Transcript Quelle prise en charge chirurgicale et que veut savoir le

OBSTACLE BILIAIRE et CANCER
( PAR EXEMPLE : CONVERGENCE BILIAIRE )
•
Quelle prise en charge Chirurgicale ?
Que veut savoir le chirurgien ?
Journée de Printemps de la SIAD - HEGP – 2 avril 2010
J. Saric - Bordeaux
SURVIES des TUMEURS de KLATSKIN
1. Sans Résection
3-6 mois
2. Avec Résection et Marges +
24 mois
3. Avec Résection et Marges -60 mois
SURVIES des TUMEURS de KLATSKIN
1. Sans Résection
3-6 mois
2. Avec Résection et Marges +
24 mois
3. Avec Résection et Marges -60 mois
survie globale à 5 ans
44%
survie à 5 ans sans récidive
22%
GUERISON des TUMEURS de KLATSKIN
1. Patients résécables R0
2. Survie à 5 ans sans récidive
20%
20%
GUERISON : 4 % des patients
GUERISON des TUMEURS de KLATSKIN
1. Patients résécables R0
2. Survie à 5 ans sans récidive
20%
20%
GUERISON : 4 % des patients
Comment Identifier les quelques malades guérissables ?
Atteintes Néoplasiques de la Convergence Biliaire
Collaboration Radio-Chirurgicale
•
•
•
•
Faire le diagnostic
Évaluer la Résection R0
Préparer la Résection R0
Assurer un traitement palliatif
ATTEINTES NEOPLASIQUES
de la CONVERGENCE BILIAIRE
4 MODALITES
1. Tumeur endo-biliaire ( Papillome )
2. Compression par Tumeur de voisinage
3. Thrombus endo-biliaire,
venant d ’une tumeur à distance
4. Tumeur paroi biliaire ( Klatskin )
Atteinte néoplasique de la Convergence
Diagnostic du mode d’atteinte : 4 possibilités
Tumeur
Endo-biliaire
Atteinte néoplasique de la Convergence
Diagnostic du mode d’atteinte : 4 possibilités
Tumeur
Endo-biliaire
Compression
Extrinsèque
Atteinte néoplasique de la Convergence
Diagnostic du mode d’atteinte : 4 possibilités
Tumeur
Endo-biliaire
Compression
Extrinsèque
Bourgeon
Endo-biliaire
Atteinte néoplasique de la Convergence
Diagnostic du mode d’atteinte : 4 possibilités
Tumeur
Endo-biliaire
Compression
Extrinsèque
Bourgeon
Endo-biliaire
Tumeur
De Klatskin
TUMEUR de KLATSKIN
DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE ( 1 )
1. Cytologie sur aspiration
2. Brossage endo-biliaire
3. Biopsie endo-biliaire
4. Biopsie per-cutanée
mais les faux-négatifs sont fréquents
ATTEINTES NEOPLASIQUE
de la CONVERGENCE BILIAIRE
La résection R0 seule peut guérir
1. Résécabilité Oncologique
2. Résécabilité Anatomique
3. Résécabilité Physiologique
RESECABILITE ONCOLOGIQUE
des Tumeurs de la Convergence
1.
Volume Local de la Tumeur
2.
Atteinte Hépatique : au Contact et/ou à distance
3.
Atteinte ganglionnaire pédiculaire et/ou à distance
4.
Carcinose péritonéale ?
5.
Atteinte Extra-Abdominale
6.
Anatomie Pédiculaire Hépatique
RESECABILITE ANATOMIQUE
des Tumeurs de la Convergence
1.
Anatomie Biliaire :
- Pôle supérieur
- Pôle Inférieur
- Modalités de Croissance
- Variations Anatomiques Biliaires
2.
Anatomie Artérielle et Variations
3.
Anatomie Portale
CLASSIFICATION des KLATSKIN
en FONCTION du POLE SUPERIEUR
TYPE
I
TYPE
II
TYPE
III A
DROIT
TYPE
III B
GAUCHE
TYPE
IV
CLASSIFICATION des KLATSKIN
en FONCTION du POINT de DEPART
KLATSKIN
DROIT
KLATSKIN
MEDIAN
KLATSKIN
GAUCHE
KLATSKIN II
COMPLET
Equilibre Foie Droit – Foie Gauche
Disposition Modale
Foie Droit
75%
Foie Gauche
25%
Tumeur de KLATSKIN ‘’ Droit ‘’
Foie Droit
75%
Foie Gauche
25%
Avant l’Ictère
Foie Droit
50%
Foie Gauche
50%
Au Moment de l’ Ictère
Tumeur de KLATSKIN ‘’ Droit ‘’
Foie Droit
50%
Foie Gauche
50%
Au Moment de l’ Ictère
Tumeur de KLATSKIN ‘’ Médiane ‘’
Foie Droit
75%
Foie Gauche
25%
Avant l’Ictère
Foie Droit
75%
Foie Gauche
25%
Au Moment de l’ Ictère
Tumeur de KLATSKIN ‘’ Médiane ‘’
Foie Droit
75%
Foie Gauche
25%
Au Moment de l’ Ictère
Tumeur de KLATSKIN ‘’ Gauche ‘’
Foie Droit
Foie Droit
75%
Foie Gauche
25%
Avant l’Ictère
90%
Foie Gauche
10%
Au Moment de l’ Ictère
Tumeur de KLATSKIN ‘’ Gauche ‘’
Foie Droit
90%
Foie Gauche
10%
Au Moment de l’ Ictère
VARIATIONS du CANAL DROIT ANTERIEUR
VI-VII
V-VIII
1. CBD LONG
II-III-IV
VARIATIONS du CANAL DROIT ANTERIEUR
VI-VII
V-VIII
2. CBD COURT
II-III-IV
VARIATIONS du CANAL DROIT ANTERIEUR
VI-VII
V-VIII
3. TRIFURCATION
II-III-IV
VARIATIONS du CANAL DROIT ANTERIEUR
VI-VII
V-VIII
4. GLISSEMENT CDA
II-III-IV
Variations du Canal DroitCDA
Postérieur
CG
1 - RETRO-PORTAL DROIT
90% - 95%
CDP
1. CANAL DROIT LONG
VBP
Variations du Canal Droit
Postérieur
CDA
CG
1 - RETRO-PORTAL DROIT
90% - 95%
CDP
2. CANAL DROIT COURT
VBP
Variations du Canal Droit
Postérieur
CDA
CG
1 - RETRO-PORTAL DROIT
90% - 95%
CDP
3. TRIFURCATION
VBP
Variations du Canal Droit Postérieur
CG
2. PRE-PORTAL DROIT
5% - 10%
1. CANAL DROIT COMMUN LONG
Variations du Canal Droit Postérieur
2. PRE-PORTAL DROIT
5% - 10%
2. CANAL DOIT COMMUN COURT
Variations du Canal Droit Postérieur
2. PRE-PORTAL DROIT
5% - 10%
3. TRIFURCATION
Variations du Canal Droit Postérieur
2. PRE-PORTAL DROIT
5% - 10%
4. GLISSEMENT DROIT AR
PGDA
PG G
PGDP
Branche Droite AHM
Pré-Biliaire
PGT
PGDA
PG G
PGDP
Branche Droite AHM
Rétro-Biliaire
PGT
PGDA
PG G
PGDP
Branche Droite AHM
Rétro-Portale
PGT
VARIATIONS ARTERIELLES
AH Moyenne Unique
AH Droite Unique
AH Gauche Unique
AH Double
AH Triple
Avantages
Ou
Désavantages
DECALAGE des CONVERGENCES
DECALAGE des CONVERGENCES
Anatomie de la Veine Porte
Branche Droite
Rectiligne
Intra-Hépatique
Branche Gauche
Courbe
Extra-Hépatique
zone résécable et
anastomosable
RESECABILITE PHYSIOLOGIQUE
des Tumeurs de la Convergence
1.
Foie Non-Tumoral : No – Fibreux - Cirrhotique
2.
Volumes Hépatiques Naturels et/ou Acquis :
Foie Droit - IV - Lobe Gauche
3.
Volumes Hépatiques Modifiables
CANCERS de la CONVERGENCE BILIAIRE
BASES du TRAITEMENT CHIRURGICAL
RESEQUER en MONOBLOC
la Convergence biliaire
la Vésicule et la VBP au ras du pancréas
le socle Spiegelien
un HEMI-FOIE
PRESERVER un FOIE RESIDUEL
+ de 30% - non cholestatique
FAIRE un CURAGE PEDICULAIRE COMPLET
REALISER une BILIO-DIGESTIVE sur Anse en Y
KLATSKIN DROIT : TRAITEMENT CHIRURGICAL
RESECTION en MONOBLOC de la TUMEUR , AVEC:
FOIE DROIT +/- Segment IV
LOBE de SPIEGEL
CONVERGENCE, VESICULE, HEPATOCHOLEDOQUE
ANASTOMOSE BILIO-DIGESTIVE sur ANSE en Y
KLATSKIN GAUCHE : TRAITEMENT CHIRURGICAL
RESECTION en MONOBLOC de la TUMEUR , AVEC:
FOIE GAUCHE II + III + IV
LOBE de SPIEGEL
CONVERGENCE, VESICULE, HEPATO-CHOLEDOQUE
ANASTOMOSE BILIO-DIGESTIVE sur ANSE en Y
KLATSKIN MEDIAN : TRAITEMENT CHIRURGICAL
RESECTION en MONOBLOC de la TUMEUR , AVEC:
FOIE GAUCHE: II + III + IV
LOBE de SPIEGEL
CONVERGENCE, VESICULE, HEPATO-CHOLEDOQUE
ANASTOMOSE BILIO-DIGESTIVE sur ANSE en Y
RESECTION R0
des Tumeurs de la Convergence
1° RCP RADIO-CHIRURGICALE
1.
Lésion Incurable : 2° RCP pour TH Palliatif
2.
Lésion Potentiellement Curable :
- Sans préparation ( Rare )
- Avec Préparation Radiologique
RESECTION R0
des Tumeurs de la Convergence
1° RCP RADIO-CHIRURGICALE
1.
Lésion Incurable : 2° RCP pour TH Palliatif
2.
Lésion Potentiellement Curable :
- Sans préparation ( Rare )
- Avec Préparation Radiologique
- Sur dossier radiologique et chirurgien spécialisé
- Patient vierge de tout geste de drainage
Préparation Radiologique à la Résection R0
1. Améliorer le Confort du Patient :
– Supprimer le prurit, et non l’ictère
– Ne pas Infecter les territoires en rétention
2. Favoriser le Foie Restant :
– Supprimer sa Rétention Biliaire
- Maintenir la Rétention Biliaire Contro-Latérale
– Hypertrophier ce Secteur Hépatique ,
par Embolisation de la Veine Porte Contro-Latérale
- Permettre une Curie-Thérapie endo-biliaire (Greffe)
Traitement Radiologique Palliatif
. Validé par une 2° RCP endo-radio-chirurgicale
. Avec les Objectifs suivants :
- lever le prurit
- ne pas infecter
- accepter l’ictère résiduel
Radiologue > Endoscopiste > Chirurgien
Quelle Chirurgie Proposer ?
VARIATIONS de la CONVERGENCE BILIAIRE
PAR ORDRE DECROISSANT
Canal Droit Commun Présent :
57%
Glissement du Droit Antérieur :
21%
Trifurcation :
12%
Glissement du Droit Postérieur :
5%
Quadrifurcation et Autres :
5%
100%
= 90%
VARIATIONS de la CONVERGENCE BILIAIRE
PAR ORDRE ANATOMIQUE
Canal Droit Commun Présent :
57%
Trifurcation :
12%
Quadrifurcation et Autres :
5%
Glissement du Droit Antérieur :
21%
Glissement du Droit Postérieur :
5%
100%
SCHEMA DIDACTIQUE DES VOIES BILIAIRES
VI-VII
V-VIII
II-III-IV
SCHEMA DIDACTIQUE DES VOIES BILIAIRES
Canal Droit AR
V-VIII
II-III-IV
SCHEMA DIDACTIQUE DES VOIES BILIAIRES
Canal Droit AR
Canal Droit AV
II-III-IV
SCHEMA DIDACTIQUE DES VOIES BILIAIRES
Canal Droit AR
Canal Droit AV
Canal Gauche
SCHEMA DIDACTIQUE DES VOIES BILIAIRES
VI-VII
V-VIII
II-III-IV
CONV BIL SUP
CONV BIL INF
2 CONVERGENCES
FIXES
SCHEMA DIDACTIQUE DES VOIES BILIAIRES
VI-VII
V-VIII
II-III-IV
CONV BIL DROITE
UNE CONVERGENCE
MOBILE
CONV BIL SUP
CONV BIL INF
DEUX CONVERGENCES
FIXES
VARIATIONS du CANAL DROIT ANTERIEUR
VI-VII
V-VIII
5. TRONC HEPATO-CYSTIQUE
II-III-IV
LES TROIS LOBES HEPATIQUES
LG
II III
IV
LDA
V VIII
LDP
VI VII
VARIATIONS de la CONVERGENCE BILIAIRE
PAR ORDRE de DANGEROSITE
Glissement du Droit Antérieur :
21%
Glissement du Droit Postérieur :
5%
Canal Droit Commun Présent :
57%
Trifurcation :
12%
Quadrifurcation et Autres :
5%
100%
LE TRIANGLE de CALLOT