Transcript Prostatectomie Radicale et Fonction érectile

Réhabilitation pénienne
après une prostatectomie
radicale pour cancer
Dr Francois Bénard
Urologie
CHUM
Université de Montréal
RMSQ 9 septembre 2010
CONFLITS D’INTÉRÈT
–
Comité aviseur
–Solvay Pharma
Testosterone 1% Gel – Androgel
–Bayer – GSK
Vardenafil – Levitra
–Lilly – ICOS
Tadalafil – Cialis
–Pfizer
Sildenafil – Viagra
Introduction
–
–
Un homme sur sept aura le cancer de la
prostate
Pour la maladie localisée la plupart vont choisir
une de ces formes de thérapie :
•
•
•
•
–
–
Prostatectomie radicale
Radiothérapie
Brachythérapie
Cryothérapie
Tous ces traitements peuvent causer une DE
pour un nombre significatif de patients
La DE peut affecter significativement leur
qualité de vie
Innervation du pénis
Nerf honteux
(somatique)
Brachythérapie
DÉ associée aux démarches
thérapeutiques
Traitement
Prostatectomie
radicale avec
préservation des nerfs
Radiothérapie
Brachythérapie
Risque relatif
de DÉ
Apparition
de la DÉ
Évolution naturelle
de la DÉ
50 à 85 %
Immédiate
Amélioration
Différée
Détérioration
Différée
Détérioration
50 à 85 %
50 à 85 %
Temps et DÉ: radiothérapie
externe
Temps écoulé
depuis la
radiothérapie
Virilité
Al-Abany et al
1,5 an
55 %
Little et al
2 ans
49 %
Little et al
3 ans
41 %
4 à 5 ans
23 %
Auteur
Al-Abany et al
Virilité après la brachythérapie
Auteur
Temps écoulé
depuis la
brachythérapie
Virilité
Merrick
1 an
65 %
Sanchez-Ortiz
2 ans
49 %
Raina R
4 ans
29 %
Merrick GS
6 ans
39 %
Reprise de l’activité sexuelle
–
–
–
Dans la plupart des cas, les patients
peuvent recommencer à avoir des
rapports sexuels quand ils le veulent.
Les patients attendent en général que
l’incontinence s’atténue et que leurs
érections commencent à s’améliorer.
Il faut dire aux patients qu’ils ressentiront
des douleurs s’ils recommencent
rapidement à avoir des rapports sexuels.
Rétablissement de la fonction érectile
après l’intervention
51%
10%
Après une PRR
avec préservation
bilatérale des
fibres nerveuses, il
peut s’écouler
jusqu’à 4 ans
avant un
rétablissement
maximal
Rabbani et al., AUA 2004
Prostatectomie radicale et
Fonction érectile: Prévention
–
–
Pathophysiologie
Prévention primaire
• Technique de préservation des nerfs érecteurs
• Identification des nerfs érecteurs
• Greffe de nerfs: branche fémorale ou surale
–
Prévention secondaire
• Alprostadil
• Médication orale : Inhibiteurs PDE5
Prostatectomie et DE
–
Chaine des évènements
• Neuropraxie
• Trauma vasculaire possible
• Absence d’érection
• Absence d’oxygénation caverneuse
• Tissus caverneux fibrosés
• Dysfonction veino-occlusive
Use it or lose it
Quelle est l’incidence RÉELLE de
la dysfonction érectile après une
prostatectomie avec préservation
bilatérale des fibres nerveuses?
Dysfonction érectile après PR
Taux moyen de DE = 62 %
Auteur
Année
Nombre de patients
Source des données
Taux de DE
Leandri
1992
620
1 centre
29 %
Catalona
1993
784
1 chirurgien
41 %
Fowler
1993
757
Medicare
61 % - 72 %
Murphy
1994
2122
484 centres
57 %
Jonler
1994
86
1 centre
91 %
Brasilis
1995
51
1 centre
65% - 98 %
Lim
1995
89
1 centre
96 %
Litwin
1995
98
HMO
52 % - 71 %
Fowler
1995
1072
Medicare
59 %
Talcott
1997
94
3 centres
70 %
Talcott
1998
125
3 centres
69 % - 75 %
Catalona
1999
1870
1 chirurgien
32 % - 53 %
Stanford
2000
1291
6 centres SEAR
60 % - 72 %
Kao
2000
1069
5 hôpitaux militaires
88 %
Prostatectomie radicale et
Fonction érectile: Prévention
–
–
Pathophysiologie
Prévention primaire
• Technique de préservation des nerfs érecteurs
• Identification des nerfs érecteurs
• Greffe de nerfs: branche fémorale ou surale
–
Prévention secondaire
• Alprostadil
• Médication orale : Inhibiteurs PDE5
Rétablissement de la fonction érectile après
l’intervention - Laparotomie, Laparoscopie,
Robotique
–Y
a-t-il une différence?
–CJU
Feb 2006: 13 (suppl 1), 56
Rétablissement de la fonction érectile après
l’intervention - Laparotomie, Laparoscopie,
Robotique
– Laparotomie
• 3 centres, 3118 pts
• 46 à 67%
– Laparoscopie
• 5 centres, 1647 pts
• 46 à 74%
– Robotique
• 3 centres, 442 pts
• 38 à 64%
Rabbani et al., AUA 2004
Retour des érections après une PR
Analyse multivariée : Facteurs cliniques et pathologiques
Variable
Valeur de p
Âge
Fonction érectile préopératoire normale
État des faisceaux neurovasculaires
Technique chirurgicale (avant et après 1993)
0,0008
0,0039
0,0204
0,0001
Stade du cancer
Taille de la tumeur
Taux de PSA préopératoire
Stade UICC
Marges chirurgicales
0,1279
0,1483
0,3336
0,5605
0,7534
UICC = Union internationale contre le cancer.
Stapleton AM, Scardino, PT. Waco, Texas: Baylor University;
1996. Données non publiées.
Facteurs qui influent sur la préservation de la
fonction érectile après une prostatectomie
radicale rétropubienne (PRR)
Les meilleurs prédicteurs du succès sont
les suivants :
1.
2.
3.
4.
fonction sexuelle avant la chirurgie
âge du patient
santé du patient
technique chirurgicale
Qualité de vie : Fonction sexuelle / gêne
Niveau de gêne
Degré de la
fonction sexuelle
Aucun
Modéré
Élevé
Bon ou
très bon
102 (90 %)
8 (7 %)
3 (3 %)
Très faible
ou faible
36 (12%)
30 (10%)
229 (78%)
Prostatectomie radicale et
Fonction érectile: Prévention
–
–
Pathophysiologie
Prévention primaire
• Technique de préservation des nerfs érecteurs
• Identification des nerfs érecteurs
• Greffe de nerfs: branche fémorale ou surale
–
Prévention secondaire
• Alprostadil
• Médication orale : Inhibiteurs PDE5
Identification des nerfs
érecteurs
–
Le trajet des nerfs caverneux est variable
– Souvent très difficile d’identifier le groupe de nerfs
– Cavermap
• Neurostimulation pour identifier la région de
nerfs érecteurs
• Évaluation du site des nerfs érecteurs avant
d’amorcer la dissection
• Meilleure localisation des fibres nerveuses
pour une greffe de nerfs
Prostatectomie radicale et
Fonction érectile: Prévention
–
–
Pathophysiologie
Prévention primaire
• Technique de préservation des nerfs érecteurs
• Identification des nerfs érecteurs
• Greffe de nerfs: branche fémorale ou surale
–
Prévention secondaire
• Alprostadil
• Médication orale : Inhibiteurs PDE5
Greffe nerveuse
• Nerf Sural
• Nerf fémoral du nerf genitofemoral
Greffe du nerf sural Post PR
Résultats cliniques sur la FE
60
48%
Percent of men
50
43%
40
30
26%
26%
Unassisted
intercourse
Partial "40% 60%" erections
20
10
0
No clinical
response
Sildenafil
potency rate
n=23
Kim et al., Urol 2001; 58: 983-987
Prostatectomie radicale et
Fonction érectile: Prévention
–
–
Pathophysiologie
Prévention primaire
• Technique de préservation des nerfs érecteurs
• Identification des nerfs érecteurs
• Greffe de nerfs: branche fémorale ou surale
–
Prévention secondaire
• Alprostadil
• Médication orale : Inhibiteurs PDE5
Prostatectomie Radicale et Fonction
érectile : Prévention secondaire
–
Meilleure récupération de l’érection spontanée
si traiement précoce de la DE?
• Effet protecteur
• Préserve le tissu caverneux normal
–
–
–
tissu/muscle lisse
physiologie
fonction érectile
Diminue la fibrose des tissus et le risque d’une
maladie veino-occlusive
– Correction de la Neuropraxie la première année
–
Alprostadil en prophylaxie post
prostatectomie
• Montorsi F, J Urol 158: 1408, 1997
– Étude prospective randomisée (30 hommes)
– Alprostadil pour 3 mois post PR (préservationnerfs)
– Débutant 1 mois post-op
– 3X/semaine pour 12 semaines
Recovery of Spontaneous Erections*
Injections d’Alprostadil
Résultats (6 mois)
80
70
†
67%
60
50
40
30
20%
20
10
0
n=12
Alprostadil injection
n=15
No treatment
†
p<0.01
*Patients ont rapportés une récupéraion de l’érection spontanée
suffisante pour une relation sexuelle satisfaisante
Montorsi et al., J Urol 1997; 158: 1408-1410
Prostatectomie radicale et
Fonction érectile: Prévention
–
–
Pathophysiologie
Prévention primaire
• Technique de préservation des nerfs érecteurs
• Identification des nerfs érecteurs
• Greffe de nerfs: branche fémorale ou surale
–
Prévention secondaire
• Alprostadil
• Médication orale : Inhibiteurs PDE5
Prostatectomie Radicale et Fonction
érectile : Prévention secondaire
–
Différences entre les inhibiteurs PDE5 et
l’Alprostadil
•
•
•
•
Requiert un fonctionnement intact des nerfs
Pas un relaxant direct du muscle lisse
Pas de réponse immédiate
(Montorsi. Urology 2000, 56:906) 30 pts - 100 mg
sildenafil vs placebo - Rigiscan 3 nuits
• 77% d’amélioration des érections nocturnes
avec sildenafil
Inhibiteurs de PDE5
–
–
Padma Nathan, McCullough et al
76 hommes BNSRRP
• Placebo:
25
• Sildenafil 50 mg: 23
• Sildenafil 100 mg: 28
–
–
Durée 36 semaines
Évaluation à 48 sem
Traitement Sildenafil Post Prad PNE
Résultats
50
Responders*
40
27%
30
†
20
10
0
4%
n=25
Placebo
n=51
Sildenafil
†
p=0.0156
*A 8 sem après l’interuption de la médication, les patients avec un score combiné de ≥8
pour IIEF Q3/4 et une réponse positive à la question “Au cours de 4 dernières semaines,
est-ce que vos érections ont été assez bonnes pour des activités sexuelles satisfaisantes ?”
Sildenafil après prostatectomie
radicale
–
–
–
–
–
–
–
J Sex Med Juillet 2005, 2(4) : 532 - 40
Mulhall J
58 pts réhabilitation pénienne
74 pts sans réhabilitation pénienne
Sildenafil 50 mg HS
Sildenafil au besoin ou caverject au
besoin
Non randomnisé
Sildenafil après prostatectomie
radicale
–
–
–
–
< 6 mois
IIEF 3 reprises
Suivi 18 mois
Pas de différences démographiques
Sildenafil après prostatectomie
radicale
–
A 18 mois
• Erection suffisante pour relation sexuelle
–
R = 52% vs NR = 19% (p<0.01)
• IIEF domaine érectile
–
R = 22 vs NR = 12 (p<0.02)
• IIEF > 26 (Normal)
–
R = 22% vs NR = 6% (p<0.01)
Sildenafil après prostatectomie
radicale
–
A 18 mois
• Réponse au sildenafil
–
R = 64% vs NR = 24% (p<0.001)
• Temps pour obtenir réponse ( mois)
–
R = 9 vs NR = 13 (p=0.02)
• Pourcentage répondant à ICI
–
R = 95% vs NR = 76% (p<0.01)
Sildenafil après prostatectomie
radicale
–
–
–
–
–
–
–
J Urol 2004 fev; 171(2) : 771-4
Schwartz (Connecticut)
40 pts
Prad PNE
Groupe 1: 20 pts - Sildenafil 50 mg die
Groupe 2: 20 pts - Sildenafil 100 mg die
Biopsie du pénis per Prad et à 6 mois
• Contenu en muscle lisse
Sildenafil après prostatectomie
radicale
–
Groupe 1: 20 pts - 11 inclus
– Groupe 2: 20 pts - 10 inclus
– Résultats
• Groupe 1: pas de changement
• Groupe 2: Augmentation significative du
contenu en fibre musculaire lisse
– 42.82% vs 56.85% (p< 0.05)
Tadalafil - Efficacité: Pourcentage de Réponse
positive (par patient) suite à Prad PNE bilat
Mean Per-Patient Percentage of “Yes”
Responses to SEP Question 3§
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Tous les patients
randomnisée
41%*
19%
Placebo
(n=99)
Tadalafil 20 mg
(n=197)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Patients randomnisés
avec tumescence
pénienne post op
52%*
26%
Placebo
(n=67)
Tadalafil 20 mg
(n=132)
*P<0.001 vs. placebo.
§ SEP Question 3: “Did your erection last long enough for you to have successful intercourse?”
Dashed line within each bar represents baseline SEP3 score (% Yes).
Montorsi F et al. J Urol. 2004;172:1036-1041.
REINVENT :méthodologie de l'étude
Étude multicentrique à répartition aléatoire, à double insu et double placebo,
portant sur des groupes parallèles d'hommes ayant subi une PRPFNB il y a moins
de 14 jours et recevant du vardénafil le soir, du vardénafil au besoin ou un placebo
Répartition
aléatoire
Au besoin2
Vardénafil
au besoin
Chirurgie
Placebo
Sélection
Le soir1
Placebo3
1
mois
14
jours
9
mois
2
mois
2
mois
1) vardénafil, 10 mg le soir (la dose pouvait être réduite à 5 mg au besoin), plus le placebo au besoin
2) vardénafil au besoin à dose variable (débutant à 10 mg avec possibilité de passer à 5 ou 20 mg),
plus le placebo le soir
3) placebo le soir plus placebo au besoin
Montorsi et al. Eur Urol 2008; 54:924-931
Dysfonction Érectile- Questionnaire
IIEF Index International de la Fonction Érectile
30
Normal (>26)
25
Quotation
Fonction
Érectile
Légere (22-25)
20
15
Légère à Modérée (17-21)
Modérée (11-16)
10
Sévère (<10)
5
Rosen et al, Urology,1997;49:822-30, 1st Consultation on ED - WHO/ISSIR, Paris 1999
Sélection
~ 1 mois
Répartition aléatoire
Étude REINVENT : résultats de la période de
traitement à double insu
Chirurgie
14 jours
Double insu
Simple insu
Sans insu
Le soir
Au besoin
Placebo
Au besoin
Placebo
9 mois
2 mois
2 mois
Montorsi et al. Eur Urol 2008; 54:924-931
Étude REINVENT : taux de réussite (question SEP3)
après de 9 mois de traitement, au RDO*
Taux moyen de réussite
par patient (%)
60
Placebo
52.9
Vardénafil le soir
50
Vardénafil au besoin
40.1
40
31.1
30
20
10
0
n = 147
n = 135
p < 0,0001 pour la comparaison entre le vardénafil au besoin et le placebo
p = 0,0753 pour la comparaison entre le vardénafil le soir et le placebo
n = 144
* Au report de la dernière
observation (RDO)
Population en ITT modifiée
Montorsi et al. Eur Urol 2008; 54:924-931
Sélection
~ 1 mois
Répartition aléatoire
Étude REINVENT : résultats de la période de sevrage
thérapeutique au placebo à simple insu
Chirurgie
14 jours
Double insu
Simple insu
Sans insu
Le soir
Au besoin
Placebo
Au besoin
Placebo
9 mois
2 mois
2 mois
Montorsi et al. Eur Urol 2008; 54:924-931
Étude REINVENT : score du domaine de la FÉ de l'IIEF ≥ 22 (DÉ légère) après
2 mois de sevrage thérapeutique (principal critère d'évaluation de l'efficacité)*
Placebo
Aucun traitement actif; les patients recevaient auparavant :Vardénafil le soir
Taux estimé (%)
Vardénafil au besoin
28.9
30
29.1
24.1
20
10
0
n = 153
n = 143
n = 149
Population en ITT modifiée
Aucune des comparaisons entre les groupes n'était significative
* Au report de la dernière observation
Montorsi et al. Eur Urol 2008; 54:924-931
REINVENT: taux de réussite (question SEP3) après
2 mois de sevrage thérapeutique *
Aucun traitement actif; les patients recevaient auparavant :Placebo
Vardénafil le soir
Taux moyen de réussite
par patient (%)
Vardénafil au besoin
50
41.5
40
34.5
32
30
20
10
0
n=127
n=116
Population en ITT modifiée
Aucune des comparaisons entre les groupes n'était significative
n=135
* Au report de la dernière observation
Montorsi et al. Eur Urol 2008; 54:924-931
Sélection
~ 1 mois
Répartition aléatoire
Étude REINVENT :
résultats de la période sans insu
Chirurgie
14 jours
Double insu
Simple insu
Sans insu
Le soir
Au besoin
Placebo
Au besoin
Placebo
9 mois
2 mois
2 mois
* vardénafil au besoin, à la dose de départ de 10 mg, pendant 1 mois, après quoi la dose pouvait
passer à 5 mg ou 20 mg.
Montorsi et al. Eur Urol 2008; 54:924-931
Étude REINVENT : score du domaine de la FÉ de l'IIEF ≥ 22 après
2 mois de traitement par le vardénafil au besoin, sans insu*
Les patients recevaient
auparavant :
Placebo
Vardénafil le soir
Patients avec un score
de la FÉ de l'IIEF ≥ 22 (%)
Vardénafil au besoin
60
50
52,6
54.2
n = 138
n = 142
47,8
40
30
20
10
0
n = 146
Population en ITT modifiée
* Au report de la dernière observation
Montorsi et al. Eur Urol 2008; 54:924-931
Étude REINVENT : taux de réussite (question SEP3)
après 2 mois de traitement par le vardénafil au besoin, sans
insu*
Taux moyen de réussite
par patient (%)
Les patients recevaient
auparavant :
Vardénafil le soir
Vardénafil au besoin
80
70
60
Placebo
62.6
57.1
59.8
n = 141
n = 127
50
40
30
20
10
0
n = 135
Population en ITT modifiée
* Au report de la dernière observation (RDO)
Montorsi et al. Eur Urol 2008; 54:924-931
Dysfonctions sexuelles après une
prostatectomie radicale
–
–
–
–
–
–
–
Dysfonction érectile (DE)
Absence d’éjaculation
Anorgasmie
Dysorgasmie (éjaculations douloureuses)
Fuite d’urine pendant l’orgasme
Altération de la longueur du pénis
Courbure du pénis
Perte de longueur - pompe à vide
–
64 pts
– IIEF normal preop
– Patients évalués en pré et post op de Prad à 6
sem, 4 - 8 mois
• Longueur pénienne
• Rigiscan
• IIEF
– Suivi q 4 sem X 2 ans
Programme de réhabilitation pénienne
–
–
–
Usage die de la pompe à vide durant 10
min
ICI 2 fois semaines
Pt encouragé à utiliser inh PDE5 en PRN
12
10
8
Penile Length
14
Fig 1. Histogram of Length for overall data
Pre-op
6WK
4MTH
Time
8MTH
Protocole de rééducation
pénienne
–
–
Commencez tôt (soit au moment du retrait
de la sonde, voire même avant)
Inhibiteurs de la phosphodiestérase de
type 5
• Dose initiale : 25 % de la dose maximale
• 5 mg de vardénafil ou 25 mg de sildénafil en
soirée
• 5 mg de tadalafil à tout moment : l’état d’équilibre
est atteint en 5 jours
Protocole de rééducation
pénienne
–
–
–
Réévaluation trimestrielle
Injections intracaverneuses ou dose
maximale d’un inhibiteur de la PDE5 (tout en
continuant le traitement quotidien) si les
érections sont insuffisantes
Gérez les attentes! Assurez-vous que le
patient sache que malgré la rééducation, il
lui faudra un certain temps pour avoir des
érections.
Réhabilitation pénienne
après une prostatectomie
radicale pour cancer
Dr Francois Bénard
Urologie
CHUM
Université de Montréal
RMSQ 9 septembre 2010