Transcript Agentes Centrales en el tratamiento de la DS Dr. Terradas

MODULADORES BIOQUIMICOS HIPOTALAMICOS
DE LA ERECCIÓN
Agonistas
dopaminergicos
oxitocina
+
+
Melanocortinas
GABA
+
-
Hipotalamo
-
Serotonina
ON
Opioides
+/-
+
+/-
ERECCIÓN PENEANA
NA
CLASIFICACIÓN POR SITIO Y TIPO DE ACCIÓN
FARMACOLÓGICA
FACILITADORAS
ACCIÓN
CENTRAL
ACCIÓN
PERIFÉRICA
Testosterona
Trazodona
Yohimbina
Fentolamina
Sildenafil
Testosterona
Trazodona
Yohimbina
INICIADORAS
Apomorfina
Papaverina
Prostaglandina E1
Apomorfina

La apomorfina ha sido sintetizada a partir de la morfina en
el siglo XIX.

Desde entonces ha sido utilizada como
afrodisíaco
emético
en el control de los fenómenos on – off de la enfermedad
de Parkinson.



DOPAMINA



La dopamina es uno de los
principales neurotransmisores
a nivel del Sistema nervioso.
Se sintetiza a partir de la
tirosina con conversión a Ldopa y luego a dopamina en
el citoplasma y es acumulada
en vesículas
Se vuelca en al espacio
sináptico y activan receptores
de la familia de la proteína G
Han sido identificadas neuronas
dopaminérgicas que desde el
hipotálamo inervan la medula
espinal lumbosacra. A nivel
supraespinal se las ubica
principalmente en el área
preoptica y el núcleo
paraventricular hipotalámico.
Se describen 5 tipos de
receptores: D1 y D5
estimuladores de la adenilciclasa
y D 2, 3 y 4inhibidores de la
adenilciclasa.
La apomorfina tiene efecto
estimulante directo sobre los
receptores dopaminérgicos
hipotalámicos , principalmente D2
paraventriculares.
Globalmente la acción de la apomorfina se
atribuye a un incremento de los impulsos
neurológicos proeréctiles hacia los centros
espinales.
Dado que no actúa a nivel peneano ,necesita que
haya un potencial vasodilatador residual en los
cuerpos cavernosos, suficiente para obtener
rigidez.
En la rata se ha determinado que el aumento de las
señales dopaminérgicas tienen un rol en el
incremento de la conducta sexual ( equivalente
experimental del deseo sexual). No se ha podido
trasladar estos hallazgos al humano.
Benassi-Benelli (1979) fue el primero en describir cambios en
la conducta sexual de roedores tras su inyección.
Luego se demostró que la administración subcutánea era
efectiva en producir erecciones peneanas en humanos.
Lal y col. obtuvieron resultados en 17 de 28 pacientes con
impotencia psicógena y Segraves y col. en 11 de 12 casos de
impotencia de origen psicológico.
Sin embargo la prevalencia de efectos colaterales tales como
nauseas (8 de 12 casos en la serie de Segraves y col.) limitó su
uso en disfunción eréctil.
Heaton y col. desarrollaron la apomorfina en una
formulación sublingual
En trabajos iniciales en pacientes con impotencia en los
que no se pudo demostrar una causa orgánica con dosis
de 3 y 4 mg obtuvieron una respuesta de 67 %.
Refirieron haber evitado los efectos adversos habituales
de esta droga: nauseas, sudación, visión doble, lagrimeo,
hipotensión arterial.
El comienzo de sus efectos se sitúa en alrededor de 20´.
Los estudios posteriores en fase III mostraron una
declinación progresiva de efecto erectogénico al bajar la
dosis de 6 a 2 mg.

En una investigación con apomorfina en 252 voluntarios ,
se logro un 10 % de erecciones suficientes a la dosis de 2
mg.
(Mirone el al BJU Int 2001;88:25–9)

En un estudio a dosis crecientes en 507 pacientes se logro
que el 41 % de los pacientes tuvieran un 50% o mas de
coitos satisfactorios.
El incremento a 4 mg no mejoró la eficacia.
(Heaton JP,et al :. Int J Impot Res 2002;14(1):61–4)

En estudios comparativos con sildenafil la
eficacia en lograr erección satisfactoria fue de
63,7 5 para sildenafil y 32,1 % para apomorfina.
La respuesta en disfunción arteriogénica fue de
76 % para sildenafil y 14 % para apomorfina.
( Perimenis: . Int J Impot R 2004;16(1):2–7)

La ventaja de la apomorfina es que no tiene
contraindicaciones con nitratos
Clínicamente no se han podido reproducir estos
resultados a las dosis comerciales de 2 y 3mg en
pacientes con disfunciones órganicas
Dosis mayores podrían tener efecto pero habría que
demostrar que pacientes se beneficiarían con su uso,
sobre todo considerando que los efectos colaterales son
dosis dependiente.
Yohimbina
El clorhidrato de
Yohimbina es un
alcaloide indólico,
extraído de la corteza
del árbol Corynante
Yohimbi, originario de
África.

Su acción es bloqueante 2 adrenérgico tanto central
como periférica

ha sido usado durante décadas para el tratamiento de la
impotencia.

In vitro la yohimbina produce relajación significativa
del cuerpo cavernoso, sin embargo, dado que en el
tejido eréctil predominan los receptores  1, es
probable que su mecanismo de acción determinante
sea central y no periférico.

. Las neuronas involucradas en la transmisión
noradrenérgica  1 -AR están situadas en el locus
coeruleus y se proyectan a núcleos espinales

En animales se comprobó una acción facilitadora
de la transmisión noradrenérgica a través de los
receptores a1-AR centrales y una acción supresora
mediada por los receptores a2-AR

La yohimbina , un a2-AR antagonista, facilita la
actividad sexual en animales
La absorción ocurre en 35 minutos y su vida media biológica es
de 60-90 minutos.
Su uso fue empírico en los comienzos, por falta de precisión de
los métodos de estudio.
Morales y col. en 1987 lograron un 20% de respuestas
completas con 18 mg por día y observaron un tiempo de latencia
de 2 a 3 semanas entre el comienzo de la terapia y la mejoría de
la función erectiva
Susset y col. en 1989 reportaron un 14 % de erecciones
completas y un 20% de respuesta parcial con mejores
resultados en pacientes con menos de dos años de evolución,
niveles de testosterona normales y sin fuga venosa
Casabe y col. obtuvieron al cabo de un mes de
tratamiento que un 14,2% de los pacientes con
disfunción orgánica y un 53,4 % con disfunción
predominantemente psicológica recuperaran la
penetración
Guay y col en estudios clínicos en humanos
demostraron una eficacia en el 50 % de los pacientes
que tuvieron un 75 % de coitos exitosos. Sin embargo
se trataron pacientes con DSE leve
( Int J Impot Res 2002;14(1):25–31. )

Kunelius y col. en 1996 en pacientes en los que
excluyeron causas puramente psicológicas o
claramente arteriales o venosas lograron un 11% de
respuestas completas y un 33 % de mejoría, con
estudios rigidométricos postratamiento mejores en el
grupo yohimbina que en el grupo placebo

La asociación de 6mg de yohimbina con 6 gr. de
arginina en un trabajo clínico controlado logró una
eficacia de 35,6 5 % contra un 27,5 % en grupo
control de yohimbina solo.
(Lebret T, el al Eur Urol 2002;41(6):608–13 )

La yohimbina ha sido utilizada también para
revertir la disfunción sexual inducida por
antidepresivos.

Ha sido reportado el tratamiento efectivo de la
anorgasmia causada por la clomipramina, un
antidepresivo con fuerte acción serotoninérgica.

En pacientes exitosamente tratados con
fluoxetina, en los que no se podía retirar la
medicación sin recurrencia sintomática, el uso de
la yohimbina logró en la serie de Jacobsen un 89
% de eficacia.

Una modificación introducida por Montorsi y col.
fue asociar trazodona en dosis de 50mg. con
yohimbina en dosis de 15 mg diarios.

En un estudio randomizado, doble ciego con
control placebo en 55 pacientes psicogénicos,
obtuvieron al cabo de 6 meses de seguimiento un
57 % de respuesta parciales o completas. De este
total, el 35 % de sus pacientes refirieron un retorno
a su actividad sexual normal
Efectos colaterales de la yohimbina :


puede incrementar la presión arterial y el pulso por
la elevación de la noradrenalina sérica.
Debe ser monitoreada la presión arterial en
pacientes hipertensos.
Se han reportado también rash cutáneo,
incremento de la ansiedad e insomnio, y en casos
aislados eczema severo y broncoespasmo.
Yohimbina

Conclusiones

La eficacia en pacientes con etiología orgánica es
limitada y por ende no es de primera línea.

En los casos de origen psicológico ha demostrado
eficacia, sobre todo en no fumadores

Puede ser considerada en pacientes con
contraindicaciones o intolerancia a fármacos de
primera línea.
Andrógenos

Los andrógenos no producen el impulso sexual
sino que influyen sobre el sistema nervioso central
aumentando la posibilidad que el varón responda
ante estímulos eróticos relevantes con una
respuesta sexual.

Se agrega un efecto facilitador sobre la percepción
gratificante del placer sexual.

La suplementación androgénica a valores
suprafisiológicos no modifica el umbral de
estimulación erótica.
Andrógenos

Alteraciones psicológicas vinculables al hipogonadismo

Ø Disminución de fantasías sexuales

Ø Disminución del interés sexual

Ø Disminución de iniciativa y actividad sexual

Ø Depresión e irritabilidad

Ø Disminución de la capacidad de concentración
mental
Andrógenos
Hipoandrogenismo

Causas congénitas:
Hipogonadismo hipergonadotrófico: Klinefelter y
otros.

Hipogonadismo hipogonadotrófico: Kallman y otros

Causas adquiridas
Hipogonadismo por alteración testicular:
Trauma, orquitis, radiación, quimioterapia

Hipogonadismo por alteración hipotálamo
hipofisaria: tumor, trauma,
Andrógenos
Andrógenos y edad:
↑ SHBG
↓ T biodisponible

International Journal of Andrology, 20, 1, 69,1997
En 100 varones con DSE se determinó T y Rigiscan
en 2 noches.
Grupo A 20-49 a
Grupo A 50-78 a
n
40
60
T baja
Rigiscan patológico
4 (10%)
15 ( 37.5 %)
13 (21.7%)
44 ( 73.3 % )
Evaluación sistemática de T , especialmente en mayores 50
Andrógenos

El hipogonadismo, si bien es una causa poco
frecuente de disfunción sexual, es una causa con
tratamiento etiológico.

Recordemos no solo sus efectos sobre el deseo
sexual, las erecciones peneanas nocturnas y
eróticas, sino también sobre el área extragenital:
osteoporosis, decrecimiento de masa muscular y
de glóbulos rojos.
Recomendaciones SAU 2007
Medicina sexual basada en la evidencia

Obviar la investigación de parámetros
hormonales en varones con disfunción
sexual puede impedir la corrección de
condiciones potencialmente mejorables o
curables ( recomendación Grado A )

La determinación de fracciones de
testosterona (to libre y to bio) aumenta la
capacidad diagnóstica en casos de
hipogonadismo(recomendación Grado B)
Recomendaciones SAU 2007
Medicina sexual basada en la evidencia
• La asociación de Testosterona e inhibidores
de fosfo-diesterasas para el tratamiento de la
DS en varones hipogonádicos resulta
superior que el empleo de inhibidores
solamente (recomendación Grado A).