Embarazo y puerperio
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Transcript Embarazo y puerperio
Abordaje Farmacológico De
Pacientes Con Patología
Afectiva Durante el Embarazo
Y Puerperio
EMBARAZO CON PATOLOGÍA
PSIQUIATRICA
Considerar ecuación riesgo-beneficio.
Severidad de la patología y riesgo para la
mujer
Riesgo para el desarrollo del embarazo
Antecedentes psiquiátricos en general
Antecedentes psiquiátricos en embarazo
previo y evolución
Riesgo fetal asociado al uso de cada
psicofármaco en particular
Numero de episodios depresivos anteriores
y cronicidad de la patología en cuestión.
Consideraciones en relación al uso
de Psicofármacos
Todos los psicofármacos tienen la capacidad de
atravesar la placenta (difusión simple) alcanzando
concentraciones plasmáticas en el feto iguales o
mayores que en la madre
Los fármacos pueden provocar diferentes efectos
en el feto y el recién nacido según cual haya sido
el momento de exposición a los mismos.
Efectos adversos según el momento
de la exposición al fármaco
Efecto del todo o nada (2 primeras
semanas)
Teratogenia
Teratogenia conductual
Complicaciones perinatales
Farmacocinética En El Embarazo
Vaciamiento gástrico mas lento
Mayor absorción de drogas por disminución de la
motilidad intestinal (Progesterona)
Mayor volumen de distribución por aumento del
tejido adiposo, del agua corporal total y expansión
del volumen plasmático. Por tal disminuye la Cp
de las drogas.
Aumenta la fracción de droga libre
Aumento del metabolismo hepático por inducción
de enzimas hepáticas por progesterona.
Aumenta la tasa de filtración glomerular por
aumento del flujo sanguíneo renal , disminuyendo
la vida media de las drogas por aumento de
excreción renal.
FARMACOCINETICA DEL FETO
Existe una mayor exposición del feto a las
drogas porque:
La BHE del feto es más permeable que la
del adulto facilitando el pasaje de drogas al
SNC.
El feto sintetiza menos proteínas y con
menor afinidad , aumentando la fracción de
droga libre
La tasa de metabolismo hepático es menor
que la del adulto por inmadurez del sistema
enzimática (20 % al nacer)
DEPRESION EN EL EMBARAZO
Prevalencia de depresión mayor en el
embarazo es semejante al de la mujer no
embarazada (prevalencia vitalicia10 al 25
%)
Mayor prevalencia en adultos jóvenes y de
mediana edad (superposición con edad
fértil)
Prevalencia de depresión mayor en la mujer
es el doble de la del hombre
Diagnostico diferencial
Fatiga, falta de concentración, insomnio o
hipersomnia, alteraciones del apetito,
cambios de peso, disminución de la libido
son comunes a depresión y a embarazo
Descartar comobilidades: anemia,
alteraciones tiroideas, diabetes gestacional
Anhedonia marcada, rumiación de culpa y
falta de interés en el embarazo serian
signos más característicos de depresion
Factores De Riesgo Para El Desarrollo
De Depresión En El Embarazo
Antecedentes previos de depresión mayor
Mujeres más jóvenes
Falta de contención o soporte social y conyugal
Mayor numero de hijos previos
Sentimiento de ambivalencia con respecto al
embarazo
Embarazo no deseado
Eventos estresantes recientes
Suspensión temprana de un tratamiento
antidepresivo previo (Riesgo de recaída del 50 los
primeros 6 meses)
RIESGO DE NO TRATAR
Nutrición deficiente por perdida de apetito y
desgano
Ausencia de cuidados perinatales
Mayor riesgo de abuso de drogas ilicitas,
alcohol y tabaco
Mayor incidencia de partos prematuros y de
bajo peso
Mayor riesgo de depresión puerperal
Alteración del vinculo madre-hijo que trae
aparejada consecuencias en el desarrollo
psicofísico del mismo.
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO DE LA
DEPRESION EN EL EMBARAZO
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
Primer trimestre: No producen teratogenia
No se vieron alteraciones conductuales frente a
placebo en seguimiento a 3 años
Efectos perinatales: irritabilidad, efectos
anticolinérgicos, convulsiones, taquicardia,
distress respiratorio, disminución de la
alimentación en el RN.
Existe dilema en relación a la interrupción del
tratamiento 2 a 3 semanas previas al parto porque
si bien disminuye la incidencia del sindrome de
abstinencia no protege a la madre en el puerperio
inmediato.
Se prefieren las aminas secundarias
(desimipramina,nortriptilina) sobre las terciarias
IRSS
No presentan mayor riesgo de
teratogenia, aborto o prematurez
No es observaron modificaciones
neuroconductuales a corto plazo
No se conocen sus efectos a largo
plazo.
Fluoxetina es la más estudiada
Tratamiento Farmacológico
Se indica en depresión moderada o severa
Dosis y duración de tratamiento igual a
depresión mayor fuera del embarazo, pero se
aumenta la dosis a medida que progresa la
gestación por los cambios farmacocineticos.
Selección del fármaco según respuesta
previa y perfil de reacciones adversas
Los más utilizados son desimipramina,
nortriptilina y los IRSS.
Trastorno Bipolar En El Embarazo
Prevalencia vitalicia entre el 0.5 y 1.6 de la
población general
No hay distinción por sexo.
Comienzo entre la adolescencia y los 30
años (edad fértil)
La discontinuación del antirecurrencial
aumenta el riesgo de recaída en embarazo
y puerperio
Riesgo De La Manía No Tratada
Mayor consumo de alcohol, drogas ilícitas y
tabaco
Mayor riesgo de ETS por conductas sexuales
promiscuas
Mayor exposición a situaciones de violencia física
potencial
Disminucion de los cuidados perinatales
Menor aporte nutricional
Mayor predisposicion a padecer situaciones
estresantes como perdida del empleo, casa o
soporte social
Mayor riesgo de hospitalizaciones prolongadas
Mayor probabilidad de parto prematuro
Mayor riesgo de psicosis puerperal
Tratamiento farmacológico del
Trastorno Bipolar en el
embarazo
LITIO
Primer Trimestre: Anomalías cardíacas
Ej: Malformación de Ebstein: alteración de la
válvula tricúspide, dilatación del ventrículo
derecho, comunicación interventricular
Prevalencia 1:1000 (Población General:
1:20000)
Segundo y tercer trimestre: Bocio fetal,
arritmias cardiacas, DBT insípida nefrogénica.
Sindrome perinatal: “Floppy Baby”, por litio en
3er trimestre con alteraciones del tono
muscular, hipertonía o hipotonía, y cianosis.
Acido Valproico
Primer trimestre: Espina bífida (1-5%)
Malformaciones congénitas menores
craneofaciales, digitales y urogenitales
Segundo y tercer trimestre:
Trombocitopenia, alteraciones de la función
plaquetaria y disminución de los factores
vitamina K dependientes de la coagulación.
Hemorragias intraútero. El compromiso del
SNC ocasiona déficit neurológico (RM)
Hipoglucemia en el RN
CARBAMAZEPINA
Primer Trimestre: Espina Bífida (1%) (0,03
% en población general)
Malformaciones craneofaciales (paladar
hendido), microcefalia e hipoplasia ungueal.
Segundo y tercer trimestre: RCIU, mayor
riesgo de hemorragia fetal con riesgo de
deficiencias funcionales.
Consideraciones generales en el
tratamiento
Monoterapia
La suspensión abrupta del antirecurrencial
predispone a recaídas (30 a 50 %)
En el primer trimestre el antirrecurrencial
expone al feto a un riesgo adicional
Informar y consensuar con paciente y
familiares
Paciente con un solo episodio maniaco en
recuperación: suspensión lenta del fármaco
TB severo con múltiples recurrencias:
antiepiléptico + ácido fólico.
Consideraciones generales en el
tratamiento (Continuación)
Litio fraccionar la dosis en 3 o 4 tomas diarias
para disminuir los picos plasmáticos
Aumento de dosis a lo largo de la gestación
Disminuir la dosis (20-30 %) 2 a 3 semanas
previas al parto para reducir toxicidad en RN
Semana16-18: Ecografía de alta resolución con
ecocardiografía fetal
Control clínico y monitoreo de litemia estricto
durante todo el embarazo
Consideraciones generales en el
tratamiento (Continuación)
Acido valproico y Carmamazepina:
Suplementar con Acido Fólico, 4 mg/día hasta la
semana 14 desde la FUM
Suplementar con vitamina K , 10-20 mg/día vo, en
el 9º mes.
Fraccionar las dosis en 3-4 tomas diarias
Ecografía en semana 16-18 para screening de
alteraciones del cierre del tubo neural
Control clínico y monitoreo de niveles plasmaticos
del farmaco durante todo el embarazo
TRASTORNOS AFECTIVOS EN
EL PUERPERIO
Probabilidad de recurrencias en
el puerperio
Depresión Mayor: 30%
Depresión Puerperal previa: 50 %
Trastorno Bipolar: 20-50 %
Psicosis Puerperal Previa: 70%
Farmacocinética del Recién Nacido
pH gástrico mayor
Enlentecimiento de la motilidad intestinal
Mayor permeabilidad tisular (> Absorción)
Aumenta la fracción de Droga libre
Sistema metabólico inmaduro
Filtrado glomerular más lento
Secrecion tubular renal más lenta
Conclusión:Mayor Cp de Droga y mayor vida
media. Al prescribir un psicofarmaco en periodo
de lactancia realizar control clinico frecuente y
minucioso del RN para controlar el normal
desarrollo. Frente a toxicidad atribuible a la droga
suspenderla de inmediato.
POSTPARTUM BLUES
50-85 % de las mujeres en las primeras 2
semanas posteriores al parto
Cuadro benigno y transitorio que en un 20
% de los casos evoluciona a episodio
depresivo mayor
Síntomas: Irritabilidad, labilidad afectiva,
llanto, alteraciones del sueño y del apetito,
susceptibilidad aumentada a las criticas.
Revierte espontáneamente alrededor de la
segunda semana
No requiere tratamiento farmacológico.
DEPRESION PUERPERAL
Símil episodio depresivo mayor de inicio en el
puerperio (primeras 4 semanas post parto) con
síntomas de ansiedad y pensamientos obsesivos
Prevalencia del 10 al 22 %
Teoría hormonal: Caída de estrógenos (brusca
inmediata al parto) y progesterona, con diferente
sensibilidad la acción neuromoduladora hormonal
por parte de estas puérperas, a nivel de SNC.
Uso de estradiol para tratamiento y prevención.
Eje tiroideo: Mayor prevalencia de tiroiditis
autoinmune en puérperas.
Factores de riesgo de depresión
puerperal
Antecedente familiar de depresión mayor
Antecedente de depresión puerperal
Síntomas depresivos durante el embarazo
Medio social y/o familiar conflictivo
Embarazo no deseado
Eventos negativos recientes
Características del RN
TRASTORNO BIPOLAR
Recurrencia del 20 al 50 %
Profilaxis con antirrecurrencial:
Recurrencia 10 %
Episodio maniaco en puerperio puede
presentarse con síntomas psicóticos.
Se prefiere AV o CBZ sobre el Litio
LITIO
CC en leche materna: 40-50 % de la Cp.
Monitoreo de litemia , ionograma, función
renal y tiroidea en madre y RN
Control pediátrico de signos de toxicidad
Extremar cuidados en hidratación (fiebre)
Ibuprofeno aumenta la litemia
Suspender la lactancia antes de medicar
con Litio a una puérpera.
Acido Valproico
CC en leche materna = 10 % de la Cp.
Generalmente bien tolerado
Anemia y trombocitopenia reversible al
suspender el tratamiento
Hepatotoxicidad fatal mayor incidencia
en menores de 2 años.
Hepatograma y hemograma periódicos
en RN y madre
CARBAMAZEPINA
CC en leche materna = 7-95% de la Cp.
Hepatitis colestásica e insuficiencia
hepática reversibles con el retiro de la
medicación.
Monitorear niveles plasmáticos en RN y
madre
Hepatograma y hemograma periódicos
en RN y madre
Psicosis Puerperal
Cuadro grave que requiere internación
Prevalencia 0.1 %
Comienzo abrupto en días posteriores al parto
Inquietud marcada, insomnio, irritabilidad,
conductas agresivas, desorganización, delirio,
alucinación, confusión
Requiere tratamiento agresivo por secuelas en el
vínculo madre-hijo imborrables
Puede tratarse de descompensación psicótica o
episodio de manía