Transcript Downloaden - PAOG Maastricht

Vasculaire tumoren & malformaties
Carine van der Vleuten
Dermatoloog
Hecovan-werkgroep
• Maandelijkse multidisciplinaire patiëntenbespreking en
spreekuur
• Website: www.hecovan.nl
• Patiënten aantallen
o 2010
» 150 hemangioom patiënten
» 350 patiënten met vaatmalformaties
• Uitgebreid en landelijk uniek therapeutisch arsenaal
o Alcohol-embolisaties veneuze en arterioveneuze
malformaties
o Aethoxysclerol (foam) sclerotherapie veneuze malformaties
o Intra-laesionale bleomycine injecties (IBI) lymfatische
malformaties
o Uitgebreide ervaring compressietherapie
o Ruime ervaring propranolol bij hemangiomen
• Centralisatie kennis en ervaring
Klinische en biologische classificatie
volgens Mulliken (1982):
• Hemangiomen
-
Benigne, vasculaire tumoren
Snelle, disproportionele groei
in het 1 levensjaar
Spontane regressie tussen 2-4 jaar
-
Langzame, proportionele groei
• Vaatmalformaties
•Capillair (wijnvlek)
•Veneus
•Arterio-veneus
•Lymfatisch
•Gecombineerd
(bijvoorbeeld Klippel-Trenaunay
Syndroom)
Kengetallen
Hemangiomen
• 1:10 kinderen
• 20.000/jaar
• 10% ernstig => 2000/jaar
Vasculaire malformaties
• 1:1000 neonaten
• 200/jaar
Hemangioom
• Veel spraakverwarring
o
o
o
o
o
Aardbeienvlek
Capillair hemangioom
Caverneus hemangioom
Infantiel hemangioma (IH)
Hemangioma of infancy (HOI)
Meer hemangiomen bij
• Meisjes
• Hoofd-halsgebied
• Prematuritas
• Laag geboortegewicht
• Hoge maternale leeftijd bij 1
• Meerlingen
• Placenta-afwijkingen
• Trans-cervicale vlokkentest
e
kind
Klinisch beeld hemangioom
•Uitgebreide variatie
o
o
Grootte
Anatomische lokalisatie
o
Diepte
o
Stadium
•Gelokaliseerd
•Segmentaal
•Multiple hemangiomen
•Oppervlakkig 60%
•Diep
25%
•Gemengd 15%
Kliniek hemangiomen
Oppervlakkige hemangiomen
• Precursor laesie ± 50% van de kinderen (0-1 maanden)
o Begint met bleke macula met teleangiectasieën
• Proliferatie fase (1-6 à 9 maanden)
o Snel groeiende, scherp begrensde, roze tot diep rode, vlakke tot
bolronde weke tumor van enkele mm tot meerdere centimeters;
kleur wisselt bij kou/ huilen met zichtbare afvoerende venen
• Involutie fase(12 maanden - 5 à 10 jaar)
o Grijze gebiedjes/ fibro-fatty tissue/ cutis laxa/ teleangiectasieën
Complicaties
• Ulceratie 5-13%
o
o
o
o
Pijn
Bloeding
Infectie
Litteken vorming
• Hartfalen
• Amblyopie
o
1/3 van de kinderen UMC Nijmegen
• Luchtwegobstructie (stridor)
o
Baardgebied
• Vlakke, segmentale hemangiomen: deel van een syndroom
o
o
PHACES
PELVIS/LUMBAR/SACRAL
• Sacraal hemangioom => tethered cord
• ‘Disfigurement’
o
Neuspunt (Cyrano neus)
2 maanden
‘White
hemangioma’:
Vroege witte verkleuring van
infantiele hemangioom is zeer
suggestief voor dreigende
ernstige ulceratie
Associaties
♀ 2 weken
Hemangiomen als marker van onderliggende
defecten
• Lumbosacraal hemangioom (mid-line)
oTethered cord/ occult spinaal dysraphisme
• PHACE(S) syndroom
o Posterior fossa afwijkingen/ hersenafwijkingen
o Hemangiomen
o Arteriële cerebrovasculaire afwijkingen
o Cardiovasculaire afwijkingen
o Eye afwijkingen
o Sternal cleft
• PELVIS/ LUMBAR/ SACRAL associatie
o Lumbosacraal hemangioom (mid-line)
o Spinaal dysraphisme/ thethered cord
o Arteriële afwijkingen
o Ulceratie
♀ 5 weken
♀ 3 maanden
Hemangiomatosis
• Differentiële diagnose
o Benigne (cutane) neonatale
hemangiomatosis
o Diffuse neonatale hemangiomatosis
• Bij meer dan 6 hemangiomen:
indicatie ECHO lever
o Hier komt intern hemangioom het
meeste voor
o Cardiale belasting is over het
algemeen behandelindicatie
• Zo nodig eventueel verdere screening
Prognose hemangioom
• Involutie
o
o
Start mediaan op leeftijd van 2 jaar
Is compleet op leeftijd 4 jaar (mediaan)
• ± 70% heeft restafwijkingen;
> bij epidermale component
o
o
o
o
o
o
o
Teleangiectasieën
Bleekheid
Veranderde huidstructuur
Cutis laxa/ anetodermie
Overtollige huid
Atrofie
Fibro-fatty tissue
• > 95% littekenvorming en weefselverlies
na ulceratie
Differentiële diagnose hemangioom
•Procursor laesie
o
o
o
o
2 dagen
•Groeifase
Nevus anemicus
Nevus depigmentosis
Wijnvlek
Verwonding
•hematoom
•krasje
o
o
o
o
o
o
o
Dermoid cyste
Granuloma pyogenicum
Lipoom
Plexiform neurofibroom
Vasculaire malformatie
Neuroblastoom
Andere maligniteit
Verder onderzoek??
•Vaak niet nodig
•ECHO: typisch beeld
•Biopt: specifieke immunohistochemische
kenmerken (glut-1)
Congenitale hemangiomen
• Gewone hemangiomen hebben congenitaal alleen maar
precursors en zijn nooit volledig ontwikkeld
• Echte congenitale hemangiomen aparte groep
• Lijken op hemangiomen maar NICH
ook op vasculaire malformaties
oGlut-1 negatief
• Differentiële diagnose
oAngiosarcoom
oAVM
• Specifiek klinisch beeld
oNon involuting CH (NICH)
oRapid involuting CH (RICH)
•<8-14 maanden
RICH
Behandeling hemangioom
• Actieve non-interventie (foto’s!)
• Radiotherapie
• Cryotherapie
• Embolisatie
• Chirurgie
o
o
Vroeg of laat
CO2-laser/ Yag laser
o
o
o
Topicaal
Intralesionaal
Systemisch (>2 mg/kg/dag)
• Gluco-corticosteroïden
• Interferon alfa 2A/2B
• Bleomycine
• Vincristine
• Imiquimod
• -blokkers
ß-blokkers
Propranolol for severe hemangiomas of infancy
N Engl J Med 2008 358 (2649-51)
• 11 kinderen
• Toevalsbevinding
• Vaak al prednison
• Propranolol voor andere indicatie
o Niet- selectieve lipofiele -blokker
• Na 24 h al kleurverschil en zachter hemangioom
• Daarna verdere verbetering
• Stop prednison zonder problemen
• ISSVA Boston 2008: 2 presentatie van effect Acebutolol
e
o
1 selectieve -blokker
A
9 weken oud; na 4 weken
orale corticosteroïden (3-5
mg/kg/dag)
B
10 weken oud na 1 week
propranolol (2 mg/kg/dag
prednison verminderd oog
open)
C
6 maanden oud zelfde dosis
propranolol prednison
helemaal gestopt
D
9 maanden oud nog steeds
verbetering hemangioom en
stop propranolol
Werkingsmechanisme
ß-blokkers bij hemangiomen
•Vasocontrictie
•Verminderde expressie van VEGF en
bFGF genen
•Trigger voor apoptose van
endotheelcellen
3 maanden
4 maanden
Over de risk/benefit ratio….
• Redelijk veilig alternatief voor prednison, vincristine etc.
• Relatief ongevaarlijk middel met als potentiële bijwerkingen:
o
o
o
o
o
o
Hypotensie
Hypoglycaemie
Bronchospasmen/astma
Koude acra
Overdag rustiger
Nachtelijke onrust
o
Mogelijk effect op emotioneel geheugen…
• Daarom eerst bij zwaardere indicaties ervaring op doen onder strikte
controles
• Effectiviteit is zo evident dat artsen (en patiënten) nauwelijks te
motiveren zijn voor RCT’s met bijvoorbeeld prednison
• Lange termijn effecten voor deze groep niet bekend!
• De ‘risk/benefit-ratio nog onduidelijk bij cosmetisch storende
hemangiomen
Toekomst
• Meer onderzoek noodzakelijk
-
Optimaal behandelschema
Korte en lange termijn follow up
Lange termijn veiligheid
• Randomized controlled trials (worden gedaan)
Nog steeds opportuun??
• Meer ervaring met
Meer selectieve bètablokkers ?? (Atenolol/ Acebutolol)
Topicale bètablokkers Timolol 0.5% gel (met name bij
oppervlakkige hemangiomen)
• Verschillende protocollen?!
-
Samen met de kinderarts/ kindercardioloog!!
Conclusie
• Bètablokkers zijn een waardevolle nieuwe behandeling
voor gecompliceerde hemangiomen
• Behandeling van hemangiomen wordt eenvoudiger
• Het afwachtende beleid voor alle hemangiomen is geen
passend beleid meer
• Om die reden een gespecialiseerd team tijdig consulteren
om complicaties en restafwijkingen te voorkomen bij
hemangiomen die
-
Levens-bedreigend
Levens-veranderend
} zijn
Vasculaire malformaties
onderscheid op basis van flow (ECHO-doppler)
•Slow flow
o
o
o
Capillaire malformatie
Veneuze malformatie
Lymfatische malformatie
•Fast flow
o Arterioveneuze malformatie (AVM)
•Syndromen
Capillaire malformatie (CM)
Wijnvlek/ ‘port-wine stain’
• Maculeus erytheem bij de geboorte aanwezig en
persisteert gedurende het leven
• Gelokaliseerd of uitgebreid
• Klinische diagnose
• Vaak een cosmetisch probleem of…
o
Indicator van een complex syndroom
Trigeminale dermatomen
• V : Als boven èn onderooglid
1
•
•
•
aangedaan in ± 10% ook oculaire
en CZS afwijkingen (Stuge Weber)
V2: Vaker bot- en weke delen
hypertofie
‘Waterscheiding van V1 en V2:
Boven en onderooglid
Midden van het gelaat…
Prognose (CM)
• Groeit in proportie
• Kan vervagen gedurende eerste levensweken
• Dermatosen zijn meer uitgesproken in wijnvlek
• Behandeling
o
o
Vaatlaser
Chirurgie
• CM in gelaat (V ) zijn gevoeliger voor
2
hypertrofische veranderingen
Syndromale capillaire malformatie (CM)
• CM met complex gecombineerde vasculair malformatie
en overgroei
-
Slow flow: Klippel-Trenaunay Syndroom
Fast flow: Parkes-Weber Syndroom
-
Cutis marmorata telangiectasia congenita
Syndroom van Van Lohuizen
• Proteus syndroom
• CMTC
• Midline CM en occult dysraphisme
- Tethered cord
• Sturge-Weber Syndroom
Klippel-Trenaunay
Syndroom
In een of meer ledematen/
kwadranten
• Capillaire malformatie
• Lengte- of omvangverschil
• Varicositas
o Persisterende vena marginalis
lateralis
Cutis marmorata
telangiectasia
congenita
CMTC
Van Lohuizen syndroom
Sturge-Weber syndroom
• Wijnvlek
o
• Glaucoom
• Epilepsie
V1 ± V2, V3
Ipsilateraal
glaucoom
Tram-line calcification
Ipsilaterale
lepto-meningeale
vaatmalformatie
Slow flow
Veneuze malformaties (VM)
• Gelokaliseerd of uitgebreid
• Beperkt of misvormend
• Solitair of multiple
• Aanwezig bij de geboorte; wordt
soms later ontdekt
• Sporadisch of familiair
Klinisch beeld (VM)
•Blauwe kleur
•Zwelling
o
o
 bij druk/laag houden
 bij hoog houden
o
Thromboflebitis
•Klachten van pijn
Behandeling (VM)
•Compressie therapie
•Sclerotherapie
-
Polidocanol (foam)
C2H5OH
•Chirurgie
Slow flow
Lymfatische malformaties
• Vesikels en ‘pouches’ met lymfatische
(sanguinolente) vloeistof
-
Uitvloed uit blaasjes
• Micro-/ macro-cystisch of gecombineerd
• Nooit regressie
• Uitzetten bij ontsteking/ griep/ koorts
• Aanwezig bij de geboorte; wordt soms pas pater
opgemerkt; vaak voor 2 levensjaar
• Behandeling
e
- Chirurgie
- Sclerotherapie
- Bleomycine
- Doxycycline
- Alcohol
Arterio-veneuze malformaties (AVM)
• Fast-flow
• Epicentrum is ‘nidus’ (nest)
o
o
Bestaat uit arteriële ‘feeders’
Shunt naar vergrote venen zònder drukverlies
door capillair netwerk
• Aanwezig bij de geboorte maar wordt vaak pas
later zichtbaar
• Thrill en souffle
• Gaat niet in regressie
• Klachten (stadium indeling)
1.
2.
3.
4.
Geen
Zwelling
Pijn/ulceratie/ bloeding
Cardiale decompenstie
Prognose en behandeling AVM
• Elk AVM is potentieel gevaarlijk en onvoorspelbaar
• Mismanagement kan leiden tot complicaties
• Behandeling
o C H OH embolisatie
o Chirurgie
2
5
♂ 2 ½ jaar
Wanneer verwijzen naar gespecialiseerd
multidisciplinair team??
•Voor de diagnose
•Voor geruststelling ouders
•Bij zorgen of ongerustheid
•Voor een dokter die ‘het al eens vaker gezien’ heeft
•Wens tot behandeling
Hemangiomen
wanneer verwijzen?/ overleggen!!!!
• Bij voorkeur op tijd….
• Geruststelling/ uitleg
• Bij twijfel
• (Dreigende) complicaties
o
o
o
o
o
Ulceratie
Disfigurement
Stridor
Ooglid
Hartfalen
• Snelle groei
• Wens tot behandeling
Vaatmalformaties
Wanneer verwijzen?
• Verdenking AVM (thrill/ souffle)
• Pijnklachten
• Klachten van uitvloed
• Ulceratie
• Verdenking syndroom
o
o
o
Klippel Trenaunay
Sturge Weber
Parkes Weber
• Wens tot behandeling
• NB terughoudendheid met diagnostiek
o
o
ECHO
Verdere (invasieve) diagnostiek op strikte indicatie!!!
Take home message
• Vaatanomalieën en -tumoren: niet heel zeldzaam
• Differentiële diagnostiek vraagt ervaring
• Mogelijkheden onderzoek en behandeling breiden uit
• Een afwachtend beleid kan daarom niet zomaar worden
gevoerd
• Pleidooi voor laagdrempelige (digitale) consultatie van
expertise teams
Dank voor
de
aandacht….
Vragen?!