Transcript Présentation du Dr Elisseeff

CFCMU
12 décembre 2012
Besançon
Thanatologie et l’Urgentiste
Dr Antoine ELISSEEFF / Adj Philippe Dole (CIC BDRIJ GGD39)
Coordonné par le CH Lons le Saunier
DECES- OML -THANATOLOGIE PRE
HOSPITALIERE
Fiche de liaison SMUR –OPJ
Le Certificat de Décès
Rédaction du Certificat de décès
S'assurer que la mort est bien réelle et constante.
Nécessite la réalisation d’un examen rigoureux
Le médecin doit Rechercher tous les éléments en faveur d’un OML à l’inhumation
Obligation administrative (art L2223-42 du Code Général des Collectivités Territoriales)
Obligation déontologique (art 76 du Code de Déontologie)
Destiné à être remis: Aux forces de l’ordre si décès est « coché » en OML
Rédaction du Certificat de décès
Le médecin qui constate le décès est celui
qui rempli le certificat
Certifier c’est engager sa réputation, sa responsabilité
Le médecin ne doit en aucun cas refaire le certificat de
décès sous peine de rédiger un faux.
Les Certificats de Décès
Certificat décès Bleu:
A partir du 28° jour de vie
Certificat décès Vert :
Enfant né vivant et décédé
avant le 28° jour de vie
Rédaction du Certificat de décès
• Lorsque le médecin ne dispose pas des certificats
pré-imprimés officiels, le Certificat peut être rédigé à
titre exceptionnel, sur papier libre
• il se borne alors à préciser
• L’heure et la date présumées du décès
• La commune où le décès est intervenu
• L’identité communiquée de la victime
Difficultés à cocher l’OML
 Ignorance de ce que couvre la notion d’OML
 Crainte d’être impliqué
 Conséquences pour les familles (ouverture d’une enquête,
interrogatoire)
 Médecin traitant et certificateur
 Pression pour signer en décès ne posant pas de problème
médico-légal (police, gendarmerie, famille, élus, amis)
 Urgentiste en 1° ligne dans de mauvaises conditions
techniques : Impossibilités de faire des constatations
sérieuses
Difficultés à cocher l’OML
• La notion d’OML n’existe qu'en France
• Il n’existe pas de Définition dans le droit français
• Cocher la case OML est une décision purement médicale
• Décalage entre les indications de la Recommandations
Européennes et les indications en France
Certificat décès : Volet Administratif
• On ne connait pas l’identité du défunt :
 laisser la case sous x ce qui implique de signer en OML
pour une identification secondaire
• On ignore la date de décès et l’heure
• noter la date et l’heure de découverte du corps en
notant (constaté le …..) (paraissant remonter à …)
Certificat Décès : Existe-t-il :
1. un obstacle médico-légal à l’inhumation
2.
une obligation de mise en bière immédiate (ordre sanitaire ou
psychologique)
3.
une obligation de mise immédiate
4.
en cercueil simple
5.
en cercueil hermétique
6.
un obstacle au don du corps
7.
Prélèvements en vue de rechercher la ou les causes du décès ?
8.
Présence de prothèse fonctionnant au moyen d’une pile
Le droit et la mort : aspects règlementaires
Mort naturelle Article 78 C Civil
Mort suspecte Article 74 C Procédure Pénale
Mort violente
Article 81 C Civil
Le droit et la mort : aspects non règlementaires
• Mort Naturelle attendue
• Mort subite inattendue (ne connaissant pas la cause du décès,
on ne peut éliminer l’intervention d’un tiers)
• Mort violente
• Mort de cause inconnue, indéterminée (ne connaissant pas
la cause du décès , on ne peut éliminer l’intervention d’un tiers)
• Mort suspecte (Susceptible d’impliquer l’intervention un tiers
quelques soit les modalités de cette intervention )
Mort Naturelle
Mort résultant de l’évolution d’un état pathologique
connu ou inconnu, détectable ou indétectable
ne mettant en cause aucun tiers extérieur
directement responsable, sans responsabilité en
cause ou
dût au vieillissement d’un individu.
Mort attendue Le certificat est signé sans OML
Inhumation ou crémation possible
Mort Violente
Relève : De l’emploi de la force
Ou
Procède de l’intervention d’une cause extérieure soudaine et brutale
Diagnostic fait sur :
•
Circonstances
(AVP, Vie privée, Travail, Suicide, Homicide)
•
Existence de traces relevées à l’examen
Elle soulève l’hypothèse d’un éventuel crime ou délit
Accidentelle, délictuelle, suicidaire, criminelle
Mort Violente
• ART 81 du Code Civil
« Lorsqu'’il y aura des signes ou indices de mort violente ou d’autres
circonstances qui donneront lieu à le soupçonner, on ne pourra faire
l’inhumation qu'’après qu'’un officier de police assisté d’un docteur en
médecine ou en chirurgie, aura dressé un procès verbal de l’état du
cadavre et des circonstances relatives , ainsi que des renseignements qu’il
aura pu recueillir sur les prénom, âge , profession , lieu de naissance et
domicile de la personne décédée »
La Notion d’infraction concorde avec Art 81 C
Civil
Mort violente
• Mort provoquée
• par une intervention volontaire
• soit d’autrui :
homicide
• soit de soi-même : suicide
• par une cause extérieure:
• accident (résultant de l’intervention d’une
cause extérieure soudaine, et brutale).
Mort violente : Accident
Voie Publique, Domestique
Acte involontaire où la mort est en relation directe avec
le traumatisme accidentel et le lien de causalité souvent
évident
AVP : En absence de lésions externes traumatiques
importantes et en l’absence de témoins directs
l’OML peut être coché. Doute sur le mécanisme .
Lorsque les circonstances de l’accident et les constatations
ne suscitent pas le soupçon il n’y a pas lieu de cocher
OML
Mort violente : Suicide
Actions de provoquer volontairement sa propre mort
Le caractère suicidaire ne peut être fait qu'après une enquête
policière, et des investigations médico-légales soigneuses incluant si
possible une autopsie.
Il n’incombe pas au médecin signataire de statuer sur la cause
suicidaire de la mort qu'il constate mais qu'il revient à la justice de le
faire.
Le Diagnostic différentiel du Suicide est
l’acte criminel
Extinction de l’action pénale en cas de suicide
Répercussions en matière civile : assurance – vie
Mort violente : Suicide
Doute raisonnable tenant aux constatations , à l’impossibilité
de faire des constatations sérieuse , au contexte de l’affaire
La prudence impose donc de signer en OML
-Attester dans un certificat que la cause du décès est naturelle
alors qu'il s’agit d’un suicide constitue une faute exposant
à des poursuites judicaires et disciplinaires
-En cas de suicide ou d’accident apparents toujours garder à
l’esprit la possibilité d’un homicide déguisé en accident ou
en suicide
Mort violente : Homicide
Action volontaire ou involontaire d’un tiers
qui entraine le décès
Devant une Mort criminelle suspectée ou évidente :
Cela exige que l’OML soit coché.
Le crime peut aussi se dissimuler (sous les masques les
plus divers, accident, suicide et éventuellement mort
naturelle)
Une mort criminelle, suspectée ou évidente, exige donc
quel’obstacle médico-légal soit coché.
Mort Suspecte
ART 74 DU CPP
« En cas de découverte d’un cadavre, qu’il s’agisse ou non d’une mort
violente, mais si la cause est inconnue ou suspecte, l’officier de police
judiciaire qui en est avisé informe immédiatement le Procureur de la
République, se transporte sans délai sur les lieux et procède aux premières
constatations.
- Le Procureur de la République se rend sur place s’il le juge nécessaire et se
fait assister de personnes capables d’apprécier la nature des circonstances
du décès .Il peut toutefois déléguer aux mêmes fins un Officier de Police
Judiciaire de son choix.
- Le Procureur de la République peut aussi requérir « information pour
recherche des causes de la mort ».
Mort Suspecte
Qui n’est pas clairement explicable dont mort subite
suspecte aux yeux de tous
Qui survient dans des circonstances inhabituelles ou de
découvertes
Qui peut mettre l’intervention d’un tiers en cause dans le
déterminisme
Qui trouve son origine dans une infraction
Mort Suspecte
• peut être violente
• peut être accidentelle
• peut être naturelle mais suspecte par son
environnement
Susceptible d’impliquer l’intervention d’un tiers
quelques soit les modalités de cette intervention
Mort Suspecte
Le fondement de la mort suspecte est
le doute
du médecin constatant le décès
Mort Suspecte
Cette suspicion fait référence à
• Personnalité du défunt
• Circonstances anormales de survenue
• Dires
• Aux lésions constatées -Examen clinique positif
• Aux invraisemblances
• Caractère non attendu du décès
• problème de responsabilité médicale.
Mort Suspecte
Personnalité du défunt
(Criminel, Délinquant, personnage publique, profession à risque)
Circonstances anormales de survenue
(décours d’une rixe, infraction) de découverte du corps (corps dans un bois …)
Dires
des proches, des voisins, de la rumeur publique circulante
Mort Suspecte
Aux lésions constatées
compatibles avec des traces de violences (Symptômes évocateurs d’un délit)
Examen clinique positif
(anomalies cutanéo-muqueuses, déformations, stigmates de mode opératoire)
Aux invraisemblances
lors de la découverte du corps (lividités paradoxales, rigidité rompue)
Mort Suspecte
Caractère non attendu du décès
(mort d’une personne jeune sans cause évidente et non connue comme porteuse
d’affection, p. ex. un tableau de mort subite: cette mort subite est suspecte
d’emblée mais peut devenir naturelle après découverte de sa cause).
Mort susceptible de poser un problème
de responsabilité médicale
Mort Suspecte
• FACTEURS FAVORISANT L’INCERTITUDE, LE DOUTE
• Manque de temps sur les lieux
• Examen in situ dans de mauvaises conditions
techniques
• Rôle de médecin différent de celui d’enquêteur
• Rôle difficile de médecin de famille
Sur les lieux
deux éventualités EN CAS DE DOUTE
A- Examen complet minutieux sur corps nu en
respectant les procédures de protection des preuves:
signes suspects ou anormaux = OML
B- D’emblée situation posant problème :
putréfié, homicide, contexte
Constat de mort et OML immédiat
Se poser toujours 2 Questions
• l’apparence est- elle conforme à la réalité des
faits ?
En cas de suicide, d’accident, de mort violente semblant
liée à une mort naturelle ?
• les circonstances de décès ne peuvent-elles pas
entrainer une procédure de réparation en cas
d’accident du travail ou thérapeutique ?
Mort Suspecte
Ne pas oublier de Rechercher
Tous les signes de mort violente et / ou suspecte
et
Toutes circonstances donnant lieu à les soupçonner
Le diagnostic différentiel entre un suicide et un homicide
est principalement fonction
Du contexte
et Des
données de l’enquête de police
Le procureur…
a l’opportunité des poursuites
Il peut choisir
de faire procéder à
•
un examen de corps ( à la morgue+/- prélèvements
toxicologiques)
•
une levée de corps par un médecin légiste, (sur les lieux )
et/ou une autopsie médico-légale.
•
classement sans suite et lève l’OML
•
peut déclencher des expertises sans qu'il y ait eu la mention OML
Certificat de Décès et OML
Règles pour le certificateur
Une mort non attendue est non naturelle
Jusqu'à preuve médico-légale du contraire
Lorsqu’aucune cause de décès n’est évidente
ou que la mort est d’origine violente
Il faut signifier un Obstacle Médico-légal
Liste des cas de décès AVEC OML
Selon l’Ordre National des Médecins
• Mort violente et suspecte (suicide)
• Mort engageant une responsabilité (accident de
la circulation, exercice médical)
• Mort mettant en jeu une législation particulière
(Accident du travail, maladie professionnelle, pension militaire
• Mort subite (de l’adulte ou de l’enfant)
Rappel
Obstacle Médico-légal
Intitulé au verso du Certificat de décès Bleu
Tout « suicide ou décès suspect paraissant avoir sa
source dans une infraction».
Les indications d’autopsie
Indications Autopsie Médico-légale selon la
recommandation n° R (99) relative à l’harmonisation
des règles en matière d’autopsie médico-légale
(Conseil de l’Europe du 2/2/1999)
• Homicide ou suspicion homicide
• Mort subite inattendue, y compris la mort subite du
nourrisson.
• Violation des droits de l’homme, telle que suspicion de tortue
ou de toute autre forme de mauvais traitement
• Suicide ou suspicion de suicide
• Suspicion de faute médicale
• Accident de transport , de travail, ou domestique
• Maladie professionnelle
• Catastrophe naturelle ou technique
• Décès en détention ou associé à des actions de police ou
militaire
• Corps non identifié ou restes squelettiques
10 cas devant être signés en OML
1. Homicide ou suspicion homicide
2. Suicide ou suspicion de suicide
3. Mort subite inattendue, du nourrisson, de
l’enfant et de l’adulte
4. Violation des droits de l’homme
5. Décès en détention (prison, garde à vue) ou
associé à des actions de police ou militaire
10 cas devant être signés en OML
6. Mort engageant une responsabilité éventuelle :
•
•
•
•
Accident de la route avec un tiers responsable, doute
sur le mécanisme
Exercice médical (suspicion de iatrogénicité,
d’infection nosocomiale, de faute
médicale…matériel ,acte )
Intoxication au CO pouvant engager la responsabilité
d’un propriétaire
Accident domestique engageant la responsabilité de la
personne en charge de la surveillance….
10 cas devant être signés en OML
7. Mort mettant en jeu une législation
particulière : Accident du Travail (y compris
accident de trajet ), Maladie professionnelle,
Pension militaire.
8. Catastrophe collective, naturelle ou technique
9. Corps non identifié ou restes squelettiques
10. Mort par suicide d’un personnage public
« exposé » (Maire Policier Magistrat Témoins Expert)
L’autopsie…
Permettra :
La preuve de l’existence de l’infraction
mais aussi
à démontrer l’absence d’une infraction
comme cause du décès
L’exclusion de l’existence d’une infraction par l’autopsie doit
permettre d’éviter que des rumeurs ou des doutes ne se fassent
jour sur les circonstances du décès et éviter des plaintes tardives
Thanatologie
Diagnostic de la mort : signes négatifs de la vie
• perte de connaissance
• résolution musculaire
• perte de sensibilité
• perte de l’excitabilité
• arrêt de la respiration
• arrêt de la circulation
Diagnostic de la mort : signes positifs de la mort
•
•
•
•
•
•
•
Signes semi tardifs :
Déshydratation
Refroidissement
Lividité
rigidité
Signes tardifs
Autolyse
Putréfaction
auxiliaires de la putréfaction
Estimation de l’heure du décès
Estimation de l’heure du décès
Température Corporelle : Refroidissement
La décroissance thermique d’un cadavre fait partie des critères de la
datation de la mort
Donne un intervalle de Temps
Doit être confrontée aux autres critères
Topographie ascendante : Extrémités puis épigastrique et creux axillaire
Corps est Chaud ,Tiède, Froid
Nombreux facteurs perturbent la T° corporelle: T° ambiante ,
Rhéologie, pluie , humidité ,neige ,habillements, taille , etc.…
Les Lividités
Tache de couleur « lie de vin » ou rouge pourpre qui
apparaissent
à la surface de peau, zones déclives .
Les globules rouges et le plasma se dirigent par gravité vers les parties les plus basses
du corps en remplissant en particuliers les veines et les capillaires
Les zones d’appui et de contact ne se colorent pas et restent
blanches
Apparaissent en 30 mn à 4 Heures
Maximale à la 12 Heures persistent jusqu’à la putréfaction
Les Lividités
Disparition provisoire des Lividités
Classiquement blanchissent par vitro pression dans les 3-4 premières heures
Mobilité des Lividités
La mobilité des lividités n’est pas utilisé pour la détermination du délais post
mortem
Fixité des Lividités
Dans un délais de 12 à 24h classiquement
Intérêt concordance de répartition face à la positon du corps
( Lividités paradoxales )
Rigidité Cadavérique
Elle est le résultat de la contraction musculaire post
mortem
Classiquement apparait sur la face puis extension aux
mâchoires , le cou ( 3 h ) , les bras les mains, le tronc
, l’abdomen et les extrémités
inferieures .Progression descendante
Flexion des Membres supérieurs et Extension aux
membres inferieurs et colonne vertébrale.
Rigidité Cadavérique
Apparait dans un maximum de 6-7 H
Intensité complète vers 6-12 H
Rupture réversible jusqu’à la 12Heure Puis phénomène de
myolyse.
Diminution progressive à partir 2-3 éme Jour
Résolution complète après 48 h
Déshydratation
• Excavation, Affaissement des Globes oculaires
• Pli cutanée
• Cornée : Piqueté cornéen ,Voile Arachnéen , Voile glaireux ,Cornée
opaline ,
Tache noire sclérotique
Opacification rapide après mort les yeux ouvert, pour les yeux clos s’installe en 24 h
• Plaques parcheminées : peau sèche , cassante parfois fissurée .
Ne signe ni le caractère ante ou post mortem d’une lésion
• Au maximum momification
Grande influence de la T° ambiante et du degrés l’humidité
Putréfaction
•
Tache verte Abdominale
Classiquement en regard de la FID,
Décès supérieur à 24H débute vers la 48e H
Putréfaction prédomine dans le caecum puis extension au reste de la paroi et
thorax
•
Circulation Posthume
Gaz de putréfaction : augmentation de la pression abdominale et thoracique
Chasse du sang vers la périphérie : veines superficielles
Circulation posthume, verdâtre, avec vaisseaux gonflés et
remplis de sang noirâtre. Souvent odeur nauséabondes.
Aspect de lacis veineux
Putréfaction
•
Phlyctènes
Décollent l’épiderme en large bandes. Fragiles , remplis de
liquides rouge foncé qui s’écoulent quand on perce. Peuvent
se rompre spontanément .
Cheveux s’arrachent facilement , peau des mains et des pieds
s’enlèvent en doigt de gant
Distension du cadavre
Distension du Cadavre
Essentiellement Abdomen Thorax OGE et Cou
Distension des paupières , des lèvres , protrusion de la langue
Cadavre peut doubler de volume , coloration verdâtre puis noirâtre avec un
début céphalique
La distension gazeuse peut aboutir à une rupture de la paroi abdominale
Liquéfaction des organes
Décharnement
Il est progressif puis apparaissent les « travailleurs de la mort » avec 8
escouades successives
Les auxiliaires de la Putréfaction
Schéma de VIBERT
Eléments Cliniques
Date du Décès
Cadavre Chaud, Souple ,
Sans lividités
Moins de 6- 8 H
Cadavre Tiède, Rigide,
Lividités effaçables à la pression
Moins de 12 H
Cadavre Froid, Rigide, Lividités Immuables
Moins de 24 H
Cadavre Froid , Sans Rigidité , Tache Abdominale
Plus de
36 H
Schéma de VIBERT Sensibilisé
Eléments Cliniques
Corps Chaud, Souple ,
Sans Lividités
Cornées Transparentes
Corps Tiède, encore Souple,
Lividités au niveau du cou, effaçables a la pression
Piqueté Cornéen
Date du Décès
Moins de 2 H
Décès remontant
à
2 ou 3 H.
Corps froid
Rigidité de l’ATM,
Lividités accentuées
Cornée :voile arachnéen
Décès survenu
il y a
5à6H
Corps froid
Lividités immuables fixées
Rigidité nette des membres supérieurs
Cornée voile glaireux blanchâtre
Décès survenu
il y a
6à8H
Rigidité de la Tibio tarsienne,
Cornée opaline, Tache noire de la sclérotique,
Parcheminement du scrotum ; décès entre 12 et 18 H
Décès entre
12 et 18 H
Quelle attitude pour l’équipe SMUR à
l’arrivée sur une scène de crime ?
La Prévention des Incidences Médico légales
d’une intervention se fait :
A l’ARRIVEE
PENDANT
Et APRES…
L’INTERVENTION
A Votre arrivée :
Veiller à la sécurité de l’équipe SMUR
Apprécier l’aspect général de la scène
Essayer d’approcher la victime par un autre chemin que celui de l’agresseur
Mettre des gants
Ne toucher les éléments de preuve (armes comprises) qu’en cas de nécessité
absolue (noter l’emplacement ou photo avec repères)
N’intervenir sur la victime que si cela est médicalement justifié
Travailler dans le silence
Noter les personnes présentes
Pendant l’intervention
Garder à l’esprit les critères d’obstacle ML
Essayer de faire respecter au maximum les indices
Porter des gants
Un seul circuit entrée/sortie Ne pas se déplacer inutilement
Eviter de marcher sur les traces, les liquides biologiques, les objets à
terre
Ne rien déplacer sauf nécessité:
Respecter les lieux y compris la victime
Dans ce cas matérialiser sa position initiale
En cas de bris d’objets le signaler
Ne réaliser que les gestes nécessaires et indispensables
pour Réanimation
Si besoin, découper les vêtements en respectant les orifices d’armes et si
possible, les conserver 1 par 1 dans des sacs papiers différents
Après l’intervention
Se garder de tout commentaire car le praticien est
toujours lié par le secret professionnel à son patient,
même décédé
Remettre tous les effets personnels de la victime
récupérés par l’équipe SMUR aux OPJ à leur arrivée
Une fois le décès déclaré par le médecin, plus personne
ne modifie quoi que ce soit sur la scène (art. 55 C.P.P.)
Après l’intervention
Garder toutes issues fermées, ne pas aérer la pièce où se trouve le
corps
Isoler les 1ers témoins jusqu’à l’arrivée des OPJ
Ne rien nettoyer dans l’évier ou le lavabo sur place ,ne pas nettoyer le
corps
Ne rien prendre pour s’essuyer les mains,
Ne rien consommer sur la scène de crime ,(boire , manger , fumer)
Ne rien laisser sur place: reprendre les déchets médicaux
Ne pas polluer les lieux Ne rien laver sur place
Après l’intervention
• Remplir le certificat de Décès avec OML
• Prendre des notes de tout ce qui a été déplacé,
modifié, effectué…
• Proposition fiche de liaison
Le plus
Dès qu’un membre de l’équipe le peut, prendre des
photos (victime, environnement)
Proposition d’une fiche
Les lésions de réanimation
Importantes à reconnaître et à différencier des
autres lésions
• Ventilation artificielle
• Abords vasculaires
• Massage cardiaque
Références bibliographiques
Ministère de la Justice :
•
•
•
Direction des affaires criminelles et des
grâces
Guide sur le traitement judicaire des
décès
BEAUTHIER :
Traité de Médecine Légale
Edition Deboeck
A. Miras –L. Fanton –S. Tilhet Coartet
D. Malicier
La Levée de Corps médico-légale
Editions Alexandre Lacassagne
Patrick PETON :
Cours de Capacité de Médecine Légale
Mars 2003 Nancy
•
SCHULIAR Yves
Médecine Légale et Urgences
Médecin en chef Schuliar Yves BMPM
•
•
HAVE Jean Bernard
Mémoire de CAPACITE Pratiques
medico-judiciaires 2012 Strasbourg
L’obstacle Médico-légal en Médecine
d’Urgence
•
Gangloff C.,Maignal R.
La certification des décès posant un
problème médico-légal en SMUR
J.Jeur.2008 Mar;21(S1):A8-A9
Références bibliographiques
Giordano A.
Modalités de pose de l’obstacle médico-légal
en pré-hospitalier :évaluation des
pratiques professionnelles dans la région
d’Annecy .
Faculté de Médecine de Grenoble: 22/09/2011
•
Combarlier C.,Savini H.
Le médecin urgentiste face à
l’obstacle médicolégal : une
formation à renforcer
J.Jeur.2007 May 20(1S°:S122-S123.
•
• Sahbi S.
Gangloff C.
Elaboration d’une fiche
La levée de corps et la certification dans des
d’intervention médicale en cas
décès posant un problème médico-légal en
d’obstacle médico-légal
pré-hospitalier :évaluation des pratiques
JAMUP 2011
professionnelles des médecins exerçant en
SMUR dans la région Midi Pyrénées
Faculté de Médecine de Toulouse; 2007
•
CONCLUSION
 La signature d’un certificat de décès nécessite de ne pas oublier les
indications d’OML
 La préservation des indices lors d’une intervention SMUR en cas de
suspicion de crime est primordial .Elle se fait lors de tous les temps
de l’intervention .
 Une Fiche de liaison avec les OPJ incluant la liste de rappel des
situations d’OML avec une traçabilité des actes de l’intervention
devrait améliorer et uniformiser nos pratiques .
 Physicians must be aware of the forensic implications, specially in
the out –of -hospital emergency medicine setting.
 MERCI