Ruolo dell’endoscopia nell’approfondimento diagnostico, nel monitoraggio e nella gestione assistenziale delle neoplasie vescicali

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Epidemiologia

SEDE PIU’ FREQUENTE DI NEOPLASIA DELL’APPARATO URINARIO.

 ♂ 4° tumore in ordine di frequenza  ♀ 8 ° tumore in ordine di frequenza IN ITALIA • NUOVI CASI ANNO: ♂ 14.000 •RAPPORTO M / F = 3-4/1 ♀ 3.000

Linee Guida CNR-MIUR 2005

USA

53.200 nuovi casi anno con 12.500 morti anno Prevalenza 500.000 pazienti Picco d’incidenza ♂ 60 anni ♀ 70 anni 2

Fattori Di Rischio



FUMO sigaretta

      amine aromatiche ( β -naftilamina e benzidina) gomma, lavoro in concerie, stampa, coloranti.

familiarita’ rischio doppio nei familiari di primo grado stimoli infiammatori cronici farmaci (ciclofosfamide, fenacetina) metalli pesanti Razza: caucasici = rischio doppio rispetto africani ed afroamericani. Asiatici = rischio inferiore

Cause Di Ematuria: Incidenza

Infezioni acute/croniche Neoplasia vescicale Patologie nefrologiche Calcolosi urinaria Neoplasia renale Ipertrofia prostatica Terapia anticoagulante Neoplasie uretra/prostata Neoplasia alte vie escretrici Ematuria da sforzo Dana e Coll., 1980; Khadra e Coll., 2000

Presentazione Clinica

EMATURIA MACROSCOPICA POLLACHIURIA E DISURIA ANEMIA FEBBRE 75% 19% 20% RITENZIONE URINARIA ACUTA s. da ostruzione degli osti ureterali 15% 2% s. da infiltrazione organi contigui o metastasi

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L’ ematuria, qualsiasi sia la sua entità, non deve mai essere sottovalutata e, negli adulti, deve essere considerata, fino a prova contraria, espressione di una patologia neoplastica.

Brendler, Campbell’s Urology, 1998

“ L’ individuazione di un’ematuria non concede alcuna leggerezza nell’ interpretazione, nessuna pigrizia nelle indagini, nessuna stupidaggine nelle terapie.

L’ ematuria non si tratta con la dieta , né con il riposo, né con gli emostatici , essa esige soltanto di essere presa in considerazione”.

Couvelaire, 1971 7

Quando gli accertamenti ?

 microematuria in 2 o più esami urine  microematuria notevole (> 100 g.r./ c.m.)  un episodio di macroematuria monosintomatica Mariani, AUA Update Series, 1989

Perché gli accertamenti ?

Nei pazienti con microematuria, asintomatici, riscontro di:

patologia significativa 10 – 53 % neoplasia urologica 2 – 13 % (8 – 26 %)*

* se fattori di rischio: fumo, esposizione a benzene/amine aromatiche, età > 40 anni, storia urologica (macroematuria, infezioni, sintomi irritativi), abuso analgesici, storia di irradiazione pelvica Grossfeld e Coll., 2001

Perché gli accertamenti ?

Nei pazienti di età superiore a 50 anni la causa più frequente di macroematuria è la neoplasia vescicale Brendler, Campbell’s Urology,1998

GRADING WHO 1973

    PAPILLOMA GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3

ANAT. PATOL.

WHO/TNM 2004

 FORME SUPERFICIALI  FORME INVASIVE  STADIAZIONE 11

Iter Diagnostico Dell’ematuria

Anamnesi ed esame clinico ESAMI LABORATORIO (citologico & co) ECOGRAFIA URETROCISTOSCOPIA URO TC 12

La diagnosi è cistoscopica.

Se tumore visualizzato in maniera inequivocabile con TC, RMN, o ECO, la cistoscopia diagnostica può essere omessa.

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Biomarker

URINE CYTOLOGY UroVysion FISH TEST MULTIPLE MOLECULAR MARKERS STANDARD CLINICOPATHOLOGICAL INDICATORS ADDITION OF BIOMARKERS NMP22 and UroVysion

Subjective Far from ideal performance Objective Good performance Expensive Improve prognostication in patients with locally advanced and lymph node positive bladder cancer Moderately successful in predicting disease recurrence and cancer specific survival on univariable analysis Significantly improved the predictive accuracy for recurrence (3.9%) and disease specific survival (4.3%) Helpful in surveillance of patients with nonmuscle invasive disease

Biomarker

Konety B. and Lotan Y., BJUI 2008

Biomarker

Studio di metilazione DNA. Metodica rapida, quantitativa, accurata, vantaggiosa dal punto di vista dei costi e definizione di criteri obiettivi per la selezione dei geni applicabili ai diversi tipi di tumore.

Kim WJ et al, Expert Review of Molecular Diagnostics, 2009

Rapporti costi-beneficio

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Cistoscopia

Fondamentale nella diagnostica delle neoplasie vescicale Media invasività (ulteriore riduzione se flex) Alta accuratezza diagnostica, ulteriore incremento se uso di PDD per lesioni dubbie 19

Cistoscopia fotodinamica con Hexvix Il reparto di urologia dell’Ospedale di Vasto centro di riferimento per lo studio HERO

Cistoscopia fotodinamica: Il sogno diventa realtà…………… 20

La cistoscopia a fluorescenza o fotodinamica (Photo Dynamic Diagnostics PDD) è una tecnica di indagine endoscopica che migliora del 40% il rilevamento di lesioni tumorali vescicali rispetto alla tecnica tradizionale a luce fredda Images courtesy of Luigi Schips, Dept of Urology, S.Pio da Pietrelcina Hospital, Vasto, Italy 21

Consiste nel migliorare il contrasto visivo tra le cellule benigne e maligne sfruttando l’interazione tra una luce specifica (illuminazione della vescica con luce blu) e una sostanza fotosensibile dotata di forte affinità per le cellule tumorali.

Images courtesy of Luigi Schips, Dept of Urology, S.Pio da Pietrelcina Hospital, Vasto, Italy 22

La tecnica prevede l’instillazione in vescica di una sostanza fotosensibile (ac. esaminolevulonico – Hevxix) mediante cateterizzazione. Tale sostanza, iniettata in vescica un’ora prima dell’esame, induce un accumulo intracellulare elettivo di porfirine fotosensibili (PAP) ed in particolare di protoporfirina IX (PpIX) nelle cellule maligne di origine uroteliale Images courtesy of Luigi Schips, Dept of Urology, S.Pio da Pietrelcina Hospital, Vasto, Italy 23

La PDD si è dimostrata di enorme efficacia nella stadiazione e successivo trattamento endoscopico conservativo dei tumori di alto grado superficiali (CIS, Ta, T1) della vescica tanto da essere validata nelle Linee Guida della Società Europea di Urologia EAU 2005 e 2006 sulla Diagnosi e Trattamento del CIS e del cancro vescicale TaT1.

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La metodica viene utilizzata direttamente in sala consentendo l’immediato trattamento delle lesioni evidenziate con l’obiettivo di allargare la resezione vescicale (TURV) a tutte le localizzazioni tumorali non evidenti con le tradizionali tecniche endoscopiche aumentando la radicalità della TURV con i seguenti evidenti vantaggi:     aumentare n ° di guarigioni; ridurre n ° di reTURV; ridurre n ° di pazienti da sottoporre a cistectomia radicale; ridurre o eliminare il n ° di instillazioni endovescicali con BCG, MMC et al. 25

CISTOSCOPIA

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Neopl vescicale non invasiva: tassi di progressione e sopravvivenza

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EORTC Tables

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EORTC Tables

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Follow-up

 Come risultato della formazione, molti urologi prescrivono cistoscopie a vita ogni 3 mesi anche per TaT1  Ma …. non è necessario per 2 ragioni:  Circa 50% = bassissimo rischio di recidiva e trascurabile rischio progressione  Se recidiva quasi mai progressione di stadio e grado 33

Follow-up

 T1G3 e CIS prognosi grave  Cistoscopia a 3 mesi molto importante per la prognosi  Mancanza di RCT sul follow-up (dati derivati da studi retrospettivi) 34

Follow-up: raccomandazioni EAU

 Tumori basso rischio (TaG1) cistoscopia a 3 e 9 mesi e poi annuale per 5 anni   Tumori alto rischio cistoscopia a tre mesi poi ogni 3 mesi per 2 anni, poi ogni 4 mesi per il 3° anno, poi ogni 6 mesi fino al 5° anno poi annualmente 1 UROTC/urografia all’anno 35

Follow-up: raccomandazioni EAU

 Tumori rischio intermedio protocollo di follow-up intermedio in base a fattori personali e soggettivi 36