da alterazione del rapporto ventilazione/perfusione (V/Q)
- embolia polmonare
- ipertensione polmonare
- malattia ostruttiva delle vie aeree moderata
(asma, BOC, fibrosi cistica)
- pneumotorace
- versamento pleurico
• da alterata diffusione
- fibrosi polmonare
ALI - ARDS : definizione
• insorgenza acuta
• infiltrati polmonari bilaterali alla radiografia del torace
• pressione d’incuneamento < 18 mmHg
O
• assenza di segni clinici di ipertensione atriale sinistra
ALI – ARDS : definizione
ALI (Acute Lung Injury) PaO2/FiO2 < 300
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)
PaO2/FiO2 < 200
ARDS : classificazione [1]
• danno polmonare primitivo
– polmonite
– aspirazione di contenuto gastrico
– contusione polmonare
– sommersione
– danno da inalazione di tossici
ARDS : classificazione [2]
• danno polmonare secondario
– sepsi
– fratture ossee multiple
– trauma toracico
– trauma cranico
– ustioni
– trasfusioni multiple
– overdose di farmaci
– pancreatite
– dopo bypass cardiopolmonare
ARDS : fisiopatologia [1]
 diffuso edema interstiziale
 occupazione dello spazio alveolare da
parte di un essudato infiammatorio
ARDS : fisiopatologia [2]
Conseguenze :
-Riduzione della compliance toracopolmonare
-Riduzione della capacità funzionale residua
ARDS : radiologia [1]
Corso teorico-pratico
ARDS : radiologia [2]
Corso teorico-pratico
ARDS : radiologia [3]
Corso teorico-pratico
ARDS : radiologia [4]
Corso teorico-pratico
ARDS : ventilazione [1]
Rischi della ventilazione meccanica
• elevate pressioni >> barotrauma
• elevati volumi
>> volotrauma
• apertura e chiusura degli alveoli instabili
>> atelectrauma
ARDS : ventilazione [2]
Curva pressione/volume
ARDS : ventilazione [3]
Curva pressione/volume
ARDS : ventilazione [4]
PEEP
Il valore di PEEP deve essere superiore al
punto di flesso inferiore della curva
pressione/volume
ARDS : ventilazione [5]
PEEP
La PEEP serve ad evitare il fenomeno di
apertura e chiusura degli alveoli instabili
ARDS : ventilazione [6]
PEEP
La PEEP serve a mantenere aperti gli alveoli
dopo la manovra di reclutamento
ARDS : ventilazione [7]
Pressione di plateau
Va scelto un valore poco al di sotto del punto
di flesso superiore
ARDS : ventilazione [8]
Pressione di plateau
Serve ad evitare la sovradistensione alveolare
con rischio di barotrauma e volotrauma
ARDS : ventilazione [9]
Reclutamento alveolare
Le pressioni necessarie ad aprire gli alveoli
collassati sono superiori a quelle necessarie a
mantenerli aperti
ARDS : ventilazione [10]
Reclutamento alveolare
• elevate pressioni (35-40 cm H2O)
• lungo periodo (30-40 secondi)
ARDS : ventilazione [11]
Reclutamento alveolare
Una manovra alternativa è il vecchio sospirone
(sigh)
• 25 cm H2O
• Tinsp. 5 secondi
• 2 sigh al minuto
ARDS : ventilazione [12]
Quale volume corrente ?
6 mL/Kg
ARDS : ventilazione [13]
Altre opzioni
Ventilazione prona
Migliora la compliance del torace e permette di ventilare le
zone anteriori con miglioramento del rapporto V/Q
ARDS : ventilazione [14]
In sintesi :
• bassi volumi correnti (6mL/Kg)
• alte PEEP (> LIP)
• manovre di reclutamento
• pressione di plateau < UIP
• ventilazione prona
ARDS
Peccato che tutto questo si
possa fare bene solo in
rianimazione
ARDS
Quale spazio per la NIV?
C’è accordo nel ritenere sensato un tentativo
di ventilazione con casco + CPAP o anche casco
o maschera + PSV
ARDS
Settaggio del ventilatore in NIV
PEEP abbastanza elevate e Pressione
inspiratoria non troppo alta per ottenere un
miglioramento dell’ossigenazione e un volume
corrente di 6mL/Kg
Domande