Transcript Тема 8: Ревматические заболевания.

ПЕРВЫЙ МГМУ имени И.М.Сеченова
Кафедра фармакологии фармацевтического факультета
РЕВМАТИЧЕСКИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
РОМАНОВ Борис Константинович,
доктор медицинских наук, профессор
каф. фармакологии фарм.ф-та
АРТРОЗ
норма
Самое частое
ревматическое
заболевание
(дегенеративно-деформирующее)
Чаще всего поражаются:
- нагрузочные суставы (коленные,
тазобедренные)
- суставы позвоночника
- суставы кистей и стоп.
«Расплата» за прямохождение
АРТРОЗ - патоморфология
Сужение суставной щели
Хондропатия,
синовит
Суставные
«мыши»
«Шипы» и
субхондральный
остеопороз
Классификация артрозов - топическая
(Класс XIII МКБ-10 - болезни костно-мышечной системы
и соединительной ткани. M15-М19+М40-54)
М 15.
М16.
М17.
М18.
М19.
М40-М54.
М42.
М47.
М54.
Полиартроз
Коксартроз
Гонартроз
Артроз первого запястно-пястного сустава
Другие артрозы
Дорсопатии
Остеохондроз позвоночника
Спондилез
Дорсалгия
АРТРОЗ
клиническая классификация
•
•
Первичный (мультифакторный) артроз
• Локальный (поражено < 3 групп
суставов)
• Генерализованный (поражение 3-х и >
различных суставных групп)
Вторичный артроз (посттравматический,
развивающийся в результате
эндокринологических, метаболических и
других заболеваний)
АРТРОЗ - этиопатогенез
Генетич.
предрасп.
Избыт.
вес
Возраст

деградации матрикса
(металлопротеазы:
TIMP;
Цитокины
IL-1, TNF-)
Биомех.
нарушения
 синтеза
матрикса
(IGF-1, TGF-)
Артроз
Психо-социальные ф-ры
БОЛЬ + СПАЗМ
Профессия,
избыт. нагрузка
Изменения
субхондральной кости
Увеличение
костного
обмена
Субхонд. склероз, остеофиты
Периартикулярные изм.
Нарушение функции
АРТРОЗ - КЛИНИКА
• Боль (4-6 баллов по 8 бальной ВАШ) - слабая
корреляция между степенью структурных нарушений и
выраженностью боли (Creamer et al. 1999) -усиливается
при физической нагрузке, движении + к концу
дня + ночные боли (периостит + субхондральные
микропереломы)
• Мышечный спазм
• Уменьшение объема движений в суставе
–
–
–
–
Минимальная утренняя скованность (<30 мин)
Остеофиты (крепитация)
Отеки (микроциркуляторный стаз = ишемия + синовит)
Деформации суставов и анкилозы
Особенность болевого синдрома
при артрозах – «порочный круг» боли
Повреждающий
фактор:
БОЛЬ
Усиление
мышечного
спазма
Мышечный
спазм
Усиление боли
Москва, 2005 - локализация поражения суставов при ОА
У пациентов старше 60 лет:
Коленные суставы
Тазобедренные суставы
Суставы позвоночника
- 84,3%
- 53%
- 36,5%
Шейный отдел позвоночника
Грудной отдел позвоночника
Поясничный отдел позвоночника
Крестцовый отдел позвоночника
Пальцы рук
Плечевые суставы
Суставы стопы
Суставы запястий
Голеностопные суставы
Локтевые суставы
- 13%
- 12,2%
- 7,8%
- 3,5%
- 20%
- 11,3%
- 7%
- 6,1%
- 5,2%
- 4,3%
Москва, 05 - сопутствующая патология при ОА
Сердечно-сосудистая - 91 %
Гипертоническая болезнь - 46%
Атеросклероз и ИБС
- 35%
Цереброваскулярная б-нь - 30%
Гастродуоденопатия - 66 %
Хронический гастрит - 46%
ЯБЖ и 12-п.к. - 20%
Заболевания почек - 19%
Заболевания печени - 18%
Непереносимость НПВС - 15%
Бронхиальная астма - 9%
Аллергия - 3%
Часто - сахарный диабет, ожирение
Артроз - методы лечения
• Нефармакологические
– Коррекция образа жизни (нагрузок)
Ограничение ОСЕВЫХ
нагрузок
– Физиотерапия
– Биологическая терапия
– Хирургические методы лечения
• Фармакологические
БИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
1. Рекультивация стволовых клеток.
2. Стимуляция стволовых клеток:
•
Тканевые стимуляторы
•
Гомотоксикология
•
Гомеопатия
Хирургическое лечение
•
•
•
•
•
•
Эндопротезирование (III-IV стадия)
Корригирующая остеотомия
Артродез
Артроскопия санационная
Хондропластика – пересадка хондроцитов
Артропластика
Проблемы:
1. Рецидивы.
2. Нестабильность
имплантанта.
Фармакотерапия ОА у пожилых
1. ЛОКАЛЬНАЯ
2. СИСТЕМНАЯ
Не навреди !
Рекомендации и
стандарты:
1. Шевченко Ю.Л.
2. Воробьев П.А.
3. Чучалин А.Г.
4. ЖВНЛ
5. ДЛО
НПВП
Селективные
Препараты при артрозе
1. ННА и НПВС – несколько тысяч (13 групп)
2. Хондропротекторы – десятки (2 группы)
3. Миорелаксанты – 8 (4 группы)
4. Антиостеопорозные – десятки (12 групп)
Аптека – коммерческое предприятие, продаст что угодно
ЧТО ВЫБРАТЬ ?
Источники информации:
1. Регистр Лекарственных Средств России – 2007 год.
2. Клинические рекомендации (Нац.Формуляр) – 2007 год.
3. Фармэксперт (таможня; розница) – 2007 год.
Принципы отбора
1. Эффективные (Патогенетические + подагра. А или В класс
EBM. Поколение II и выше. Селективные/комбинации. Не БАД).
2. Безопасные (Относительный риск - по PSUR + НЯ.
Широкое «терапевтическое окно» - по возрасту и дозе.
Возможность длительного амбулаторного приема).
3. Доступные
- Имеются в аптеках (нет аптечной дефектуры);
- Не > 100 (минимум) - 500 (максимум) руб./курс;
- Удобство в применении (внутрь, наружно).
4. Известные (> 5 лет в России; регистрация нескольких форм;
публикации в рецензируемых СМИ специалистов-практиков).
5. Стабильно качественные (не посерийный контроль МЗ)
6. Не подделываемые (нет в перечне ДЛО, в списке УДП;
подделка невозможна технологически – мягкая капсула, и др.,
или нецелесообразна - оборот не > 100.000 $ в год).
7. Открытость GMP-производства (история поставок).
8. Совместимость компонентов лечения (комплекс)
© Романов Б.К., 2007
Курс лечения артроза
(все – по 1 упаковке)
1 ступень. Программа минимум (при боли) –
Нимулид ЛТ (2 таб.утром + 1 вечером) или
Нимулид Гель (мазать на область суставов).
+ Тизанил (по 1 таб. 2 раза в день) – если спина.
2 ступень. Разумная профилактика (себе, своим ….):
+ КОНДРОнова капсулы (2 капс. х 2 р.д.),
затем КОНДРОнова мазь («мазать суставы»)
+ Альфадол-Са (по 1 капсуле на ночь)
© Романов Б.К., 2007
НПВС (БОЛЬ)-НИМУЛИД
Первый избирательный ингибитор ЦОГ-2 в мире (1976 г.), и в России (1995 г.).
С 2003 г. признан наиболее безопасным НПВС в Европе (EULAR)
Широко распространен в ЕС, на 4-м месте среди НПВС по объему продаж в мире.
МНН: нимесулид
Лучший анальгетик при высоком риске осложнений от назначения традиционных средств
(аллергоз, астма, нефроз, нефрит, гастрит, коагулопатия), при хронических плохоразрешающихся
воспалительных процессах, мигрени, др.
Отличия от других селективных НПВП:
Компактный размер молекулы
(быстрое развитие эффекта,выбор:
неаллергенен)
Дифференциальный
Ингибитор экспресии ЦОГ-2 (PRAR--блокатор – длительный стойкий эффект)
Ингибитор Zn-металлопротеаз
(хондропротектор,
капилляропротектор)
1. ННА - Парацетамол,
Кетолролак
(нет ПВД, >30% НЯ)
Ингибитор фосфодиэстеразы IV типа (активатор кортиз. рецепторов, спазмолитик)
2. Арилацетаты
- Диклофенак
(Вольтарен),
рКа=6,5 (легко всасывается
без раздражающего
действия,
кристаллурии Ацеклофенак
и нефропатии).
(Аэртал) - (>30% НЯ, хондротоксичность !)
3. Пропионы - Ибупрофен (Нурофен), Кетопрофен
(Кетонал), Декскетопрофен (Дексалгин)
4. Мелоксикам (Мовалис, Мелокс)
5. Коксибы (Целебрекс)
6. Нимесулиды (Нимулид, Найз, Нимесил)
«Хруст» - КОНДРОнова
Первый в России комбинированный (глюкозамин и хондроитин)
хондропротектор для приема внутрь.
ПоказанияДифференциальный выбор:
остеоартроз крупных и мелких суставов I-III степени
1.
Глюкозамин
сульфат - ДОНА
(включая
межпозвонковый
остеохондроз)
2.
Хондроитин
сульфат – Структум, Хондроксид
Способ
применения
По
капсулы х 2ираза
в день засульфат
20 мин.до
еды
3. 2Глюкозамин
Хондроитин
- Кондронова
(при массе тела свыше 70 кг. – по 2 капсулы х 3 раза в день)
4.
Гиалуроновая
кислота – Синвиск
др.
204 руб.
Эффект
- у 90% пациентов
через 2-3инедели
5.
Глюкозамин
хлорид
(?) +(!)
Хондроитин сульфат –
Курс
лечения: 1-2
месяца
Последействие:
месяца. Флексалис, Хонда
Инолтра, Артра, 1-3
Терафлекс,
112 руб.
6. Растительные препараты виноград / лопух
Спазм - миорелаксанты
Средства лечения болезненного мышечного гипертонуса и спастичности
Баклофен (BX01)
Толперизон (BX04)
Хлорзоксазон (BX03)
(Миолгин)
Хлоракон,
Дантролен и др.
Тизанидин (BX02)
ФАРМАКОКИНЕТИКА
Баклофен (BX01)
ГАМК
Каудальные
отделы РФ
Периферические
миорелаксанты
(курареподобные) –
четвертичный атом азота
Толперизон (BX04)
мидокалм
Лидокаин
Тизанидин (BX02)
Пять
третичных
атомов азота - N
«Самый
селективный»
из центральных
миорелаксантов
ФАРМАКОДИНАМИКА
Баклофен
Толперизон
Тизанидин
2 мг/сут
Каудальная часть
ретикулярной
формации.
1.Каудальная часть
ретикулярной
формации.
2.Спинной мозг
Вставочные
нейроны
спинного моза
АЦХ
Н-ХР
Механизм обезболивания - СПИНАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ
1. Активация альфа2-адренорецепторов.
2. Подавление высвобождения возбуждающих АМК
3. Угнетение NMDA-рецепторов во вставочных нейронах
При спазме - по 2-4 мг 3 раза в день
Механизм миорелаксации
- подавление
полисинаптической
передачи возбуждения
(отвечающей за
избыточный мышечный
тонус) в спинном мозге
Боль ночная - АЛЬФАДОЛ-Са
(Альфадол-Кальций)
Единственный в России активный
метаболит D3 c кальцием
Показания:
Дифференциальный выбор:
1. (профилактика
Неактивные без кальция
Тахистин, А.Т.10
Остеопороз
и –лечение)
180 руб.
2. Неактивные метаболиты с кальцием– Кальций-
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ:
Д3-Никомед, Натекаль.
Профилактика остеопороза (1 -2,5 ) :
по 1 капсуле 1 раз
день (вечером).
3. вАктивные
без кальция – Рокальтрол, Остеотриол,
Альфа-D
Лечение остеопороза
(> 2,5 ):
3-Тева, Этальфа
по 1 капсуле 2 раза в сутки
4. Активный D3 с кальцием – Альфадол-Са
(утро-вечер).
5. Бифосфонаты («дронаты») - Фосамакс
6. Кальцитонин (Миакальцик)
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОПОРОЗА
ЗГТ
Бисфосфонаты
Кальцитонин
Кальцитриол
Кальций + Активный витамин DЗ
30
40
50
60
70
80
90