Transcript Embarazo y puerperio

Abordaje Farmacológico De
Pacientes Con Patología
Afectiva Durante el Embarazo
Y Puerperio
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EMBARAZO CON PATOLOGÍA
PSIQUIATRICA
Considerar ecuación riesgo-beneficio.
Severidad de la patología y riesgo para la
mujer
Riesgo para el desarrollo del embarazo
Antecedentes psiquiátricos en general
Antecedentes psiquiátricos en embarazo
previo y evolución
Riesgo fetal asociado al uso de cada
psicofármaco en particular
Numero de episodios depresivos anteriores
y cronicidad de la patología en cuestión.
Consideraciones en relación al uso
de Psicofármacos
 Todos los psicofármacos tienen la capacidad de
atravesar la placenta (difusión simple) alcanzando
concentraciones plasmáticas en el feto iguales o
mayores que en la madre
 Los fármacos pueden provocar diferentes efectos
en el feto y el recién nacido según cual haya sido
el momento de exposición a los mismos.
Efectos adversos según el momento
de la exposición al fármaco
 Efecto del todo o nada (2 primeras
semanas)
 Teratogenia
 Teratogenia conductual
 Complicaciones perinatales
Farmacocinética En El Embarazo
 Vaciamiento gástrico mas lento
 Mayor absorción de drogas por disminución de la
motilidad intestinal (Progesterona)
 Mayor volumen de distribución por aumento del
tejido adiposo, del agua corporal total y expansión
del volumen plasmático. Por tal disminuye la Cp
de las drogas.
 Aumenta la fracción de droga libre
 Aumento del metabolismo hepático por inducción
de enzimas hepáticas por progesterona.
 Aumenta la tasa de filtración glomerular por
aumento del flujo sanguíneo renal , disminuyendo
la vida media de las drogas por aumento de
excreción renal.
FARMACOCINETICA DEL FETO
Existe una mayor exposición del feto a las
drogas porque:
 La BHE del feto es más permeable que la
del adulto facilitando el pasaje de drogas al
SNC.
 El feto sintetiza menos proteínas y con
menor afinidad , aumentando la fracción de
droga libre
 La tasa de metabolismo hepático es menor
que la del adulto por inmadurez del sistema
enzimática (20 % al nacer)
DEPRESION EN EL EMBARAZO
 Prevalencia de depresión mayor en el
embarazo es semejante al de la mujer no
embarazada (prevalencia vitalicia10 al 25
%)
 Mayor prevalencia en adultos jóvenes y de
mediana edad (superposición con edad
fértil)
 Prevalencia de depresión mayor en la mujer
es el doble de la del hombre
Diagnostico diferencial
 Fatiga, falta de concentración, insomnio o
hipersomnia, alteraciones del apetito,
cambios de peso, disminución de la libido
son comunes a depresión y a embarazo
 Descartar comobilidades: anemia,
alteraciones tiroideas, diabetes gestacional
 Anhedonia marcada, rumiación de culpa y
falta de interés en el embarazo serian
signos más característicos de depresion
Factores De Riesgo Para El Desarrollo
De Depresión En El Embarazo
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Antecedentes previos de depresión mayor
Mujeres más jóvenes
Falta de contención o soporte social y conyugal
Mayor numero de hijos previos
Sentimiento de ambivalencia con respecto al
embarazo
 Embarazo no deseado
 Eventos estresantes recientes
 Suspensión temprana de un tratamiento
antidepresivo previo (Riesgo de recaída del 50 los
primeros 6 meses)
RIESGO DE NO TRATAR
 Nutrición deficiente por perdida de apetito y
desgano
 Ausencia de cuidados perinatales
 Mayor riesgo de abuso de drogas ilicitas,
alcohol y tabaco
 Mayor incidencia de partos prematuros y de
bajo peso
 Mayor riesgo de depresión puerperal
 Alteración del vinculo madre-hijo que trae
aparejada consecuencias en el desarrollo
psicofísico del mismo.
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO DE LA
DEPRESION EN EL EMBARAZO
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
 Primer trimestre: No producen teratogenia
 No se vieron alteraciones conductuales frente a
placebo en seguimiento a 3 años
 Efectos perinatales: irritabilidad, efectos
anticolinérgicos, convulsiones, taquicardia,
distress respiratorio, disminución de la
alimentación en el RN.
 Existe dilema en relación a la interrupción del
tratamiento 2 a 3 semanas previas al parto porque
si bien disminuye la incidencia del sindrome de
abstinencia no protege a la madre en el puerperio
inmediato.
 Se prefieren las aminas secundarias
(desimipramina,nortriptilina) sobre las terciarias
IRSS
 No presentan mayor riesgo de
teratogenia, aborto o prematurez
 No es observaron modificaciones
neuroconductuales a corto plazo
 No se conocen sus efectos a largo
plazo.
 Fluoxetina es la más estudiada
Tratamiento Farmacológico
 Se indica en depresión moderada o severa
 Dosis y duración de tratamiento igual a
depresión mayor fuera del embarazo, pero se
aumenta la dosis a medida que progresa la
gestación por los cambios farmacocineticos.
 Selección del fármaco según respuesta
previa y perfil de reacciones adversas
 Los más utilizados son desimipramina,
nortriptilina y los IRSS.
Trastorno Bipolar En El Embarazo
 Prevalencia vitalicia entre el 0.5 y 1.6 de la
población general
 No hay distinción por sexo.
 Comienzo entre la adolescencia y los 30
años (edad fértil)
 La discontinuación del antirecurrencial
aumenta el riesgo de recaída en embarazo
y puerperio
Riesgo De La Manía No Tratada
 Mayor consumo de alcohol, drogas ilícitas y
tabaco
 Mayor riesgo de ETS por conductas sexuales
promiscuas
 Mayor exposición a situaciones de violencia física
potencial
 Disminucion de los cuidados perinatales
 Menor aporte nutricional
 Mayor predisposicion a padecer situaciones
estresantes como perdida del empleo, casa o
soporte social
 Mayor riesgo de hospitalizaciones prolongadas
 Mayor probabilidad de parto prematuro
 Mayor riesgo de psicosis puerperal
Tratamiento farmacológico del
Trastorno Bipolar en el
embarazo
LITIO
 Primer Trimestre: Anomalías cardíacas
 Ej: Malformación de Ebstein: alteración de la
válvula tricúspide, dilatación del ventrículo
derecho, comunicación interventricular
Prevalencia 1:1000 (Población General:
1:20000)
 Segundo y tercer trimestre: Bocio fetal,
arritmias cardiacas, DBT insípida nefrogénica.
 Sindrome perinatal: “Floppy Baby”, por litio en
3er trimestre con alteraciones del tono
muscular, hipertonía o hipotonía, y cianosis.
Acido Valproico
 Primer trimestre: Espina bífida (1-5%)
Malformaciones congénitas menores
craneofaciales, digitales y urogenitales
 Segundo y tercer trimestre:
Trombocitopenia, alteraciones de la función
plaquetaria y disminución de los factores
vitamina K dependientes de la coagulación.
Hemorragias intraútero. El compromiso del
SNC ocasiona déficit neurológico (RM)
 Hipoglucemia en el RN
CARBAMAZEPINA
 Primer Trimestre: Espina Bífida (1%) (0,03
% en población general)
Malformaciones craneofaciales (paladar
hendido), microcefalia e hipoplasia ungueal.
 Segundo y tercer trimestre: RCIU, mayor
riesgo de hemorragia fetal con riesgo de
deficiencias funcionales.
Consideraciones generales en el
tratamiento
 Monoterapia
 La suspensión abrupta del antirecurrencial
predispone a recaídas (30 a 50 %)
 En el primer trimestre el antirrecurrencial
expone al feto a un riesgo adicional
 Informar y consensuar con paciente y
familiares
 Paciente con un solo episodio maniaco en
recuperación: suspensión lenta del fármaco
 TB severo con múltiples recurrencias:
antiepiléptico + ácido fólico.
Consideraciones generales en el
tratamiento (Continuación)
 Litio fraccionar la dosis en 3 o 4 tomas diarias
para disminuir los picos plasmáticos
 Aumento de dosis a lo largo de la gestación
 Disminuir la dosis (20-30 %) 2 a 3 semanas
previas al parto para reducir toxicidad en RN
 Semana16-18: Ecografía de alta resolución con
ecocardiografía fetal
 Control clínico y monitoreo de litemia estricto
durante todo el embarazo
Consideraciones generales en el
tratamiento (Continuación)
 Acido valproico y Carmamazepina:
 Suplementar con Acido Fólico, 4 mg/día hasta la
semana 14 desde la FUM
 Suplementar con vitamina K , 10-20 mg/día vo, en
el 9º mes.
 Fraccionar las dosis en 3-4 tomas diarias
 Ecografía en semana 16-18 para screening de
alteraciones del cierre del tubo neural
 Control clínico y monitoreo de niveles plasmaticos
del farmaco durante todo el embarazo
TRASTORNOS AFECTIVOS EN
EL PUERPERIO
Probabilidad de recurrencias en
el puerperio
 Depresión Mayor: 30%
 Depresión Puerperal previa: 50 %
 Trastorno Bipolar: 20-50 %
 Psicosis Puerperal Previa: 70%
Farmacocinética del Recién Nacido
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pH gástrico mayor
Enlentecimiento de la motilidad intestinal
Mayor permeabilidad tisular (> Absorción)
Aumenta la fracción de Droga libre
Sistema metabólico inmaduro
Filtrado glomerular más lento
Secrecion tubular renal más lenta
Conclusión:Mayor Cp de Droga y mayor vida
media. Al prescribir un psicofarmaco en periodo
de lactancia realizar control clinico frecuente y
minucioso del RN para controlar el normal
desarrollo. Frente a toxicidad atribuible a la droga
suspenderla de inmediato.
POSTPARTUM BLUES
 50-85 % de las mujeres en las primeras 2
semanas posteriores al parto
 Cuadro benigno y transitorio que en un 20
% de los casos evoluciona a episodio
depresivo mayor
 Síntomas: Irritabilidad, labilidad afectiva,
llanto, alteraciones del sueño y del apetito,
susceptibilidad aumentada a las criticas.
 Revierte espontáneamente alrededor de la
segunda semana
 No requiere tratamiento farmacológico.
DEPRESION PUERPERAL
 Símil episodio depresivo mayor de inicio en el
puerperio (primeras 4 semanas post parto) con
síntomas de ansiedad y pensamientos obsesivos
 Prevalencia del 10 al 22 %
 Teoría hormonal: Caída de estrógenos (brusca
inmediata al parto) y progesterona, con diferente
sensibilidad la acción neuromoduladora hormonal
por parte de estas puérperas, a nivel de SNC.
Uso de estradiol para tratamiento y prevención.
 Eje tiroideo: Mayor prevalencia de tiroiditis
autoinmune en puérperas.
Factores de riesgo de depresión
puerperal
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Antecedente familiar de depresión mayor
Antecedente de depresión puerperal
Síntomas depresivos durante el embarazo
Medio social y/o familiar conflictivo
Embarazo no deseado
Eventos negativos recientes
Características del RN
TRASTORNO BIPOLAR
 Recurrencia del 20 al 50 %
 Profilaxis con antirrecurrencial:
Recurrencia 10 %
 Episodio maniaco en puerperio puede
presentarse con síntomas psicóticos.
 Se prefiere AV o CBZ sobre el Litio
LITIO
 CC en leche materna: 40-50 % de la Cp.
 Monitoreo de litemia , ionograma, función
renal y tiroidea en madre y RN
 Control pediátrico de signos de toxicidad
 Extremar cuidados en hidratación (fiebre)
 Ibuprofeno aumenta la litemia
 Suspender la lactancia antes de medicar
con Litio a una puérpera.
Acido Valproico
 CC en leche materna = 10 % de la Cp.
 Generalmente bien tolerado
 Anemia y trombocitopenia reversible al
suspender el tratamiento
 Hepatotoxicidad fatal mayor incidencia
en menores de 2 años.
 Hepatograma y hemograma periódicos
en RN y madre
CARBAMAZEPINA
 CC en leche materna = 7-95% de la Cp.
 Hepatitis colestásica e insuficiencia
hepática reversibles con el retiro de la
medicación.
 Monitorear niveles plasmáticos en RN y
madre
 Hepatograma y hemograma periódicos
en RN y madre
Psicosis Puerperal
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Cuadro grave que requiere internación
Prevalencia 0.1 %
Comienzo abrupto en días posteriores al parto
Inquietud marcada, insomnio, irritabilidad,
conductas agresivas, desorganización, delirio,
alucinación, confusión
 Requiere tratamiento agresivo por secuelas en el
vínculo madre-hijo imborrables
 Puede tratarse de descompensación psicótica o
episodio de manía