Transcript AFP

Evaluation du risque de trisomie 21 fœtale
par les marqueurs sériques maternels
Dr Gisèle COUPLET - BIOLILLE
Augmentation progressive du recours au
diagnostic prénatal
Augmentation de la prévalence de la trisomie
21 (age maternel plus élevé)
Stabilité du nombre de naissances d’enfants
trisomiques
5 indications initialement :
• Age > 38 ans
• Anomalies chromosomiques parentales
• Antécédent de grossesse à caryotype
anormal
• Diagnostic du sexe / maladies liées au sexe
• Signes échographiques
6ème indication :
Marqueurs sériques du 2ème trimestre
Au moins deux marqueurs dont l’hCG ou béta
libre
Seuil imposé : risque > 1/250
Les marqueurs sériques maternels isolés :
• 1984 : AFP  (Cuckle et al, lancet, 1984)
AFP
T 21
Fœtus
indemne
Les marqueurs sériques maternels isolés :
• 1987 : hCG Totale  (Bogart et al, Prenatal Diagnosis, 1987)
hCG
T 21
Fœtus
indemne
L’association des marqueurs sériques maternels
(+ l’âge) :
• 1988 : hCG totale + AFP + estriol libre
(Wald et al, BMJ,1988).
( Estriol abaissé dans grossesses d’enfants trisomiques)
• 1990 : hCG libre + AFP
(Macri et al, Am J Obstet Gynecol,1990).
1988 : 1ère expérience dans une maternité
1995 : Avis du Comité National d’Ethique
1997 : Réglementation
Performances diagnostiques :
• Dépistage de 60 à 75% des T21 ( Diagnostic)
• 5% des femmes vont avoir une amniocentèse
dont 98 à 99 femmes sur cent auront une
amniocentèse normale
risque : 0.5 à 1% de fausses couches
Prélèvement entre la 15e et la 18e semaine d’aménorrhée (14+1 à 17+6)
F
F
1, 2 
(t21)
1
2s1 s2
(1  r )
2
e
2
2
 1

 y  m2 
 x  m1   y  m2  
1
  x  m1 





  2r 

 

2
 2 (1 r )   s1 
 s2 
 s1   s2   



 R(âge)
Risque =
1, 2 
FF(N)
Seuil = 1/250
1
2s1 s2
(1  r )
2
e
2
2
 1

 y  m2 
 x  m1   y  m2  
1
  x  m1 





  2r 

 

2
 2 (1 r )   s1 
 s2 
 s1   s2   



Risque  1/250 : indication biologique d’amniocentèse
(risque naturel d’une personne de 35 ans)
Risque < 1/250 : pas d’indication biologique d’amniocentèse
Date de naissance
Date de début de grossesse
Date de prélèvement
Nombre de fœtus
Poids
Tabac
Date de naissance
Date de début de grossesse
Date de prélèvement
Nombre de fœtus
Poids
Tabac
Prise en compte du risque lié à l’âge
45 ans : 1/22
40 ans : 1/128
38 ans : 1/214
35 ans : 1/427
30 ans : 1/965
25 ans : 1/1379
20 ans : 1/1537
Date de naissance : applicable à tous ages
Age au moment de la ponction si TEC, age de la donneuse si DO
Des dosages équivalents, mais un risque différent
Exemple 1
18 ans
Valeurs patiente
hCG : 70000
AFP : 46.4
Risque = 1/349
Pas d’indication
biologique
Risque = 1/122
Indication
biologique
Exemple 2
35 ans
Valeurs patiente
hCG : 70000
AFP : 46.4
Date de naissance
Date de début de grossesse
Date de prélèvement
Nombre de fœtus
Poids
Tabac
Prélèvement entre la 15e et la 18e semaine d’aménorrhée (14+1 à 17+6)
Possibilité de calcul pour la 19e semaine (18+6)
Date de
Début de
Grossesse
01 mars
02 mars
03 mars
04 mars
05 mars
Dates de prélèvement
au plus
tôt
de
préférence
au plus
tard
14,1
16,0
17,6
25 mai
26 mai
27 mai
28 mai
29 mai
07 juin
08 juin
09 juin
10 juin
11 juin
20 juin
21 juin
22 juin
23 juin
24 juin
Prélèvement entre la 15e et la 18e semaine d’aménorrhée (14+1 à 17+6)
Mesure de l’hCG sérique
hCG (UI/L)
Médianes de l'HCG
y = 1062,6x2 - 40238x + 398460
50000
40000
30000
20000
10000
0
14
15
16
17
18
19
Semaines d'aménorrhée
Valeurs déterminées avec une population saine
Prélèvement entre la 15e et la 18e semaine d’aménorrhée (14+1 à 17+6)
Mesure de l’AFP sérique
AFP (UI/L)
Médianes de l'AFP
y = 0,036317x2 + 3,619781x - 34,091182
50
40
30
20
10
0
14
15
16
17
18
19
Semaines d'aménorrhée
Valeurs déterminées avec une population saine
Prélèvement entre la 15e et la 18e semaine d’aménorrhée (14+1 à 17+6)
hCG (UI/L)
Médianes de l'HCG
y = 1062,6x2 - 40238x + 398460
50000
40000
30000
20000
10000
0
V la valeur d’un dosage pour une patiente
14
15
16
17
18
19
Semaines d'aménorrhée
AFP (UI/L)
Médianes de l'AFP
y = 0,036317x 2 + 3,619781x - 34,091182
50
40
30
20
10
0
14
Détermination des MoM
(Multiple de Médiane)
15
16
17
Semaines d'aménorrhée
18
19
M la médiane de référence pour l’âge
gestationnel de cette patiente (calculée
avec la courbe de lissage).
MoM = V / M
Densité de probabilité
Densité de probabilité
2
3,5
hCG
totale
1,8
1,6
1,4
1,2
AFP
3
2,5
2
1
0,8
1,5
0,6
1
0,4
E.T.
0,2
E.T.
0,5
0
0
1 2.38
Moyenne des T21 = 2,38
MoM
Moyenne des normaux = 1,00
MoM
0.73 1
Moyenne des T21= 0,73
MoM
Moyenne des normaux = 1
MoM
Des dosages équivalents, mais un risque différent
Exemple 1
Prélèvement à 15 sem et 3 jours
Médianes de l'HCG
Médianes de l'AFP
2
50000
40000
30000
20000
10000
0
14
AFP (UI/L)
hCG (UI/L)
2
y = 1062,6x- 40238x + 398460
15
16
17
18
y = 0,036317x+ 3,619781x - 34,091182
50
40
30
20
10
0
19
Valeurs patiente médianes de référence
14
15
Semaines d'aménorrhée
16
17
18
19
Semaines d'aménorrhée
MoM hCG : 45000/30000 = 1.5
MoM AFP : 25/30.5 = 0.82
y = 1062,6x2 - 40238x + 398460
50000
40000
30000
20000
10000
0
14
15
16
17
18
Semaines d'aménorrhée
19
y = 0,036317x2 + 3,619781x - 34,091182
50
40
30
20
10
0
hCG : 30000
AFP : 30.5
Risque = 1/512
Médianes de l'AFP
AFP (UI/L)
hCG (UI/L)
Médianes de l'HCG
hCG : 45000
AFP : 25
Pas
d’indication
biologique
Exemple 2
Prélèvement à 17 sem et 1 jour
Valeurs patiente médianes de référence
14
15
16
17
18
Semaines d'aménorrhée
MoM hCG : 45000/21000 = 2.14
MoM AFP : 25/39 = 0.64
19
hCG : 45000
AFP : 25
hCG : 21000
AFP : 39
Risque = 1/187
Indication
biologique
Date de naissance
Date de début de grossesse
Date de prélèvement
Nombre de fœtus
Poids
Tabac
Caractère mono-fœtal de la grossesse !!!
Les valeurs de références sont différentes si
grossesse gémellaire (plus élevées) et on ne
peut calculer qu’un risque « moyen » : à proposer
quand la mesure des CN n’est pas réalisable.
Problème si mort d’un jumeau : élèvation de l’AFP d’où majore risque de DFTN et
minore risque de T21 du jumeau restant : 2ème pvt 3 semaines après.
Aucun laboratoire ne réalise le calcul s’il existe plus de 2 fœtus.
Date de naissance
Date de début de grossesse
Date de prélèvement
Nombre de fœtus
Poids
Tabac
Correction par le poids
hCG
AFP
1,2
MoM non corrigés de l’hCG et Poids corporels
0,6
Log
MoM
y = -0,00339x + 0,25592
MoM non corrigés d’AFP et Poids corporels
Log
MoM
0,8
0,4
0,4
0,2
0
0
-0,4
-0,2
-0,8
-0,4
r = - 0,189
y = -0,00385x + 0,26383
r = - 0,328
-1,2
30
40
Poids (kg)
50
60
70
80
90
100
110
120
-0,6
30
40
Poids (kg)
50
60
70
80
90
100
110
120
Des dosages équivalents, mais un risque différent
Exemple 1
POIDS 66 Kg
Valeurs patiente
hCG : 70000
AFP : 46.4
MoM hCG : 3.33
MoM AFP : 1.29
Pas d’indication
biologique
Risque = 1/302
Exemple 2
POIDS 96 Kg
Valeurs patiente
hCG : 70000
AFP : 46.4
MoM hCG : 4.34
MoM AFP : 1.72
Risque = 1/187
Indication
biologique
Date de naissance
Date de début de grossesse
Date de prélèvement
Nombre de fœtus
Poids
Tabac
Correction pour le tabac
hCG
Le Tabagisme induit
Marqueurs Moyennes MoM Moyennes MoM une diminution artificielle du taux d’hCG
sériques
fumeuses
non fumeuses
une diminution artificielle du risque
hCG totale
0,7573
1 MoM
 correction indispensable
quel que soit le degré de consommation !
AFP
Marqueurs Moyennes MoM Moyennes MoM
sériques
fumeuses
non fumeuses
AFP
1,0109
1 MoM
Le Tabagisme ne joue pas
sur le taux d’AFP
Des dosages équivalents, mais un risque différent
Exemple 1
Tabagisme 0
Valeurs patiente
hCG : 70000
AFP : 46.4
MoM hCG : 3.33
MoM AFP : 1.29
Pas d’indication
biologique
Risque = 1/302
Exemple 2
Tabagisme 5 cigarettes/jour
Valeurs patiente
hCG : 70000
AFP : 46.4
MoM hCG : 4.41
MoM AFP : 1.29
Risque = 1/107
Indication
biologique
Diabète ?
Actuellement, pas de consensus
Ethnie
Non car corrigée par le poids
CN
Non prise en compte dans le calcul
du risque au 2ème trimestre
(pb médicolégal)
Résultats attendus = observés
Taux de détection de 60 à 75 %
Taux d’amniocentèse d’environ 5 à 6 %
Actuellement dépistages successifs : addition des
indications d’amniocentèses
Intégration de la mesure de CN du 1er T dans les
logiciels de calcul de risque du 2ème T possible
mais pb médicolégal et risque d’ajout d’erreur de
mesure d’un paramètre non biologique (CQ des
mesures de CN ++)
CN et MSM au 1er T (PAPPA et chaîne béta libre):
non agréés en France et perte de mesure d’AFP
LIMITES
Dosages initerprétables en cas d’insuffisance rénale
maternelle
Risque sous-estimé :
Si atcd de T21 libre, majorer (manuellement !) le
risque lié à l’age (0,77% 1erT- 0,54% 2eT)
Si atcd de T21 par translocation : caryotype
d’emblée
Quelques chiffres en 2004 : 20065 dosages
1247 risques accrus
Soit 6,2 % d’amniocentèses induites
Càd 4,8% des < 35 ans
5,6% des <38 ans
34,8% des > ou = 38 ans
23 T21 connues, 22 détectées par MSM (57%
d’issues à ce jour)